Идет загрузка документа (117 kByte)
Главный правовой
портал Украины
Главный правовой
портал Украины
Остаться Попробовать

Заявление [перерасчет страховых выплат]

ЛІГА:ЗАКОН
Шаблон от 02.04.2009

до ______________________________________
                          (найменування робочого органу
                               виконавчої дирекції Фонду)
________________________________________
гр. _____________________________________
                     (прізвище, ім'я та по батькові заявника)
________________________________________
Домашня ________________________________
адреса: __________________________________
________________________________________
                  (повна адреса, за якою мешкає заявник)
Дата народження ________________________
                            (число, місяць, рік народження заявника)
Паспорт серія _____ N __________, виданий
_______________________________________
  (найменування органу, що видав паспорт, дата видачі)

Номер свідоцтва про загальнообов'язкове державне соціальне страхування (до отримання свідоцтва - ідентифікаційний номер з Державного реєстру фізичних осіб - платників податків та інших обов'язкових платежів) ______
_________________________________________ 


ЗАЯВА

  Прошу відповідно до  статті  29 Закону у зв'язку зі зміною складу сім'ї провести перерахунок, призначених мені страхових виплат у зв'язку зі смертю годувальника
______________________________________________________________________________________
                                                  (прізвище, ім'я та по батькові померлого внаслідок нещасного випадку)
номер свідоцтва про загальнообов'язкове державне соціальне страхування (до отримання свідоцтва - ідентифікаційний номер з Державного реєстру фізичних осіб - платників податків та інших обов'язкових платежів) потерпілого _______________
внаслідок нещасного випадку на виробництві (професійного захворювання), що стався (отримане) за час роботи на _________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
                                                            (повна назва підприємства, на якому стався нещасний випадок)
реєстраційний номер підприємства - страхувальника ________________________________________

       Я перебуваю _____________________________________________________________ померлого
                                                                    (ступінь споріднення або інші відносини з померлим)

       До дня смерті перебував(ла) на його утриманні та маю право на одержання страхової виплати
______________________________________________________________________________________
                                                (підстава для призначення страхової виплати згідно із статтею 33 Закону)

       Виплати прошу надсилати:
       - на особовий рахунок в банку N _________________________ МФО _______________________
______________________________________________________________________________________
                                                                                    (повна назва та реквізити банку)
- поштовим переказом за адресою
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
                                                                        (повна адреса, за якою мешкає утриманець)

     Відповідно до статті 35 Закону України "Про загальнообов'язкове державне соціальне страхування від нещасного випадку на виробництві та професійного захворювання, які спричинили втрату працездатності" (далі - Закон) та підпункту 6.1.1 пункту 6.1 Порядку призначення, перерахування та проведення страхових виплат, затвердженого постановою правління Фонду від 27.04.2007 р. N 24 та зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 22.06.2007 р. за N 715/13982, до заяви додаються такі документи: 

N п/п 

Найменування документа 

Дата прийому документа 

Підпис відповідальної особи 

1. 

  

  

  

2. 

  

  

  

3. 

  

  

  

4. 

  

  

  

5. 

  

  

  

6. 

  

  

  

     Мені відомо, що:

    - відповідно до частини 3 статті 36 Закону Фонд соціального страхування від нещасних випадків може затримати страхові виплати до з'ясування підстав для виплат, якщо документи про нещасний випадок оформлені з порушенням установлених вимог;

   - згідно зі статтею 37 Закону Фонд соціального страхування від нещасних випадків може відмовити у страхових виплатах і наданні соціальних послуг застрахованому, якщо мали місце:

    1) навмисні дії потерпілого, спрямовані на створення умов для настання страхового випадку;

   2) подання роботодавцем або потерпілим Фонду соціального страхування від нещасних випадків свідомо неправдивих відомостей про страховий випадок;

   3) вчинення застрахованим умисного злочину, що призвів до настання страхового випадку.

  Фонд соціального страхування від нещасних випадків може відмовити у виплатах і наданні соціальних послуг застрахованому, якщо нещасний випадок згідно із законодавством не визнаний пов'язаним з виробництвом.

    - відповідно до підпункту "г" статті 44 Закону застрахований зобов'язаний своєчасно повідомляти робочий орган виконавчої дирекції Фонду соціального страхування від нещасних випадків про обставини, що призводять до зміни розміру матеріального забезпечення, складу соціальних послуг та порядку їх надання (зміни стану непрацездатності, складу сім'ї, звільнення з роботи, працевлаштування, виїзд за межі держави тощо).

    Документи, яких не вистачає, будуть надані до "___" ____________ 200_ р. 

"___" ____________ 200_ р. 

________________
(підпис заявника) 

______________
(прізвище заявника) 

Відомості за паспортом заявника перевірено, заява з додатком документів на ____ аркушах прийнята
"___" ____________ 200_ р. та зареєстрована під N _________. 

М. П. 

_____________________________________________________
(прізвище, підпис, посада працівника, який прийняв документи) 

Опрос