Идет загрузка документа (117 kByte)
Главный правовой
портал Украины
Главный правовой
портал Украины
Остаться Попробовать

Заявление [страховые выплаты в связи со смертью кормильца]

ЛІГА:ЗАКОН
Шаблон от 02.04.2009

до _________________________________
                      (найменування робочого органу
                            виконавчої дирекції Фонду)
____________________________________
гр. _________________________________
                (прізвище, ім'я та по батькові заявника)
____________________________________
Домашня адреса: _____________________
____________________________________
            (повна адреса, за якою мешкає заявник)
Дата народження _____________________
                    (число, місяць, рік народження заявника)
Паспорт серія ______ N ________, виданий
_____________________________________
           (найменування органу, що видав паспорт,
                                         дата видачі)

Номер свідоцтва про загальнообов'язкове державне соціальне страхування (до отримання свідоцтва - ідентифікаційний номер з Державного реєстру фізичних осіб - платників податків та інших обов'язкових платежів) _____________________________________ 


ЗАЯВА

       Прошу призначити мені страхові виплати у зв'язку зі смертю годувальника
_____________________________________________________________________________________
                                        (прізвище, ім'я та по батькові померлого внаслідок нещасного випадку)

   Номер свідоцтва про загальнообов'язкове державне соціальне страхування (до отримання свідоцтва - ідентифікаційний номер з Державного реєстру фізичних осіб - платників податків та інших обов'язкових платежів) потерпілого _____________________________
внаслідок нещасного випадку на виробництві (професійного захворювання), що стався (отримане) за час роботи на _________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
                                              (повна назва підприємства, на якому стався нещасний випадок)
реєстраційний номер підприємства - страхувальника _______________________________________

      Я перебуваю ______________________________________________________________ померлого
                                                                     (ступінь споріднення або інші відносини з померлим)

      До дня смерті перебував(ла) на його утриманні та маю право на одержання страхової виплати
____________________________________________________________________________________
                                             (підстава для призначення страхової виплати згідно із статтею 33 Закону1)

      Виплати прошу надсилати:
- на особовий рахунок в банку N ________________________ МФО __________________________
____________________________________________________________________________________
                                                                        (повна назва та реквізити банку)
- поштовим переказом за адресою ______________________________________________________1
                                                                                                                (повна адреса, за якою мешкає заявник)

____________
1 Закон України "Про загальнообов'язкове державне соціальне страхування від нещасного випадку на виробництві та професійного захворювання, які спричинили втрату працездатності"

     Відповідно до статті 35 Закону України "Про загальнообов'язкове державне соціальне страхування від нещасного випадку на виробництві та професійного захворювання, які спричинили втрату працездатності" (далі - Закон) та підпункту 6.1.1 пункту 6.1 Порядку призначення, перерахування та проведення страхових виплат, затвердженого постановою правління Фонду від 27.04.2007 р. N 24 та зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 22.06.2007 р. за N 715/13982, до заяви додаються такі документи: 

N п/п 

Найменування документа 

Дата прийому документа 

Підпис
відповідальної особи 

1. 

копії паспортів осіб, які мають на це право (завірених працівником робочого органу виконавчої дирекції Фонду на підставі оригіналів); 

  

  

2. 

акт про нещасний випадок, пов'язаний з виробництвом, за формою Н-1 (якщо стався нещасний випадок); 

  

  

3. 

акт (спеціального) розслідування нещасного випадку (аварії), що стався (сталася), за формою Н-5 (якщо такий складався); 

  

  

4. 

акт розслідування хронічного професійного захворювання за формою П-4 (якщо таке встановлено); 

  

  

5. 

рішення суду про встановлення факту нещасного випадку на виробництві або професійного захворювання (якщо було засідання суду з цього питання); 

  

  

6. 

копія свідоцтва органу реєстрації актів громадянського стану про смерть потерпілого (завіреної працівником робочого органу виконавчої дирекції Фонду на підставі оригіналу або в іншому установленому законодавством порядку); 

  

  

7. 

копія свідоцтва органу реєстрації актів громадянського стану про шлюб (завіреної працівником робочого органу виконавчої дирекції Фонду на підставі оригіналу або в іншому установленому законодавством порядку); 

  

  

8. 

висновок МСЕК про причинний зв'язок смерті потерпілого з наслідками раніше отриманого трудового каліцтва чи професійного захворювання; 

  

  

9. 

довідка про середню заробітну плату (доход);  

  

  

10. 

копії свідоцтва про народження дитини (завіреної працівником робочого органу виконавчої дирекції Фонду на підставі оригіналу або в іншому установленому законодавством порядку); 

  

  

11. 

довідка навчального закладу (щорічно) про те, що член сім'ї потерпілого віком від 18 до 23 років, який має право на відшкодування шкоди, навчається за денною формою навчання; 

  

  

12. 

довідка навчального закладу інтернатного типу про те, що член сім'ї потерпілого, який має право на відшкодування шкоди, перебуває на утриманні цього закладу; 

  

  

13. 

довідка МСЕК про встановлення інвалідності осіб - членів сім'ї, які перебували на утриманні померлого; 

  

  

14. 

довідка про розмір пенсії потерпілого, у тому числі про розмір одержуваних надбавок (якщо він не працював на день смерті); 

  

  

15. 

копії трудових книжок осіб, які мають право на страхові виплати (завірених працівником робочого органу виконавчої дирекції Фонду на підставі оригіналів або в іншому установленому законодавством порядку). 

  

  

       Мені відомо, що:

       - відповідно до частини 3 статті 36 Закону Фонд соціального страхування від нещасних випадків може затримати страхові виплати до з'ясування підстав для виплат, якщо документи про нещасний випадок оформлені з порушенням установлених вимог;

    - згідно зі  статтею  37 Закону Фонд соціального страхування від нещасних випадків може відмовити у страхових виплатах і наданні соціальних послуг застрахованому, якщо мали місце:

       1) навмисні дії потерпілого, спрямовані на створення умов для настання страхового випадку;

       2) подання роботодавцем або потерпілим Фонду соціального страхування від нещасних випадків свідомо неправдивих відомостей про страховий випадок;

       3) вчинення застрахованим умисного злочину, що призвів до настання страхового випадку.

    Фонд соціального страхування від нещасних випадків може відмовити у виплатах і наданні соціальних послуг застрахованому, якщо нещасний випадок згідно із законодавством не визнаний пов'язаним з виробництвом.

      - відповідно до підпункту "г" статті 44 Закону застрахований зобов'язаний своєчасно повідомляти робочий орган виконавчої дирекції Фонду соціального страхування від нещасних випадків про обставини, що призводять до зміни розміру матеріального забезпечення, складу соціальних послуг та порядку їх надання (зміни стану непрацездатності, складу сім'ї, звільнення з роботи, працевлаштування, виїзд за межі держави тощо).

       Документи, яких не вистачає, будуть надані до "___" ____________ 200_ р. 

"___" ____________ 200_ р. 

________________
(підпис заявника) 

______________
(прізвище заявника) 

Відомості за паспортом заявника перевірено, заява з додатком документів на ____ аркушах прийнята
"___" ____________ 200_ р. та зареєстрована під N _________. 

М. П. 

_____________________________________________________
(прізвище, підпис, посада працівника, який прийняв документи) 

Опрос