Идет загрузка документа (117 kByte)
Главный правовой
портал Украины
Главный правовой
портал Украины
Остаться Попробовать

Заявление[относительно страховых выплат]

ЛІГА:ЗАКОН
Шаблон от 02.04.2009

до _______________________________________
                                (найменування робочого органу
                                      виконавчої дирекції Фонду)
__________________________________________
гр. _______________________________________
                            (прізвище, ім'я та по батькові заявника)
__________________________________________
Домашня адреса: ___________________________
                                      (повна адреса, за якою мешкає заявник)
_________________________________________
Дата народження __________________________
                                    (число, місяць, рік народження заявника)
Паспорт серія ________ N __________, виданий
_________________________________________
        (найменування органу, що видав паспорт, дата видачі)

Номер свідоцтва про загальнообов'язкове державне соціальне страхування (до отримання свідоцтва - ідентифікаційний номер з Державного реєстру фізичних осіб - платників податків та інших обов'язкових платежів) __________________________________________ 


ЗАЯВА

        Прошу призначити мені страхові виплати у зв'язку з нещасним випадком на виробництві
(професійним     захворюванням),     що     стався     (отримане)     за     час     роботи     на
_____________________________________________________________________________________
                                           (повна назва підприємства, на якому стався нещасний випадок)
реєстраційний номер страхувальника _____________________________________________________

        На момент нещасного випадку працював (працювала) на підприємстві ____________________
_____________________________________________________________________________________
                                                                                  (повна назва підприємства)
реєстраційний номер страхувальника _____________________________________________________

        На цей час працюю (не працюю) на __________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
                                                  (повна назва підприємства, організації де працює заявник)
реєстраційний номер страхувальника _____________________________________________________

        Виплати прошу надсилати:
- на особовий рахунок в банку N ________________________ МФО ___________________________
_____________________________________________________________________________________
                                                                              (повна назва та реквізити банку)
- поштовим переказом за адресою ________________________________________________________
                                                                                                            (повна адреса, за якою мешкає потерпілий)
______________________________________________________________________________________ 

     Відповідно до статті 35 Закону України "Про загальнообов'язкове державне соціальне страхування від нещасного випадку на виробництві та професійного захворювання, які спричинили втрату працездатності" (далі - Закон) та підпункту 3.1 пункту 3 Порядку призначення, перерахування та проведення страхових виплат, затвердженого постановою правління Фонду від 27.04.2007 р. N 24 та зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 22.06.2007 р. за N 715/13982, до заяви додаються такі документи: 

N п/п 

Найменування документа 

Дата прийому документа 

Підпис відповід. особи 

1. 

Акт про нещасний випадок, пов'язаний з виробництвом, за формою Н-1 (якщо стався нещасний випадок) 

  

  

2. 

Акт (спеціального) розслідування нещасного випадку (аварії), що стався (сталася) за формою Н-5 (якщо такий складався)  

  

  

3. 

Акт розслідування хронічного професійного захворювання за формою П-4 (якщо таке встановлено) 

  

  

4. 

Рішення суду про встановлення факту нещасного випадку на виробництві або професійного захворювання (якщо було засідання суду з цього питання) 

  

  

5. 

Висновок МСЕК про ступінь втрати професійної працездатності 

  

  

6. 

Довідка про середню заробітну плату (доход)  

  

  

7. 

Копія трудової книжки або витяг з неї, засвідчені страхувальником або підписом працівника робочого органу виконавчої дирекції Фонду при пред'явлені оригіналу  

  

  

8. 

Довідка про розмір пенсії по інвалідності (якщо вона призначена) унаслідок нещасного випадку на виробництві або професійного захворювання (у тому числі про розмір одержуваних надбавок) 

  

  

9. 

Довідка будинку-інтернату для громадян похилого віку та інвалідів або пансіонату для ветеранів війни та праці про розмір вартості утримання потерпілого в ньому 

  

  

10. 

Протокол засідання комісії з питань охорони праці підприємства, а у разі, якщо вона не створена на підприємстві, комісії з питань вирішення спорів при робочих органах виконавчої дирекції Фонду про відсоток зменшення розміру одноразової допомоги потерпілому на виробництві (у разі встановлення комісією з розслідування нещасного випадку, що ушкодження здоров'я настало не лише з причин, що залежать від роботодавця, а і внаслідок порушення застрахованою особою нормативних актів про охорону праці) 

  

  

11. 

  

  

  

12. 

  

  

  

        Мені відомо, що:

        - відповідно до частини 3 статті 36 Закону Фонд соціального страхування від нещасних випадків може затримати страхові виплати до з'ясування підстав для виплат, якщо документи про нещасний випадок оформлені з порушенням установлених вимог;

    - згідно зі статтею 37 Закону Фонд соціального страхування від нещасних випадків може відмовити у страхових виплатах і наданні соціальних послуг застрахованому, якщо мали місце:

       1) навмисні дії потерпілого, спрямовані на створення умов для настання страхового випадку;

       2) подання роботодавцем або потерпілим Фонду соціального страхування від нещасних випадків свідомо неправдивих відомостей про страховий випадок;

       3) вчинення застрахованим умисного злочину, що призвів до настання страхового випадку.

    Фонд соціального страхування від нещасних випадків може відмовити у виплатах і наданні соціальних послуг застрахованому, якщо нещасний випадок згідно із законодавством не визнаний пов'язаним з виробництвом.

      - відповідно до підпункту "г" статті 44 Закону застрахований зобов'язаний своєчасно повідомляти робочий орган виконавчої дирекції Фонду соціального страхування від нещасних випадків про обставини, що призводять до зміни розміру матеріального забезпечення, складу соціальних послуг та порядку їх надання (зміни стану непрацездатності, складу сім'ї, звільнення з роботи, працевлаштування, виїзд за межі держави тощо).

        Документи, яких не вистачає, будуть надані до "___" ____________ 200_ р. 

"___" ____________ 200_ р. 

________________
(підпис заявника) 

______________
(прізвище заявника) 

Відомості за паспортом заявника перевірено, заява з додатком документів на ____ аркушах прийнята
"___" ____________ 200_ р. та зареєстрована під N _________. 

М. П. 

_____________________________________________________
(прізвище, підпис, посада працівника, який прийняв документи) 

Опрос