Идет загрузка документа (165 kByte)
Главный правовой
портал Украины
Главный правовой
портал Украины
Остаться Попробовать

Заявление доноров относительно криоконсервации спермы, ооцитов, эмбрионов и биологического материала, полученного из яичка или его придатка

ЛІГА:ЗАКОН
Шаблон от 02.04.2009
Утратил силу

Заява
донорів щодо кріоконсервації сперми, ооцитів, ембріонів та біологічного матеріалу, отриманого з яєчка або його придатка

Я/ми ________________________________________________________________________________
Проживаю/проживаємо: _____________________________________________________________________________________
Паспорт _____________________________________________________________________________,
      Свідомо і добровільно погоджуюся/погоджуємося провести кріоконсервацію і зберігання:
сперми, ооцитів, ембріонів та біологічного матеріалу, отриманого з яєчка або його придатка
             (необхідне підкреслити)
на термін до "__" ________ 200__ року, ___________________________________________________

      Я/ми інформований/на/ні, що сперма/ооцити/ембріони після кріоконсервації/розморожування за умови дотримання зберігання може виявитися не придатною для використання в лікуванні допоміжними репродуктивними технологіям, а також, що настання вагітності не може бути гарантовано. 
   Я/ми інформовані, що для продовження терміну зберігання сперми, ооцитів, ембріонів та біологічного матеріалу, отриманого з яєчка або його придатка, необхідно поновити оформлення терміну зберігання. 
    У разі зміни обставин я/ми письмово повідомимо про зміни умов або термінів зберігання і використання заморожених матеріалів. 
    По закінченні визначеного терміну зберігання кріоматеріалів зберігання їх буде припинено незалежно від причин. 

Адреса та телефон, за якими заклад охорони здоров'я може повідомити важливу для мене інформацію:
_____________________________________________________________________________________
Підписи:                                                     Лікар ________________________
Жінка _________________                       Ембріолог ______________________
Чоловік _______________
Дата "____" ____________ 200___ року
Прошу продовжити зберігання кріоматеріалу на термін до "_____" ________200__ року
Дата "____" ____________ 200___ року

Підписи:                                                    Лікар _____________________
Жінка _________________                      Ембріолог ______________________
Чоловік _______________ 

 

Директор Департаменту
материнства, дитинства
та санаторного забезпечення
 

 
 
Р. О. Моісеєнко
 

Опрос