Идет загрузка документа (165 kByte)
Главный правовой
портал Украины
Главный правовой
портал Украины
Остаться Попробовать

Заявление пациентов относительно криоконсервации спермы/ооцитов

ЛІГА:ЗАКОН
Шаблон от 02.04.2009
Утратил силу

Заява
пацієнтів щодо кріоконсервації сперми/ооцитів

Я/ми: ________________________________________________________________________________
/жінка/ _______________________________________________________________________________
/чоловік/ _____________________________________________________________________________
      Прошу/просимо здійснити кріоконсервацію сперми
_____________________________________________________________________________________
                                                                                                                                                  (П. І. Б. пацієнта)
ооцитів ______________________________________________________________________________
                                                                                                                                                  (П. І. Б. пацієнтки)
для використання при проведенні лікування допоміжними репродуктивними технологіями дружині
_____________________________________________________________________________________
                                                                                                                                                 (П. І. Б. дружини)
у необхідний для нас термін часу.
    Ми інформовані, що сперма/ооцити/ембріони після кріоконсервації/розморожування за умови дотримання умов зберігання можуть виявитися не придатними для використання в лікуванні допоміжними репродуктивними технологіями. 

Адреса та телефон, за якими спеціалісти закладу охорони здоров'я можуть повідомити важливу для нас інформацію
_____________________________________________________________________________________

Підписи:                                                            Лікар _____________________
Жінка _________________
Чоловік _____________

Дата "__ "____________ 200___ року

________________________________________ від (дата) _________________
Сперма зберігається до _____________________ Код _______________

Підпис ембріолога _______________ 

 

Директор Департаменту
материнства, дитинства
та санаторного забезпечення
 

 
 
Р. О. Моісеєнко
 

Опрос