Идет загрузка документа (165 kByte)
Главный правовой
портал Украины
Главный правовой
портал Украины
Остаться Попробовать

Регистрационная карточка донора спермы

ЛІГА:ЗАКОН
Шаблон от 02.04.2009
Утратил силу

Реєстраційна картка донора сперми

Код донора сперми ______________
П. І. Б. ____________________________________________________________________________________________________________________

Дата народження "___" __________ _____ р. Національність ____________________________________________________________________
Адреса
____________________________________________________________________________________________________________________

Паспорт: серія _______ N ________________, виданий ___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________
Освіта: ___________________________________________________________________________________________________________________
Місце роботи ___________________________ тел. ______________________________________________________________________________
Професія
_________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________
Зріст __________ Вага _____________ Група крові _______ Rh-фактор ___________________________________________________________
Обличчя (кругле, овальне, вузьке) ____________________________________________________________________________________________
Ніс (прямий, з горбинкою, кирпатий, широкий) _________________________________________________________________________________
Волосся (пряме, кучеряве, відсутнє) ___________________________________________________________________________________________
Колір волосся _____________________________________________________________________________________________________________
Розріз очей (європейський, азіатський) ________________________________________________________________________________________
Колір очей (блакитні, зелені, сірі, карі, чорні) ___________________________________________________________________________________
Зір (нормальний, далекозорість, короткозорість) _________________________________________________________________________________
Лоб (звичайний, високий, низький) ___________________________________________________________________________________________
Провідна рука: права, ліва __________________________________________________________________________________________________
Риси характеру ___________________________________________________________________________________________________________
Сімейний стан: неодружений / одружений / розлучений / вдівець
Наявність дітей (немає / є) ________вік (років), стать ___________________________________________________________________________
Чи служив у війську: ні / так ________________________________________________________________________________________________
Наявність в анамнезі донорства крові чи плазми: ні, так _______________________________________________________________________
Наявність в анамнезі радіаційного чи рентгенівського опромінення: ні / так ______________________________________________________
Наявність хвороб в анамнезі (дизентерія, гепатит, мононуклеоз, запалення легенів, інше) _____________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________
Шкідливі звички: - вживання спиртних напоїв: епізодично / не вживаю ___________________________________________________________
                                 - паління: ні, так (кількість сигарет на день) _____________________________________________________________________
                                 - вживання наркотичних речовин: ні / так ______________________________________________________________________
Контакти з хімікатами, ліками, газами (за останні 5 років): ні, так _______________________________________________________________
Спадкові захворювання в родині: немає, є ____________________________________________________________________________________
Випадки народження близнят у родині: ні, так _________________________________________________________________________________
Чи мали Ви або члени Вашої родини проблеми з уродженими вадами
таких систем організму:
нервова, кровотворна, дихальна, статева,
серцево-судинна, гормональна, шлунково-кишковий тракт (ні, так)
__________________________________________________________________________________________________________________________
Генетичні захворювання в родині: ні, так ____________________________________________________________________________________

Підпис донора _________________                    Підпис лікаря _________________________

Дата "___" ____________ 200 ___ року 

 

Директор Департаменту
материнства, дитинства
та санаторного забезпечення
 

 
 
Р. О. Моісеєнко
 

Опрос