Идет загрузка документа (165 kByte)
Главный правовой
портал Украины
Главный правовой
портал Украины
Остаться Попробовать

Личная карточка донора ооцитов

ЛІГА:ЗАКОН
Шаблон от 02.04.2009
Утратил силу

Особиста картка донора ооцитів

П. І. Б. ____________________________________________________________________________________________________________________
Дата народження ___________________________________________________________________________________________________________
Адреса ____________________________________________________________________________________________________________________
Паспорт:
серія ________________, N ________________________, виданий __________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________
Освіта ________________________________________ Професія ____________________________________________________________________
Місце роботи _______________________________________________________________________________________________________________

Клініко-інструментальне обстеження: 

Гормональне обстеження 

Дата 

Гормон 

Результат 

 

ФСГ (2 - 5 день) 

 

 

ЛГ (2 - 5 день) 

 

 

Пролактин 

 

 

Тестостерон 

 

 

 

 

Діагностичне обстеження органів малого таза 

УЗО 

Дата 

Матка: 

Правий яєчник:
об'єм -
AFC - 

Лівий яєчник:
об'єм -
AFC - 

Кольпоскопія 

Дата 

 

Результати інших обстежень 

Тест 

Дата 

Результат 

Група крові та резус-фактор 

 

 

Каріотип 

 

 

Носійство муковісцидозу 

 

 

Ламка
Х-хромосома 

 

 

Інші ДНК-тести 

 

 

Висновки лікаря щодо можливої участі в програмі донації ооцитів ___________________________________________________________________ 

Обстеження перед циклом контрольованої стимуляції яєчників 

Дослідження 

Дата 

Дата 

Дата 

Дата 

Дата 

Дата 

Цитологія мазка 

 

 

 

 

 

 

Мікроскопія мазка 

 

 

 

 

 

 

Хламідіоз 

 

 

 

 

 

 

ВІЛ 

 

 

 

 

 

 

Сифіліс 

 

 

 

 

 

 

Гепатит B HBs-Ag 

 

 

 

 

 

 

Гепатит C (загальні антитіла) 

 

 

 

 

 

 

Загальний аналіз крові 

 

 

 

 

 

 

Коагулограма 

 

 

 

 

 

 

Цикли контрольованої стимуляції яєчників 

Цикли ДРТ 

Дата пункції 

 

 

 

 

 

 

Призначені препарати (дози) 

 

 

 

 

 

 

Дні стимуляції 

 

 

 

 

 

 

Отримано яйцеклітин 

 

 

 

 

 

 

Вагітність 

 

 

 

 

 

 

Підпис лікаря ______________________________________________________________________________________________________________ 

 

Директор Департаменту
материнства, дитинства
та санаторного забезпечення
 

 
 
Р. О. Моісеєнко
 

Опрос