Идет загрузка документа (165 kByte)
Главный правовой
портал Украины
Главный правовой
портал Украины
Остаться Попробовать

Анкета донора ооцитов

ЛІГА:ЗАКОН
Шаблон от 02.04.2009
Утратил силу

Анкета донора ооцитів

П. І. Б. ____________________________________________________________________________________________________________________
Дата народження ___________________________________________________________________________________________________________
Адреса ____________________________________________________________________________________________________________________
Паспорт:
серія ________________, N ________________________, виданий __________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________
Освіта ________________________________________ Професія ____________________________________________________________________
Місце роботи ______________________________________________________________________________________________________________

Фенотипічні ознаки:

Зріст ___________________ Вага ______________________ ВМІ _______________________ Група крові _____________ Резус ______________
Волосся (пряме / хвилясте / кучеряве). Колір волосся (світлий / темний / каштановий / русявий).
Очі (великі / середні / маленькі). Розріз очей (європейський / азіатський). Колір очей (блакитний / зелений / сірий / карий / чорний).
Обличчя (кругле / овальне / вузьке). Лоб (високий / низький / звичайний). Ніс (великий / середній / маленький).
Форма носа (прямий / з горбинкою / курносий / широкий).
Будова тіла (нормостенічне / астенічне / гіперстенічне).
Розмір одягу ________________________, взуття ___________________________, бюстгальтера ____________________________

Скарги: немає/є
на _______________________________________________________________________________________________________________________

Менструальна функція:

Вік на момент першої менструації ___________ років; не пам'ятаю
Інтервал між менструаціями (від початку попередньої до початку наступної) становить:
    - 21 - 35 днів (регулярний менструальний цикл)
    - менше 21 дня (поліменорея)
    - від 36 днів до 6 місяців (олігоменорея)
    - відсутність спонтанних менструацій протягом 6 і більше місяців (вторинна аменорея)
    - відсутність спонтанних менструацій за весь період життя (первинна аменорея)
Наявність кровотеч, не пов'язаних з менструальним циклом: є/немає

Заміжня / шлюб зареєстрований / громадянський шлюб / одиначка
Куріння: так (_____ цигарок на день)/ні. Вживання алкоголю: так (________ мл на тиждень) / ні
Вживання наркотиків та психотропних речовин: ніколи не вживала/епізодично/регулярно
Сифіліс / гонорея / гепатити (хворіла чи ні)
Наявність позитивного чи сумнівного результату при обстеженні на ВІЛ / гепатит B / гепатит C (так чи ні)
Належність до осіб з нетрадиційною сексуальною направленістю (гомо-, бісексуалізм) ________________________________________________
Диспансерне спостереження (є / немає), у якого спеціаліста ______________________________________________________________________,
з якого приводу ___________________________________________________________________________________________________________
На даний момент медикаменти не вживаю / вживаю (які)
_________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________

Акушерський анамнез:

Пологи в ____________________________________________________________________________________________________________ роках,
у терміні вагітності ___________________________________________________________________________________________________ тижнів,
шляхом кесаревого розтину __________________________________________________________________________________________________,
стать дитини ______________________________________________________________________________________________________________,
вага дитини _______________________________________________________________________________________________________________

Оперативний анамнез:

Оперативні втручання на яєчниках, маткових трубах, матці: у якому році ____________________________________________________________,
назва операції
__________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________

Алергологічний анамнез:

Наявність алергічних реакцій на будь-які медикаменти, ні / так, назва медикаменту ____________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________,
реакція ____________________________________________________________________________________________________________________

Сімейний анамнез:
Наявність у найближчих родичів таких станів:
діабет / хвороби серця / системна червона вовчанка / хвороби нирок / безпліддя / розумова відсталість / дефекти при народженні / психічні розлади / вроджені вади / ревматоїдний артрит / хвороби щитоподібної залози / гіпертонічна хвороба / хвороби крові / рак молочної залози / рак яєчників / рак матки / рак іншої локалізації / міома / ендометриоз / шизофренія / епілепсія / алкоголізм / муковісцидоз / інші хвороби. 

Медичний анамнез:

Наявність таких станів у донора ооцитів:
хвороби щитоподібної залози / варикозне розширення вен / пневмонія / туберкульоз / бронхіальна астма / бронхіт / інші хвороби легенів / хвороби крові / анемія / ревматизм / порок серця / інші хвороби серця / гіпертонічна хвороба / підвищена кровоточивість / психічні розлади / цироз печінки / виразкова хвороба шлунка та 12-палої кишки / кишкові кровотечі / проблеми з анестезією в минулому / діабет / сечокам'яна хвороба / пієлонефрит / інші хвороби нирок / неврологічні хвороби / епілепсія / гепатит / ревматоїдний артрит /
тромбофлебіт / системна червона вовчанка / травми голови / рак матки (шийки) / рак яєчників / доброякісні захворювання молочної залози / рак молочної залози / рак іншої локалізації / міома / ендометріоз / кіста яєчника / аднексит / уретрит / інфекція сечового міхура / муковісцидоз / фенілкетонурія / інші хвороби

Попередні цикли контрольованої стимуляції яєчників  

Цикли ДРТ 

Дата 

 

 

 

 

 

 

Отримано яйцеклітин 

 

 

 

 

 

 

Вагітність 

 

 

 

 

 

 

Підпис донора ооцитів ______________________________________________________________________________________________________ 

 

Директор Департаменту
материнства, дитинства
та санаторного забезпечення
 

 
 
Р. О. Моісеєнко
 

Опрос