Идет загрузка документа (165 kByte)
Главный правовой
портал Украины
Главный правовой
портал Украины
Остаться Попробовать

Заявление доноров эмбрионов

ЛІГА:ЗАКОН
Шаблон от 02.04.2009
Утратил силу

Заява донорів ембріонів

      Ми, чоловік, _____________________________________________________,        _________ р. н.,
паспорт: серія _________, N _________, виданий ___________________________________________,
      жінка ___________________________________________________________,          ________ р. н.,
паспорт: серія _________, N _________, виданий ___________________________________________,
проживаємо за адресою ________________________________________________________________,
просимо провести процедуру донації ембріонів за встановленими порядком та методикою.

   Ми свідомо дозволяємо використати наші ембріони у лікувальних програмах допоміжних репродуктивних технологій для інших пацієнтів (реципієнтів) з компенсацією в сумі _________________________. 

      Неперсоніфіковані результати нашого обстеження можуть бути повідомлені реципієнтам. 

Адреса і телефон: ______________________________________________________________________

Підписи подружжя:                                                  Лікар _____________________
Чоловік _____________________
Жінка _____________________

Заяву завірено:
Керівник закладу охорони здоров'я
_____________________________

"______" __________________ 200__ року

            М. П. 

 

Директор Департаменту
материнства, дитинства
та санаторного забезпечення
 

 
 
Р. О. Моісеєнко
 

Опрос