Идет загрузка документа (165 kByte)
Главный правовой
портал Украины
Главный правовой
портал Украины
Остаться Попробовать

Заявление донора спермы

ЛІГА:ЗАКОН
Шаблон от 02.04.2009
Утратил силу

Заява донора сперми

      Я, ______________________________________________________________, ___________ р. н.,

національність _______________________________________________________________________,

паспорт: серія ______, N _______________________________________________________________,

виданий ___________________________________________________________________, проживаю

за адресою ___________________________________, тел. ___________________________________,

професія __________________ місце роботи _____________________________________________,

заявляю, що свідомо і добровільно погоджуюсь бути донором сперми для її використання в лікувальних програмах допоміжних репродуктивних технологій.

      Інформований, що при проведенні медичного обстеження і співбесіди зі спеціалістами не можна приховувати інформацію про перенесені захворювання, а також про необхідність надавати правдиві відомості про мою спадковість і відповідати на всі питання, поставлені лікарем, а також про необхідність дотримуватися режиму, призначеного мені лікарем, і повідомляти про всі зміни в стані мого здоров'я в період донорства сперми. 

      Я попереджений, що компенсація за зразок сперми не буде проводитись у процесі донорства, якщо показники спермограми не відповідатимуть нормі. 

   Попереджений про кримінальну відповідальність за навмисне зараження реципієнток венеричною хворобою, ВІЛ-інфекцією. 

Підпис донора                                        Лікар _____________________
____________________

Заяву завірено:
Керівник закладу охорони здоров'я
_____________________________
"______" __________________ 200__ року
         М. П. 

 

Директор Департаменту
материнства, дитинства
та санаторного забезпечення
 

 
 
Р. О. Моісеєнко
 

Опрос