Идет загрузка документа (165 kByte)
Главный правовой
портал Украины
Главный правовой
портал Украины
Остаться Попробовать

Заявление донора ооцитов

ЛІГА:ЗАКОН
Шаблон от 02.04.2009
Утратил силу

Заява донора ооцитів

      Я, _________________________________________________________________, ________ р. н.,
паспорт: серія _________, N _________, виданий __________________________________________,
проживаю за адресою _________________________________________________________________,
прошу здійснити мені процедуру донації ооцитів за встановленими порядком та методикою.

      Я свідомо дозволяю використати мої ооцити в лікувальних програмах допоміжних репродуктивних технологій для інших пацієнтів (реципієнтів) з компенсацією в сумі ______________. 

      Я надала лікарю усі відомі мені дані про стан свого здоров'я, відсутність спадкових, венеричних, психічних захворювань у мене і у моєї родини. 

      Неперсоніфіковані результати мого обстеження можуть бути повідомлені реципієнтці. Мені роз'яснено порядок проведення процедури. 

      Інформована, що під час проведення оводонації я повинна виконувати всі призначення лікаря і ретельно дотримуватись його рекомендацій. Я попереджена про те, що при здійсненні програми можуть бути ускладнення, пов'язані з маніпуляціями, застосуванням необхідних препаратів. 

      Адреса і телефон, за якими Клініка  може повідомити важливу для мене інформацію: _____________________________________________________________________________________ 
Підпис пацієнтки (донора яйцеклітин) _____    Лікар ___________________________________

Заяву завірено:
Керівник закладу охорони здоров'я
_____________________________

"______" __________________ 200__ року
        М. П. 

 

Директор Департаменту
материнства, дитинства
та санаторного забезпечення
 

 
 
Р. О. Моісеєнко
 

Опрос