Идет загрузка документа (165 kByte)
Главный правовой
портал Украины
Главный правовой
портал Украины
Остаться Попробовать

Заявление пациентки об использовании ооцитов

ЛІГА:ЗАКОН
Шаблон от 02.04.2009
Утратил силу

Заява
пацієнтки про використання ооцитів

      Я, ________________________________________________, _________ р. н.,
      паспорт: серія _________, N _________, виданий _______________________________________,
      проживаю за адресою:
____________________________________________________________________________________,
      свідомо та добровільно даю згоду на використання частини моїх ооцитів у лікувальних програмах допоміжних репродуктивних технологій для інших пацієнтів (реципієнтів).

      Я погоджуюсь на це за умови, що моє донорство буде компенсовано в межах ______ % повної вартості моєї лікувальної програми, уключаючи затрати на медикаменти. 

      Зобов'язуюсь не встановлювати особу реципієнтки і не претендувати на матеріальні та моральні претензії до неї. 

      Моє рішення є свідомим і добровільним. 

      Адреса і телефон, за якими заклад охорони здоров'я  може повідомити важливу для мене інформацію: _____________________________________________________________________________________

Підпис пацієнтки (донора яйцеклітин) ______       Лікар __________________________________ 

Заяву завірено:
Керівник закладу охорони здоров'я
_____________________________

"______" __________________ 200__ р. 

 

Директор Департаменту
материнства, дитинства
та санаторного забезпечення
 

 
 
Р. О. Моісеєнко
 

Опрос