Идет загрузка документа (165 kByte)
Главный правовой
портал Украины
Главный правовой
портал Украины
Остаться Попробовать

Медицинская карточка пациента

ЛІГА:ЗАКОН
Шаблон от 02.04.2009
Утратил силу

Міністерство охорони
здоров'я України 

 

____________________________
____________________________
____________________________
      (назва лікувальної установи) 

Код форми _______
Код установи ОКПО ___
Форма N __________________ 

МЕДИЧНА КАРТКА ПАЦІЄНТА N _________
_____________________________________________________________________________________

         ПАСПОРТНІ ДАНІ
Дата первинного відвідування ___________________
П. І. Б. жінки ___________________________________________ р. н. _________, вік ________,
Адреса ______________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Телефон __________________________ (дом.), _________________________________________ (сл.)
Місце роботи ________________________________________________________________________
Професія _______________________ Професійні шкідливості _________________________________

П. І. Б. чоловіка _____________________________________________________________________
Вік _______________, рік народження ___________________ Телефон _________________________
Місце роботи ________________________________________________________________________
Професія ________________________ Професійні шкідливості ________________________________
Джерело інформації про Центр
____________________________________________________________________________________
                                                                           АНАМНЕЗ
____________________________________________________________________________________
Скарги: немає/є (на безпліддя протягом ____ років) ________________________________________
____________________________________________________________________________________
Гінекологічні захворювання: немає/є _____________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Лікування безпліддя: ___________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Екстрагенітальні захворювання, травми, операції немає/є ___________________________________
____________________________________________________________________________________
Диспансерний облік: немає/є (фтизіатр, онколог, психіатр) __________________________________
Протипоказання до вагітності: немає/є ___________________________________________________
Алергія: немає/є ______________________________________________________________________

Група крові ______________________________        _______________________________________
Резус-фактор _____________________________       _______________________________________
жінка                                                                         чоловік
Супутні захворювання чоловіка: немає/є
____________________________________________________________________________________
Первинний діагноз: __________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Клінічний діагноз:
____________________________________________________________________________________
Показання для допоміжних репродуктивних технологій:
____________________________________________________________________________________
Планується методика:

                                                       МЕНСТРУАЛЬНА ФУНКЦІЯ*
Менархе з ___ років, регулярність менструального циклу встановилась (відразу, протягом одного року, не встановилась, ____________)
Менструальний цикл регулярний/нерегулярний
Менструації через ____, по ______ днів, із затримками до ___ днів
- рясні, помірні, незначні;
- болючі, не болючі;
- кровомазання до менструації ______ днів,
кровомазання після менструації ____ днів, здуття живота перед mensis.
Аменорея (первинна, вторинна) ________________________________________________________
ДМК: немає/є, причини ______________________________________________________________
Ановуляція: немає/є, причини ________________________________________________________
Недостатність лютеїнової фази: немає/є, причини ______________________________________
____________________________________________________________________________________
                                                        РЕПРОДУКТИВНА ФУНКЦІЯ
Статеві відносини з ________ років.
Шлюб _______ зареєстрований, не зареєстрований, не заміжня
Контрацепція: не застосовувалась/застосовувалась
Метод контрацепції ______________________________________________________ (термін _____)
Вагітності:   0   1   2   3 __________________
Пологи _____________
Діти ________ (вік) ______ живий, стан здоров'я/діагноз ____________________________________
____________________________________________________________________________________
помер (причина)______________________________________________________________________

Самовільні аборти:  1   2   3                                                                                 Штучні аборти: 1   2   3
Позаматкова вагітність     1   2   (_______________________________________________________)

Безпліддя (1, 2) тривалість ______ років.
Дітородний анамнез чоловіка __________________________________________________________

Лікування безпліддя (хірургічне, лапароскопічне, протизапальне, ФТЛ, замісна терапія, гідротубації, гормонотерапія (замісна, комбіновані естроген-гестагени, гестагени, кломіфен, даназол, кортикостероїди, парлодел, ХГ, тиреоїдні препарати)
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Допоміжні репродуктивні технології ___________________________________________________
____________________________________________________________________________________

                                                      ЕНДОКРИНОЛОГІЧНИЙ СТАТУС
Зріст/Вага ______/_______      ІМТ _________         Ожиріння: I, II, III
Тип О.: Ч (т\б > 0,85) Ж (т\б < 0,85)
Гірсутизм (I, II, III) _______________________ Шкала Феррімана-Галвея (______________________) Галакторея (I, II, III) ____________________
Вугровий висип (немає/є _____________________________________________________________)
Щитоподібна залоза: не збільшена, пальпується перешийок, збільшена до ________________________________________________
БТТ (одно-, двофазна) _________________________________________________________________
____________
* Необхідне підкреслити.

Результати гормонального дослідження 

 

Дата, день м. ц. 

Результат 

Дата, день м. ц. 

Результат 

Дата, день м. ц. 

Результат 

Дата, день м. ц. 

Результат 

Норма 

ФСГ 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ЛГ 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ПРЛ 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Е-2 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Пр 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Т 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ТТГ 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Т3 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Т4 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

К 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ДГЕА 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Терапія ендокринної патології та висновки ендокринолога
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

                                                            ГЕНЕТИЧНИЙ СТАТУС
Спадкові захворювання жінки, чоловіка: немає/є ___________________________________________

_____________________________________________________________________________________
       Каріотип жінки
_____________________________________________________________________________________
       Каріотип чоловіка
_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

ОБ'ЄКТИВНИЙ СТАТУС

Загальний стан задовільний _________________ Шкірні покриви та видимі слизові звичайного кольору, ______________________
Живіт м'який, неболючий, болючий
_____________________________________________________________________________________
Пульс ______ пошт. за хв. А/Т _______________/_________________ мм. рт. ст. t ___________ °C.
Дихання везикулярне, ___________________________
Тони серця ясні, ___________________/,
ритмічні ______________________________________________________________________________
Нирки _____________________________________________________ Печінка (при пальпації)
_________________________________________________________
Фізіологічні відправлення в нормі
_____________________________________________________________________________________

       Гінекологічний огляд
Зовнішні статеві органи сформовані правильно
_____________________________________________________________________________________
Ріст волосся за жіночим типом, за чоловічим типом _________________________________________
Уретра ___________________________________

У дзеркалах. Слизова вагіни (без видимих патологічних змін)
_______________________________________________
     Шийка матки циліндричної, конічної форми.
Рубцеві зміни: немає/є ____________________________________
     Епітелій шийки не порушений. Цервіцит. Ерозія
____________________ Ov. Naboti _________________________
     Виділення слизові, _______________________________________
помірні, ______________________

PV. Вагіна вузька, вільна
________________________________________________________________________________ Тіло
матки
AFV, RFV ____________________________ Розташована
по середній лінії, відхилена вправо, відхилена вліво _______________________
     Розміри нормальні, зменшені ________________________________________________, збільшені до _______________________________________________

_____________________________________________________________________________________
_________________________
     Консистенція: щільна м'яка. Рухомість: нормальна, обмежена.
Болючість при пальпації: ні, так _______________
     Придатки матки: Праві без особливостей,
____________________________________________________________
                                       Ліві без особливостей,
_____________________________________________________________
     Склепіння вільні, інфільтратів у параметрії немає/є,
______________________________________________________
  Rectum
____________________________________________________________________________________
____________________

Mammaedextra М'яка, ущільнення ______________________________________________ Виділення із соска немає, ___________________
             Sinistra М'яка, ущільнення _____________________________________________ Виділення із соска немає, ___________________
          Лімфовузли не
збільшені, ____________________________________________________________________________
УЗД   Дата _________________, день менстр. циклу _________
     Матка: 
в anteflexio, retroflexio, __________________________________________ По середній лінії, відхилена вправо, відхилена вліво
     Довжина ________________ Передньо-задній розмір __________________ Ширина ___________ Ендометрій ___________________________
     Довжина порожнини матки _____________________________ Порожнина матки не розширена ___________________________________________
     Контури матки рівні, не рівні ______________________________ Міоматозні вузли не виявляються, виявляються ______________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________
_____________________

     Шийка матки _________ мм. Довжина цервікального каналу ___________ мм.
Взаєморозташування___________________________________________________________________
     Правий яєчник: розміри ______________________________ Структура звичайна,
дрібнокістозна, ________________________________________________________________________

Фолікули _____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Утворення ___________________________________________________________________________
_______________________
     Лівий яєчник: розміри _______________________________ Структура звичайна,
дрібнокістозна ________________________________________________________________________

Фолікули ____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Утворення ___________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

     Порожнина малого
таза 
_________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Гістеросальпінгографія

     Дата _______  200 __ р. День м. циклу ____________________ У якому лікувальному закладі виконана _____________________________________ Матка по середній лінії, відхилена вправо, відхилена вліво. Розміри порожнини матки звичайні/ ________________________________________
Порожнина матки: нормальної форми, дефект
заповнення ___________________________________________________________________________
Вади розвитку:      немає
_____________________________________________________________________________________
_____________________
Маткові труби: права труба прохідна, не прохідна
_____________________________________________________________________________________
Ліва труба: прохідна, не прохідна
_____________________________________________________________________________________ Перитубарні злуки
_____________________________________________________________________________________
__________________

Гістероскопія                     ___________ 200 р. У якому лікувальному закладі виконана
                                                                        (дата)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Висновок:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Лапароскопія
                 
__________ 200 р. У якому лікувальному закладі виконана
                                                                 (дата)

Висновок: ____________________________________________________________________________

Попередній діагноз:
_____________________________________________________________________________________

                                                 Медична карта чоловіка (статевого партнера)
П. І. Б. _________________________________________________________________________
______________ р. н. ________ років

Скарги на
____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

АНАМНЕЗ:

     Соматичний
анамнез: _____________________________________________________________________________
     Андрологічний
анамнез: _____________________________________________________________________________
     Урогенітальні
інфекції: ______________________________________________________________________________
     Репродуктивний
анамнез: _____________________________________________________________________________
     Генетичний анамнез:
_____________________________________________________________________________________
                                              РЕПРОДУКТИВНА ФУНКЦІЯ ЧОЛОВІКА
Наявність дітей або вагітностей: немає/є ________________________________ Тривалість безпліддя (1, 2) _____________________
Перенесені урогенітальні інфекції: немає/є
_____________________________________________________________________________________

Перенесені андрологічні захворювання: немає/є ___________________________________________
Наявність хронічної соматичної патології: немає/є _________________________________________
Шкідливі звички: немає/є ______________________________________________________________
Проф. Шкідливості: немає/є_____________________________________________________________

                                                            ОБ'ЄКТИВНИЙ СТАТУС:
Конституція:
нормостенік, астенік,
гіперстенік ___________________________________________________________________________
Зріст _________ см. Вага __________ кг. Трохантерний індекс ________________________________
Тип оволосіння: чоловічий, чоловічий з гіпертрихозом, перехідний жіночий
_____________________________________________________________________________________
Гінекомастія: немає/є (несправжня, справжня)
_____________________________________________________________________________________
Стан статевих органів:
        Крайня плоть:
нормальна, звужена, фімоз
          Статевий член:
                               Розмір ___________ см.
                               Викривлення: немає/є _________________
                               Наявність патологічних утворень: немає/є
                               _____________________________________________________________________
         Зовнішнє вічко сечівника:
                               Гіпоспадія: немає/є                      Набряк: немає/є
Колір: ________________
         Мошонка:   Тонус: норма, знижений
                               Пігментація: норма, знижена
                               Складчастість: виявленість, згладженість
         Яєчки:         Розташування: в мошонці
Ектопічне ____________________________________
                               Розмір: _________________________
                               Консистенція: еластична, тугоеластична, щільна, кам'яниста
                               Характер поверхні: гладка, бугриста
                               Додаткові утворення: немає/є ___________________________________________
                               Чутливість при пальпації: безболісна, болісна
         Придатки яєчка:
                               Щільність: нормальна, підвищена
                               Болючість: немає/є
         Передміхурова залоза:
                               Розміри: __________________________
                               Форма: нормальна,
змінена ___________________________ (серпоподібна атрофія)
                               Консистенція: тугоеластична, щільна, кам'яниста
______________________________________
                               Поверхня: рівна, бугриста
____________________________________________________________
                               Границі: чіткі, нечіткі, спаєна з навколишніми тканинами
                               Болючість: немає/є
____________________________________________________________________________________
                              Стан міжчасткової боріздки: виявлена, згладжена
____________________________________________________________________________________
        Сім'яні міхурці:
                              Пальпуються: ні, так
____________________________________________________________________________________
                              Болючість: ні, так
____________________________________________________________________________________
Попередній діагноз: __________________________________________________________________ 

 

Директор Департаменту
материнства, дитинства
та санаторного забезпечення
 

 
 
Р. О. Моісеєнко
 

Опрос