Идет загрузка документа (165 kByte)
Главный правовой
портал Украины
Главный правовой
портал Украины
Остаться Попробовать

Заявление пациента относительно применения вспомогательных репродуктивных технологий

ЛІГА:ЗАКОН
Шаблон от 02.04.2009
Утратил силу

Заява
пацієнта/пацієнтів щодо застосування ДРТ

Заклад охорони здоров'я ________________________________________________________________
Я/ми, жінка _____________________________________________________________________ р. н.,
паспорт: серія ______, N _________, виданий _____________________________________________,
місце роботи _________________________________________________________________________,
чоловік _________________________________________________________________________ р. н.,
паспорт: серія ______, N _________, виданий ______________________________________________,
місце роботи _________________________________________________________________________,
проживаю за адресою _________________________________________________________________,
тел. _________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
за добровільною згодою прошу (просимо) надати медичну допомогу методами допоміжних репродуктивних технологій з метою лікування безпліддя:
_____________________________________________________________________________________
                                                              (зазначити методику допоміжних репродуктивних технологій)

Усвідомлюю (усвідомлюємо) і погоджуюсь (погоджуємося), що в процесі обстеження та лікування може виникнути необхідність зміни методики допоміжних репродуктивних технологій.

Заявляю (заявляємо), що надаю повну інформацію про спадкові, венеричні, психічні і інші захворювання у родині.

У доступній для розуміння формі ознайомлена (ознайомлені) лікарем
_____________________________________________________________________________________
                                                                                                                                                                                                       (П. І. Б. лікаря) 

З порядком проведення обстеження і лікування ознайомлена/ознайомлені.

Інформована/інформовані про необхідність виконання всіх медичних призначень та своєчасне повідомлення лікаря про будь-які зміни в самопочутті або стані здоров'я під час обстеження, лікування, а також протягом одного місяця після застосування допоміжних репродуктивних технологій про настання чи відсутність вагітності.

Стверджую (стверджуємо), що уважно прочитала (прочитали), зрозуміла (зрозуміли) всю надану інформацію і мала (мали) можливість обговорити з лікарем усі необхідні питання, пов'язані з лікуванням методами допоміжних репродуктивних технологій.

Адреса та телефон, за якими можна повідомити необхідну для нас інформацію:

_____________________________________________________________________________________
Жінка ______________________               Чоловік _______________________
Дата "__" ____________ 200___ року
Заяву завірено: Керівник закладу охорони здоров'я __________________________________________ 

 

Директор Департаменту
материнства, дитинства
та санаторного забезпечення
 

 
 
Р. О. Моісеєнко
 

Опрос