Идет загрузка документа (1796 kByte)
Главный правовой
портал Украины
Главный правовой
портал Украины
Остаться Попробовать

Справка об обстоятельствах травмы (ранения, контузии, увечья)

ЛІГА:ЗАКОН
Шаблон от 27.11.2008

Кутовий штамп
військової частини (закладу) 

ДОВІДКА
про обставини травми (поранення, контузії, каліцтва)

___________________________________________________________________________________
                                                                   (військове звання, прізвище, ім'я, по батькові) 

___________________________________________________________________________________
                                                                                               (рік народження) 

___________________________________________________________________________________

"___" ____________ 20__ року одержав(ла) _____________________________________________
                                                                                                                                          (вказати вид, характер і
___________________________________________________________________________________
                                                               локалізацію поранення, травми, контузії, каліцтва)
___________________________________________________________________________________

За обставин _________________________________________________________________________
                                                                                             (докладно вказати, за яких обставин,
___________________________________________________________________________________
                                                      під час виконання робіт, де, на службі чи ні, у відпустці, в стані алкогольного сп'яніння чи ні тощо) 

Підстава: наказ командира (начальника) військової частини _____ від "__" ______ 20__ року N __

Видана для пред'явлення _____________________________________________________________
                                                                                          (назва закладу, організації, куди надається довідка) 

Командир (начальник)
військової частини ___________________________________________________________________
                                                                                           (військове звання, підпис, прізвище, ініціали) 

М. П. 

Опрос