Идет загрузка документа (17 kByte)
Главный правовой
портал Украины
Главный правовой
портал Украины
Остаться Попробовать

Сообщение страхового и/или перестрахового брокера-нерезидента о намерении осуществлять деятельность на территории Украины

ЛІГА:ЗАКОН
Шаблон от 30.10.2008

ПОВІДОМЛЕННЯ
страхового та/або перестрахового брокера-нерезидента про намір здійснювати діяльність на території України

Дата складання повідомлення: 

  

  

  


  

число 

місяць 

рік 

Порядок подання: 

первинне
повідомлення                                  
 

зміни в первинному
повідомленні                                                       

Страховий брокер                                                                                                               

Перестраховий брокер                                                                                                        

Страховий та перестраховий брокер                                                                                

Повне найменування брокера - юридичної особи або ім'я та прізвище брокера - фізичної особи: 

2.1 

мовою оригіналу: 

мова: 

2.2 

українською мовою: 

Постійне місцезнаходження (постійне місце проживання) страхового та/або перестрахового брокера: 

3.1 

мовою оригіналу: 

мова: 

3.2 

українською мовою: 

Телефон та в разі наявності адреса електронної пошти і адреса власного веб-сайта страхового та/або перестрахового брокера в мережі Інтернет: 

Інформація про ліцензування (видачу іншого дозвільного документа) та/або реєстрацію (облік) страхового та/або перестрахового брокера: 

5.1 

Номер та дата видачі ліцензії (іншого дозвільного документа) на провадження діяльності як страхового посередника: 

5.2 

Термін дії ліцензії (іншого дозвільного документа) на провадження діяльності як страхового посередника: 

5.3 

Повне найменування компетентного органу, що видав ліцензію (інший дозвільний документ) на провадження діяльності як страхового посередника: 

5.3.1 

мовою оригіналу: 

мова: 

5.3.2 

українською мовою: 

5.4 

Місцезнаходження компетентного органу, що видав брокеру ліцензію (інший дозвільний документ) на провадження діяльності як страхового посередника: 

5.4.1 

мовою оригіналу: 

мова: 

5.4.2 

українською мовою: 

5.5 

Найменування реєстру (переліку, списку тощо) страхових посередників, до якого включений страховий та/або перестраховий брокер: 

5.5.1 

мовою оригіналу: 

мова: 

5.5.2 

українською мовою: 

5.6 

Повне найменування компетентного органу, що веде реєстр (перелік, список тощо) страхових посередників, до якого включений страховий та/або перестраховий брокер: 

5.6.1 

мовою оригіналу: 

мова: 

5.6.2 

українською мовою: 

5.7 

Місцезнаходження компетентного органу, що веде реєстр (перелік, список тощо) страхових посередників, до якого включений страховий та/або перестраховий брокер: 

5.7.1 

мовою оригіналу: 

мова: 

5.7.2 

українською мовою: 

"Повідомляю про намір здійснювати діяльність на території України. Підтверджую, що інформація, зазначена в цьому повідомленні, є повною і достовірною. У разі виникнення змін в інформації, зазначеній у цьому повідомленні, такі зміни будуть повідомлені Національній комісії, що здійснює державне регулювання у сфері ринків фінансових послуг, у визначений термін".

Керівник (підприємець)  

______________
(підпис)  

________________
(ім'я та прізвище) 

Місце печатки брокера - юридичної особи (у разі наявності)

 

Член Комісії - директор Департаменту
державного регулювання
та розвитку ринків фінансових послуг
 

 
 
І. Приянчук
 

(форма повідомлення із змінами, внесеними згідно з
розпорядженням Національної комісії, що здійснює
 державне регулювання у сфері ринків фінансових послуг,
від 27.11.2012 р. N 2421)

Опрос