Идет загрузка документа (26 kByte)
Главный правовой
портал Украины
Главный правовой
портал Украины
Остаться Попробовать

Список граждан, имеющих право участвовать в местном референдуме

ЛІГА:ЗАКОН
Шаблон от 04.06.2008
Утратил силу

Примірник N __

СПИСОК
громадян, які мають право брати участь у місцевому референдумі

____________________________________________________________________________________
(назва адміністративно-територіальної одиниці, в межах якої проводиться місцевий референдум та дата його проведення)

Дільниця для голосування N ______

_________________________________________________________________________________________
(місце знаходження дільниці для голосування - село, селище, район у місті, місто, район, область, Автономна Республіка Крим)

N пор. 

Прізвище, власне ім'я (всі власні імена), по батькові (за наявності) громадянина 

Дата народження (чч.мм.рррр) 

Місце проживання або адреса житла громадянина (без зазначення поштового індексу і країни проживання) 

Дата та підпис громадянина про одержання бюлетенів для голосування в період між поданням списку для загального ознайомлення і днем місцевого референдуму (в разі зміни місця перебування) 

Підпис громадянина за отримання бюлетенів для голосування в день референдуму 

Примітки 

дата 

підпис 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Керівник ___________________________________ органу ведення Державного реєстру виборців
                   (назва відділу ведення Державного реєстру виборців) 

___________
       (підпис) 
М. П. 

__________________
(прізвище та ініціали) 

Аркуш N __

N пор. 

Прізвище, власне ім'я (всі власні імена), по батькові (за наявності) громадянина 

Дата народження (чч.мм.рррр) 

Місце проживання або адреса житла громадянина (без зазначення поштового індексу і країни проживання) 

Дата та підпис громадянина про одержання бюлетенів для голосування в період між поданням списку для загального ознайомлення і днем місцевого референдуму (в разі зміни місця перебування) 

Підпис громадянина за отримання бюлетенів для голосування в день референдуму 

Примітки 

дата 

підпис 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Керівник ________________________________ органу ведення Державного реєстру виборців
               (назва відділу ведення Державного реєстру виборців) 

М. П. 

___________
(підпис) 

__________________
(прізвище та ініціали) 

_______________________________________________________________________________
(відповідно сільський, селищний, міський голова, голова районної у місті ради або інша
посадова особа, яка відповідно до закону здійснює його повноваження) 

М. П. 

___________
(підпис) 

__________________
(прізвище та ініціали) 

"___" ____________ 20__ року

Аркуш N __

Продовження списку*

____________
* Продовження списку громадян, які мають право брати участь у референдумі, складається дільничною комісією з референдуму в разі внесення змін до списку відповідно до частини третьої статті 34 Закону України "Про всеукраїнський та місцеві референдуми".

N пор. 

Прізвище, власне ім'я (всі власні імена), по батькові (за наявності) громадянина 

Дата народження (чч.мм.рррр) 

Місце проживання або адреса житла громадянина (без зазначення поштового індексу і країни проживання) 

Дата та підпис громадянина про одержання бюлетенів для голосування в період між поданням списку для загального ознайомлення і днем місцевого референдуму (в разі зміни місця перебування) 

Підпис громадянина за отримання бюлетенів для голосування в день референдуму 

Примітки 

дата 

підпис 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Голова
дільничної комісії з референдуму
 

 
____________
(підпис) 

 
________________________
(прізвище та ініціали) 

Секретар
дільничної комісії з референдуму
 

 
___________
(підпис) 

 
_________________________
(прізвище та ініціали) 

 

Опрос