Идет загрузка документа (16 kByte)
Главный правовой
портал Украины
Главный правовой
портал Украины
Остаться Попробовать

Протокол медицинского освидетельствования для установления факта употребления алкоголя и состояния опьянения

ЛІГА:ЗАКОН
Шаблон от 13.02.2008

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР

МЕДИЦИНСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ
ФОРМА N 155/у
Утв. Минздравом СССР
от 8 сентября 1988 г. N 694 

Наименование учреждения 

 

ПРОТОКОЛ
МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ ДЛЯ УСТАНОВЛЕНИЯ ФАКТА УПОТРЕБЛЕНИЯ АЛКОГОЛЯ И СОСТОЯНИЯ ОПЬЯНЕНИЯ

"___" ______________ 199_ г.

____________________________________________________________________________________

1. Фамилия, имя, отчество _____________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Возраст (год рождения) ____________________________________
Где и кем работает ____________________________________________________________________
Кем и когда (точное время) направлен на освидетельствование ______________________________
____________________________________________________________________________________
Дата и точное время освидетельствования ________________________________________________
Кем освидетельствован (врач, фельдшер) _________________________________________________

2. Причина освидетельствования: подозрение в управлении транспортом в состоянии опьянения, пребывание на работе в нетрезвом состоянии, освидетельствование в связи с оказанием медицинской помощи и др. (указать причину) _____________________________________________
_____________________________________________________________________________________

3. Внешний вид испытуемого: состояние одежды, кожи, наличие повреждений (ранения, ушибы и т. д.) __________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

4. Поведение: напряжен, замкнут, раздражен, возбужден, агрессивен; эйфоричен, болтлив, суетлив, настроение неустойчиво, сонлив, заторможен, жалуется ли на свое состояние (на что именно) ____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

5. Состояние сознания, ориентировка в месте, времени, ситуации и собственной личности ____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

6. Речевая способность: связность изложения, нарушения артикуляции, смазанность речи и др. ___
_____________________________________________________________________________________
 
7. Вегетативно-сосудистые реакции (состояние кожных покровов, слизистых глаз, языка, потливость, слюнотечение) _____________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

Дыхание: учащенное, замедленное __________________________________ пульс ________________ артериальное давление _________________ зрачки: сужены, расширены, реакция на свет ______________________ нистагм при взгляде в сторону ___________________________________

8. Двигательная сфера _________________________________________________________________
Мимика: вялая, оживленная ____________________________________________________________
Походка (шатающаяся, разбрасывание ног при ходьбе), ходьба с быстрыми поворотами (пошатывание при поворотах) стояние в позе Ромберга _____________________________________
точные движения (поднять монету с пола, пальце-носовая проба) ___________________________
дрожание век, языка, пальцев рук ________________________________________________________

9. Имеются ли признаки нервно-психических заболеваний, органического поражения центральной нервной системы, физического истощения. Перенесенные травмы (со слов испытуемого) ________
____________________________________________________________________________________

10. Сведения о последнем употреблении алкоголя и лекарственных средств: субъективные, объективные (по документам и другим источникам) ________________________________________

11. Запах алкоголя или другого вещества изо рта ___________________________________________
____________________________________________________________________________________

12. Наличие алкоголя или другого вещества в выдыхаемом воздухе и биологических средах организма:

а) воздух исследовался на приборе _________________________ методом Рапопорта, индикаторной трубкой ___________________ Время и результаты исследования _____________________________ повторного исследования ______________________________________________________________

б) биологическая среда(ы) (моча, слюна, кровь; смывы с поверхности губ, кожи лица, пальцев рук) исследовались ________________________________________________________________________
______________________________________________________________ методами ______________, время отбора пробы ___________________________________________________________________

Время и результаты исследования _______________________________________________________

13. Другие данные медицинского осмотра или представленных документов ____________________

14. Заключение (состояние обследуемого квалифицируется в формулировках, предусмотренных п. 13 действующей Инструкции Минздрава СССР о порядке медицинского освидетельствования): ___
_____________________________________________________________________________________

Подпись медработника, проводившего освидетельствование ________________________________
____________________________________________________________________________________

15. Запись испытуемого об ознакомлении с результатами освидетельствования ________________

Формат А4 

Опрос