Идет загрузка документа (68 kByte)
Главный правовой
портал Украины
Главный правовой
портал Украины
Остаться Попробовать

Отчет об агентской деятельности по заключению договоров страхования со страховщиком-нерезидентом

ЛІГА:ЗАКОН
Шаблон от 23.11.2007

Звіт
про агентську діяльність з укладання договорів страхування зі страховиком-нерезидентом

___________________________________________________________________________________________________________
(повне найменування страхового агента - юридичної особи або прізвище, ім'я, по батькові страхового агента - фізичної особи)

за ____________ місяців ___ року

Розділ I. Відомості про страхового агента

Місцезнаходження (місце проживання) 

Ідентифікаційний код за ЄДРПОУ* 

Ідентифікаційний номер** 

Контактні телефони, факси 

Електронна пошта 

Адреса веб-сайта в Інтернет*** 

____________
* Для страхових агентів - юридичних осіб.

** Для страхових агентів - фізичних осіб (у разі наявності).

*** Заповнюється у разі наявності.

Розділ II. Відомості про надання агентських послуг у страхуванні та/або перестрахуванні

за станом на "___" _____________ 20_ року

у тис. грн. з одним десятковим знаком

Показник 

Код рядка 

Добровільне страхування 

Обов'яз-
кове страху-
вання* 

I квар-
тал** 

II квар-
тал** 

III квар-
тал** 

IV квар-
тал** 

Усього 

життя* 

особи-
сте* 

майно-
ве* 

відпові-
дальності* 

10 

11 

12 

1. Агентські послуги в страхуванні 

Страхові платежі (премії, внески), отримані страховиком за договорами страхування зі страхувальниками - юридичними особами, укладеними за участю страхового агента,  

010 

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

у т. ч. сплачені через страхового агента 

011 

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

Страхові виплати (страхове відшкодування), здійснені страховиком за договорами страхування зі страхувальниками - юридичними особами, укладеними за участю страхового агента,  

020 

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

у т. ч. сплачені через страхового агента 

021 

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

Кількість договорів страхування, укладених за участю страхового агента, страхувальниками в яких є юридичні особи  

030 

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

Страхові платежі (премії, внески), отримані страховиком за договорами страхування зі страхувальниками - фізичними особами, укладеними за участю страхового агента,  

040 

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

у т. ч. сплачені через страхового агента 

041 

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

Страхові виплати (страхове відшкодування), здійснені страховиком за договорами страхування зі страхувальниками - фізичними особами, укладеними за участю страхового агента,  

050 

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

у т. ч. сплачені через страхового агента 

051 

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

Кількість договорів страхування, укладених за участю страхового агента, страхувальниками в яких є фізичні особи  

060 

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

2. Агентські послуги в перестрахуванні 

Договори перестрахування, укладені за участю страхового агента, кошти за якими були сплачені через страхового агента 

110 

Х 

Х 

Х 

Х 

Х 

Х 

Х 

Х 

Х 

Х 

Кількість таких договорів  

120 

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

Сума перестрахових премій за договорами перестрахування  

130 

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

Страхові виплати, які здійснені за такими договорами та сплачені через страхового агента  

140 

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

Договори перестрахування, укладені за участю страхового агента, кошти за якими не були сплачені через страхового агента 

210 

Х 

Х 

Х 

Х 

Х 

Х 

Х 

Х 

Х 

Х 

Кількість таких договорів  

211 

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

____________
* Колонки 3, 4, 5, 6, 7 заповнюються наростаючим підсумком.

** Колонки 8, 9, 10 та 11 заповнюються щокварталу.

3. Розподіл між страховиками-нерезидентами страхових платежів за договорами страхування, укладеними при посередництві страхового агента*

у тис. грн. з одним десятковим знаком

N
з/п
 

Найменування страховика-нерезидента 

Місцезнаходження
страховика-нерезидента
 

Вид страхування** 

Сума страхових платежів за договорами страхування, які були сплачені через страхового агента*** 

1 

2 

3 

4 

5 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

... 

 

 

 

 

____________
* Перелік страховиків-нерезидентів зазначається в порядку зменшення загальної суми страхових платежів за договорами страхування, укладеними при посередництві страхового агента протягом звітного періоду.

** Перелік видів страхування заповнюється згідно з назвами видів, що зазначені в колонках 3 - 7 розділу II "Відомості про надання агентських послуг у страхуванні та/або перестрахуванні".

*** Колонка 5 заповнюється наростаючим підсумком.

4. Розподіл між перестраховиками-нерезидентами сум страхових платежів за договорами перестрахування, укладеними при посередництві страхового агента*

у тис. грн. з одним десятковим знаком

N
з/п
 

Найменування перестраховика-нерезидента 

Номер договору перестрахування (ковер-ноти) 

Перестрахові премії за договором перестрахування, які були сплачені через страхового агента** 

Найменування перестраховиків-нерезидентів, зазначених у договорі перестрахування** 

1 

2 

3 

4 

5 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

… 

 

 

 

 

Усього: 

 

 

 

____________
* Перелік перестраховиків-нерезидентів зазначається в порядку зменшення загальної суми перестрахових платежів за договорами перестрахування, укладеними при посередництві страхового агента протягом звітного періоду.

** Колонка 4 заповнюється наростаючим підсумком.

Керівник (підприємець) 

____________
(підпис) 

____________________
(прізвище, ім'я, по батькові) 

Головний бухгалтер* 

____________
(підпис) 

____________________
(прізвище, ім'я, по батькові) 

  

Місце печатки* 

  

____________
* Для страхового агента - юридичної особи.

____________

Опрос