Идет загрузка документа (68 kByte)
Главный правовой
портал Украины
Главный правовой
портал Украины
Остаться Попробовать

Декларация о намерении осуществлять агентскую деятельность на территории Украины по заключению договоров страхования со страховщиками-нерезидентами

ЛІГА:ЗАКОН
Шаблон от 23.11.2007

ДЕКЛАРАЦІЯ
про намір здійснювати агентську діяльність на території України з укладання договорів страхування зі страховиками-нерезидентами

1. Особа, що має намір здійснювати агентську діяльність на території України з укладання договорів страхування зі страховиками-нерезидентами (страховий агент)
__________________________________________________________________________________________________________________________
                                       (повне найменування та ідентифікаційний код за ЄДРПОУ юридичної особи або прізвище, ім'я, по батькові фізичної особи - підприємця)

2. Місцезнаходження (місце проживання) страхового агента ______________________________________________________________________

3. Телефон страхового агента, електронна пошта та в разі наявності адреса власного веб-сайта в мережі Інтернет
__________________________________________________________________________________________________________________________

4. Інформація щодо попереднього досвіду роботи страхового агента ________________________________________________________________

5. Інформація про страховика-нерезидента (страховиків-нерезидентів), в інтересах якого (яких) діятиме страховий агент 

Найменування та місцезнаходження страховика-нерезидента 

Держава, у якій зареєстрований страховик-нерезидент 

Номер та дата видачі ліцензії страховика-нерезидента 

Рейтинг фінансової надійності (стійкості) страховика-нерезидента; міжнародне рейтингове агентство, що визначило рейтинг 

Уповноважений орган із здійснення нагляду за страховими компаніями країни, у якій зареєстрований страховик-нерезидент
(назва, адреса) 

Види страхування, за якими укладатимуться договори страхування 

  

  

  

  

  

  

"Заявляю про намір здійснювати агентську діяльність на території України з укладання договорів страхування зі страховиками-нерезидентами відповідно до інформації, зазначеної у цій Декларації. Підтверджую, що інформація, зазначена в цій Декларації та в додатках до цієї Декларації, є повною і достовірною".

Додатки до Декларації:

1) копія ліцензії (ліцензій) на здійснення страхової діяльності страховиком-нерезидентом (страховиками-нерезидентами) відповідно до законодавства держави, у якій він зареєстрований, які повинні бути легалізовані в установленому порядку і супроводжуватись перекладом на українську мову, правильність якого засвідчено в установленому порядку;

2) копія джерела інформації про рейтинг.

Керівник (підприємець) 

____________
(підпис) 

________________
(прізвище, ініціали) 

Місце печатки страхового агента - юридичної особи 

Опрос