Індивідуальна ліцензія на використання іноземної валюти на території України як засобу платежу

       Національний банк України відповідно до підпункту "г" пункту  4 і пункту 6 статті 5 Декрету Кабінету Міністрів України від 19.02.93 N 15-93 "Про систему валютного регулювання і валютного контролю" дозволяє
_____________________________________________________________________________________
        [повна назва або прізвище, ім'я, по батькові; ідентифікаційний код за ЄДРПОУ (ідентифікаційний номер за ДРФО),
                                за наявності; місцезнаходження або місце проживання (за наявності) власника ліцензії]
використати безготівкову іноземну валюту ________________________________________________
                                                                                                                                            (назва іноземної валюти)
в сумі ______________________________________________ для здійснення розрахунків (платежів)
                                                       (цифрами та словами)
з ____________________________________________________________________________________
          [повна назва або прізвище, ім'я, по батькові; ідентифікаційний код за ЄДРПОУ (ідентифікаційний номер за ДРФО), 
                              за наявності; місцезнаходження або місце проживання (за наявності) іншої сторони операції]
на підставі ___________________________________________________________________________.
                                                                 (підстави для використання іноземної валюти як засобу платежу) 

      Назва та місцезнаходження банку і реквізити рахунку, з якого переказується іноземна валюта: ____________________________________________________________________________________.

       Назва та місцезнаходження банку і реквізити рахунку, на який переказується іноземна валюта: ____________________________________________________________________________________.

         Строк дії ліцензії: з ___.___.___ до ___.___.___/з дати видачі ліцензії до ___.___.____.
                                                        (дд/мм/рррр)                                 (зайве не зазначати)                        (дд/мм/рррр) 

         Купівля іноземної валюти за гривні з метою здійснення розрахунків (платежів) забороняється.

        Власник ліцензії зобов'язаний повідомляти про валютні операції, що проводяться на підставі цієї ліцензії, у порядку, установленому пунктом 5.4 Положення про порядок видачі Національним банком України індивідуальних ліцензій на використання іноземної валюти на території України як засобу платежу.

        Без права передавання третім особам.

Голова
(уповноважена ним особа)                                           _____________________________
                                                                                                                                    (підпис, ініціали, прізвище)
                                                                                                                 М. П.