Идет загрузка документа (63 kByte)
Главный правовой
портал Украины
Главный правовой
портал Украины
Остаться Попробовать

Об утверждении формы Декларации о доходах и имущественном состоянии лиц, обратившихся за назначением всех видов социальной помощи, и справки о составе семьи или зарегистрированных в жилом помещении/доме лицах

Минтруда
Форма, Приказ от 22.07.2003 № 204
редакция действует с 15.01.2016

Про затвердження форми Декларації про доходи та майновий стан осіб, які звернулися за призначенням усіх видів соціальної допомоги, та довідки про склад сім'ї або зареєстрованих у житловому приміщенні/будинку осіб

Наказ Міністерства праці та соціальної політики України
від 22 липня 2003 року N 204

Зареєстровано в Міністерстві юстиції України
13 серпня 2003 р. за N 709/8030

Із змінами і доповненнями, внесеними
 наказом Міністерства праці та соціальної політики України
 від 13 лютого 2009 року N 58
,
 наказом Міністерства соціальної політики України
 від 3 грудня 2015 року N 1171

Відповідно до статті 4 Закону України "Про державну соціальну допомогу малозабезпеченим сім'ям" та пункту 2 постанови Кабінету Міністрів України від 24 лютого 2003 р. N 253 "Деякі питання надання соціальної допомоги" НАКАЗУЮ:

1. Затвердити форми Декларації про доходи та майновий стан осіб, які звернулися за призначенням усіх видів соціальної допомоги, та довідки про склад сім'ї або зареєстрованих у житловому приміщенні/будинку осіб, що додаються.

2. Управлінню політики адресної допомоги зареєструвати цей наказ у Міністерстві юстиції України.

3. Вважати таким, що втратив чинність, наказ Міністерства праці та соціальної політики від 18.09.2000 N 246 "Про затвердження Декларації про доходи та майновий стан сім'ї, яка звернулася за призначенням державної соціальної допомоги малозабезпеченим сім'ям", зареєстрований у Міністерстві юстиції 10.10.2000 за N 693/4914.

4. Контроль за виконанням цього наказу покласти на заступника Державного секретаря відповідно до розподілу обов'язків.

 

Міністр 

М. Папієв 

 

Заповнюється заявником /уповноваженим представником сім'ї/ власником, співвласником (наймачем) житла

До органу праці та соціального захисту населення ____________________
________________________________________________________________

Декларація
про доходи та майновий стан осіб, які звернулися за призначенням усіх видів соціальної допомоги

Розділ I. Загальні відомості 

1. ______________________________________________________________
                 (прізвище, ім'я, по батькові заявника /уповноваженого представника сім'ї/
                                                  власника, співвласника (наймача) житла) 

2. Місце проживання: _____________________________________________
                                                    (поштовий індекс, область, район, населений пункт, вулиця, 
                                                                                      будинок, корпус, квартира) 

3. Члени сім'ї або зареєстровані у житловому приміщенні/будинку особи, члени сім'ї, що проживають окремо (дружина, чоловік, неповнолітні діти) 

Прізвище, ім'я, по батькові 

Ступінь родинного зв'язку 

Ідентифікаційний номер 

Примітки 

1 

2 

3 

4 

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

Розділ II. Доходи членів сім'ї або зареєстрованих у житловому приміщенні/будинку осіб, членів сім'ї, що проживають окремо (дружини, чоловіка, неповнолітніх дітей) за період з ____________ 200_ р. до ____________ 200_ р. (відповідно до Методики обчислення сукупного доходу сім'ї для всіх видів соціальної допомоги, затвердженої наказом Мінпраці, Мінекономіки, Мінфіну, Держкомстату, Держкомсім'ямолоді та зареєстрованої у Мін'юсті 07.02.2002 за N 112/6400, із змінами) 

Прізвище, ініціали 

Відомості про доходи 

Вид доходу 

Розмір доходу 

Джерело доходу 

1 

2 

3 

4 

  

  

  

  

 

 

 

 

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

Розділ III. Відомості про житлові приміщення, що перебувають у власності або володінні членів сім'ї або зареєстрованих у житловому приміщенні/будинку осіб, членів сім'ї, що проживають окремо (дружини, чоловіка, неповнолітніх дітей) 

Прізвище, ініціали власника (наймача) 

Загальна площа житлового приміщення 

Кількість осіб, зареєстрованих у житловому приміщенні 

Адреса житлового приміщення 

1 

2 

3 

4 

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

Розділ IV. Відомості про транспортні засоби, які зареєстровані в установленому порядку та перебувають у власності або володінні членів сім'ї або зареєстрованих у житловому приміщенні/будинку осіб, членів сім'ї, що проживають окремо (дружини, чоловіка, неповнолітніх дітей) 

Прізвище, ініціали власника 

Автомобіль марки 

Державний номерний знак 

Рік випуску 

Автомобілі, отримані через органи праці та соціального захисту населення 

1 

2 

3 

4 

5 

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

Розділ V. Відомості про земельні ділянки, що перебувають у власності або володінні (користуванні) членів сім'ї або зареєстрованих у житловому приміщенні/будинку осіб, членів сім'ї, що проживають окремо (дружини, чоловіка, неповнолітніх дітей) 

Прізвище, ініціали власника (користувача) 

Площа земельної ділянки 

Форма власності 

Призначення земельної ділянки 

1 

2 

3 

4 

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

Про відмову в призначенні або припинення виплати державної соціальної допомоги малозабезпеченим сім'ям в разі подання неповних чи недостовірних відомостей про доходи та майновий стан членів сім'ї або зареєстрованих у житловому приміщенні/будинку осіб, членів сім'ї, що проживають окремо (дружини, чоловіка, неповнолітніх дітей) мене попереджено.

__________________________
(підпис заявника) 

___________________
(дата) 

 

Начальник Управління
політики адресної допомоги 

 
І. Г. Поліщук
 

(Декларація із змінами, внесеними згідно з наказом
 Міністерства праці та соціальної політики України
 від 13.02.2009 р. N 58
,
 наказом Міністерства соціальної
 політики України від 03.12.2015 р. N 1171)

 

Заповнюється відповідним підприємством (організацією) або виконавчим органом сільської (селищної) ради за місцем реєстрації сім'ї

ДОВІДКА ПРО СКЛАД СІМ'Ї
або ЗАРЕЄСТРОВАНИХ У ЖИТЛОВОМУ ПРИМІЩЕННІ/БУДИНКУ ОСІБ

Видана уповноваженому власнику (співвласнику, наймачу) житлового приміщення (будинку), членові житлово-будівельного кооперативу

_______________________________________________________________
                                                            (прізвище, ім'я, по батькові)
адреса _________________________________________________________

про те, що до складу сім'ї /зареєстрованих/ входять:

Прізвище, ім'я, по батькові 

Родинні стосунки 

Дата народження 

N, серія паспорта або свідоцтва про народження 

  

уповноважений власник (співвласник, наймач) 

  

  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Усього _________ осіб.

Довідка видана для пред'явлення до органу праці та соціального захисту населення.
_________________________________________________________________
                                 (назва підприємства/організації, виконавчого органу)
_________________________________________________________________
                                (адреса підприємства/організації, виконавчого органу) 

Паспортист 

___________________
(прізвище, ініціали) 

_____________
(підпис) 

М. П. 

  

  

Начальник
(Голова)  

___________________
(прізвище, ініціали) 

_____________
(підпис) 

"___" ____________ 200_ р. 

  

  

 

Начальник Управління
політики адресної допомоги 

 
І. Г. Поліщук
 

Опрос