Идет загрузка документа (52 kByte)
Главный правовой
портал Украины
Главный правовой
портал Украины
Остаться Попробовать

Об усовершенствовании ведения медицинской документации, удостоверяющей случаи рождения и смерти

Министерство здравоохранения
Приказ, Инструкция от 03.07.1995 № 124
Утратил силу

Про вдосконалення ведення медичної документації, яка засвідчує випадки народження і смерті  

Наказ Міністерства охорони здоров'я України
від 3 липня 1995 року N 124 

Зареєстровано в Міністерстві юстиції України
1 серпня 1995 р. за N 266/802

Із змінами і доповненнями, внесеними
наказами Міністерства охорони здоров'я України
 від 28 жовтня 1996 року N 331
,
 від 4 квітня 2000 року N 65

Наказ втратив чинність
(згідно з наказом Міністерства охорони здоров'я України
 від 8 серпня 2006 року N 545)

Державна статистика народжень і причин смерті населення заснована на розробці відомостей, які містяться в спеціальних медичних документах, що видаються закладами охорони здоров'я для подання в органи реєстрації актів громадянського стану.

Згідно з Державною програмою переходу на міжнародну систему обліку і статистики, затвердженою постановою Кабінету Міністрів України від 4 травня 1993 року N 326 "Про Концепцію побудови національної статистики України і Державну програму переходу на міжнародну систему обліку і статистики", та з метою дотримання рекомендацій Всесвітньої організації охорони здоров'я і співставлення міжнародних і вітчизняних статистичних даних, НАКАЗУЮ:

1. Затвердити облікові форми: медичне свідоцтво про народження (форма N 103/0-95), лікарське свідоцтво про смерть (форма N 106/0-95), фельдшерську довідку про смерть (форма N 106-1/0-95), лікарське свідоцтво про перинатальну смерть (форма N 106-2/0-95) (додаються), медичну довідку про перебування дитини під наглядом лікувального закладу (ф. N 103-1/0-96) (додається).

(пункт 1 із змінами, внесеними згідно з наказом 
Міністерства охорони здоров'я України від 28.10.96 р. N 331)

1.1. Інструкції про порядок заповнення і видачі названих вище документів, узгоджених з Міністерством статистики України:

Інструкцію про порядок заповнення та видачі медичного свідоцтва про народження, Інструкцію про порядок заповнення та видачі лікарського свідоцтва про смерть, Інструкцію про порядок заповнення і реєстрації випадків смерті дітей в перинатальному періоді;

Інструкцію про порядок заповнення та видачі фельдшерської довідки про смерть;

Інструкцію про порядок заповнення та видачі медичної довідки про перебування дитини під наглядом лікувального закладу (додається).

(підпункт 1.1 пункту 1 доповнено абзацом четвертим згідно з
 наказом Міністерства охорони здоров'я України від 28.10.96 р. N 331)

2. Пропонувати:

Міністерству охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, управлінням охорони здоров'я виконкомів обласних, Київської та Севастопольської міських Рад народних депутатів:

2.1. Забезпечити введення нових форм, затверджених цим наказом: медичного свідоцтва про народження, лікарського свідоцтва про смерть, лікарського свідоцтва про перинатальну смерть, фельдшерську довідку про смерть в усіх закладах охорони здоров'я.

2.2. Організувати видання бланків нових форм та інструкцій для забезпечення ними медичних закладів.

2.3. З метою підвищення достовірності інформації про причини смерті населення провести інструктажі для всіх лікарів лікувально-профілактичних закладів і бюро судово-медичної експертизи, середнього медичного персоналу фельдшерсько-акушерських пунктів про порядок заповнення і видачі медичних документів, які затверджені цим наказом.

2.4. Забезпечити в містах і сільських районах щомісячну перевірку лікарями правильності заповнення лікарських свідоцтв і фельдшерських довідок про смерть, свідоцтв про перинатальну смерть, медичних свідоцтв про народження, які надійшли в органи реєстрації актів громадянського стану з усуненням виявлених недоліків.

2.5. Зобов'язати обласні центри медичної статистики, оргметодвідділи обласних лікарень надавати допомогу статистичним органам щодо шифрування лікарських свідоцтв і фельдшерських довідок про смерть.

3. Вважати таким, що не застосовується, наказ Міністерства охорони здоров'я СРСР від 19 листопада 1984 р. N 1300 "Про дальше вдосконалення ведення медичної документації, яка засвідчує випадки народження і смерті".

4. Контроль за виконанням цього наказу покласти на заступника Міністра В. Д. Юрченка. 

 

В. о. Міністра

А. М. Сердюк

 

 

 

 

 
 
 

ЗАТВЕРДЖЕНО
наказом Міністерства охорони здоров'я України
від 3 липня 1995 р. N 124 

Зареєстровано
в Міністерстві юстиції України
1 серпня 1995 р. за N 266/802

ІНСТРУКЦІЯ
про порядок заповнення та видачі медичного свідоцтва про народження

Інструкція обов'язкова для всіх лікувально-профілактичних закладів незалежно від відомчої належності.

I. Загальні положення

1. Згідно з ст. 158 Кодексу про шлюб та сім'ю України (надалі - Кодекс) народження дитини підлягає реєстрації в державних органах реєстрації актів громадянського стану.

У статті 159 Кодексу визначено, що акти громадянського стану реєструються у відділах реєстрації актів громадянського стану районних, районних у містах, міських (міст обласного значення) управлінь юстиції, у виконавчих органах сільських, селищних, міських (крім міст обласного значення) рад, у консульських установах та дипломатичних представництвах України.

(абзац другий пункту 1 розділу I в редакції наказу
 Міністерства охорони здоров'я України від 04.04.2000 р. N 65)

Згідно з ст. 163 Кодексу реєстрація народження провадиться за місцем народження дитини або за місцем проживання її батьків чи одного з них за письмовою або усною заявою батьків, чи одного з них, а в разі смерті батьків або неможливості для них з інших причин зареєструвати народження - за заявою родичів, інших осіб або адміністрації лікувального закладу, в якому перебувала мати під час народження дитини.

Заява про реєстрацію народження дитини повинна бути подана до органів реєстрації актів громадянського стану не пізніше трьох місяців з дня народження дитини, а при народженні мертвої дитини - не пізніше трьох діб (згідно з ст. 164 Кодексу).

2. Для забезпечення реєстрації народження дитини в органах реєстрації актів громадянського стану Міністерством охорони здоров'я України затверджено "Медичне свідоцтво про народження" форма N 103/0-95.

3. Реєстрація народження провадиться при пред'явленні медичного свідоцтва про народження, яке видається при виписці матері із стаціонару всіма закладами охорони здоров'я, де приймали пологи. У випадках пологів вдома медичне свідоцтво про народження видає той заклад охорони здоров'я, медичний працівник якого (лікар, фельдшер, акушерка) приймав пологи.

У виняткових випадках у разі народження дитини вдома чи іншому місці без надання медичної допомоги реєстрація народження дитини проводиться органами реєстрації актів громадянського стану. Факт народження дитини в таких випадках підтверджується підписами двох свідків, а також медичною довідкою про перебування дитини під наглядом лікувального закладу (ф. N 103-1/0-96).

(абзац другий пункту 3 розділу I в редакції наказу
 Міністерства охорони здоров'я України від 28.10.96 р. N 331)

4. При багатоплідних пологах медичне свідоцтво про народження заповнюється на кожну дитину окремо.

5. Медичне свідоцтво про народження видається батькам або іншим особам (згідно з пунктом 1 даної Інструкції, що будуть проводити реєстрацію народження під розписку на корінці свідоцтва про народження, який залишається в закладі охорони здоров'я.

Примітка. У випадках смерті дитини в період 0-6 діб заповнюється медичне свідоцтво про народження дитини - форма N 103/ /0-95 і свідоцтво про перинатальну смерть - форма N 106-2/0-95. Обидва документи реєструються в органах реєстрації актів громадянського стану закладом охорони здоров'я.

6. Головний лікар (керівник) закладу охорони здоров'я повинен забезпечити контроль за правильним заповненням і своєчасною видачею медичних свідоцтв про народження.

7. У випадках втрати медичного свідоцтва про народження видається нове свідоцтво з поміткою "дублікат" на підставі письмової заяви особи, яка звернулась у заклад охорони здоров'я за дублікатом медичного свідоцтва про народження.

8. Бланки медичних свідоцтв про народження з корінцями до них збираються в Книжки обліку бланків медичного свідоцтва про народження (надалі Книжка) і зберігаються у головного лікаря (керівника) закладу охорони здоров'я, або його заступника. Книжка прошивається, а свідоцтва і корінці до них нумеруються: спочатку проставляється номер закладу за Державним реєстром звітних статистичних одиниць України, а через дріб - порядковий номер медичного свідоцтва.

Корінці медичних свідоцтв про народження зберігаються один рік після закінчення календарного року, в якому видано медичне свідоцтво, після чого підлягають знищенню згідно з чинним законодавством.

9. Невірно заповнені примірники медичних свідоцтв про народження закреслюються і залишаються в Книжці. Робиться запис "анульовано".

II. Порядок заповнення медичних свідоцтв про народження

1. Медичні свідоцтва про народження заповнюються ручкою, розбірливим почерком.

2. В медичному свідоцтві про народження лікар (фельдшер, акушерка) записують повне найменування медичного закладу, його поштову адресу, прізвище, ім'я, по батькові лікаря (фельдшера, акушерки), який видав медичне свідоцтво.

3. Особа, яка заповнює медичне свідоцтво про народження, засвідчує факт народження живої дитини: (прізвище, ім'я, по батькові), місце народження, докладно дату народження (рік, місяць, число, година), стать дитини, а також прізвище, ім'я, по батькові матері дитини та місце її проживання; підпис лікаря, який видав свідоцтво, підпис особи, яка отримала свідоцтво.

4. В корінці робиться запис, який повністю відповідає записам в свідоцтві, і відмічається дата видачі (чи дата передачі в органи реєстрації актів громадянського стану медичного свідоцтва про народження дитини медичним закладом).

5. З метою порівняння статистичних показників в міжнародній практиці згідно з рекомендаціями Всесвітньої організації охорони здоров'я в свідоцтво про народження введені спеціальні відомості - розділі другому, пунктах 1-9.

Ці відомості заповнюються на підставі документів, які ведуться в медичних закладах, а саме: "Історії пологів" - форма N 096/0, "Історії розвитку новонародженого" - форма N 097/0 та інші.

6. Якщо батьки відносяться до осіб, що постраждали внаслідок Чорнобильської аварії, в пункті 10 другого розділу для кожного із батьків треба вказати категорію та серію посвідчення. В разі непричетності одного з батьків до осіб, що постраждали від Чорнобильської аварії, в пункті 10 треба відмітити "не постраждав". Категорія та серія визначена в посвідченні згідно з Законом України "Про статус і соціальний захист громадян, які постраждали внаслідок Чорнобильської катастрофи".

7. Запис про видачу медичного свідоцтва про народження з зазначенням його номера і дати видачі повинен бути зроблений в "Історії розвитку новонародженого" (формі N 097/0), в випадках мертвонародження - в "Історії пологів" (формі N 096/0).
 

Начальник Центру медичної
статистики МОЗ України

 
А. Міщенко

Начальник Головного
управління медичної допомоги
дорослому населенню

 
 
А. Морозов

Начальник Головного
управління медичної
допомоги дітям і матерям

 
 
Н. Гойда

 

 
 
 

ЗАТВЕРДЖЕНО
наказом Міністерства охорони здоров'я України
від 28 жовтня 1996 р. N 331

Інструкція про порядок заповнення та видачі медичної довідки про перебування дитини під наглядом лікувального закладу

1. Медична довідка про перебування дитини під наглядом лікувального закладу видається матері у випадку народження дитини вдома або іншому місці без надання медичної допомоги для подання в державні органи реєстрації актів громадянського стану.

Довідка видається медичним закладом, на обліку якого знаходиться новонароджений.

2. Прізвище, ім'я, по батькові матері та дані про місце її проживання заповнюються з паспортних даних матері (п. 6, п. 7). 

Відомості про дитину заповнюються на підставі "Історії розвитку дитини" (форма 112/о).

3. Дані п. 9, п. 10 - дата взяття на облік вагітної жінки і термін вагітності, а також передбачений термін пологів - заповнюються з "Індивідуальної картки вагітної та породіллі" (форма 111/о) або "Обмінної картки" (форма 113/о) лікарем-педіатром. 

4. Запис про видачу медичної довідки із зазначенням його номера і дати видачі повинен бути зроблений в "Історії розвитку дитини" (форма 112/о).

5. Медична довідка заповнюється лікарем-педіатром, під наглядом якого знаходиться новонароджений, і завіряється керівником даного лікувального закладу.

6. Корінці медичних довідок про перебування дитини під наглядом лікувального закладу зберігаються один рік після закінчення календарного року, в якому видано медичну довідку, після чого підлягають знищенню згідно з чинним законодавством.

 

 

Начальник Центру медичної
статистики МОЗ України

 
А. Н. Міщенко 

Начальник Головного управління медичної допомоги дітям і матерям

 
Н. Гойда 

(наказ доповнено Інструкцією згідно з наказом
 Міністерства охорони здоров'я України від 28.10.96 р. N 331)

 

 

 

 

 
 
 

ЗАТВЕРДЖЕНО
наказом Міністерства охорони здоров'я України
від 3 липня 1995 р. N 124 

Корінець медичного свідоцтва про народження
до форми N 103/0-95

(залишається в лікувальному закладі N _____)

 Дата видачі ___________ 19__ р.
 
     1. Прізвище, ім'я, по батькові матері_______________________
        _________________________________________________________
     2. Адреса: Держава, республіка, область_____________________
        район___________________місто (село)_____________________
        вулиця__________________будинок______кв.N________________
     3. Дата пологів: рік______місяць________число_____година____
     4. Стать дитини: хлопчик, дівчинка (підкреслити).
     5. Свідоцтво видав: лікар (фельдшер, акушерка)______________
                                                    (підкреслити)
        _________________________________________________________
            прізвище, ім'я, по батькові
        Підпис одержуючого свідоцтво_____________________________
     -------------------------лінія відрізу----------------------
 
   *************************           ***************************
   * Міністерство охорони  *           *                  ****** *
   *   здоров'я України    *           * Код форми за УКУД****** *
   * Найменування закладу  *           * Медична документація    *
   * _____________________ *           * Форма N 103/0-95        *
   * Ідентифікаційний код *           * Затверджена наказом     *
   * за ЄДРПОУ************ *           * МОЗ України             *
   *          ************ *           * від "__"_____19__р.N___ *
   *************************           ***************************
                   Медичне свідоцтво про народження N
     Дата видачі "___" _____________ 199_ р.
     1. Я, лікар (фельдшер, акушерка),
        ________________________________________________________
              прізвище, ім'я, по батькові
        цим підтверджую, що у громадянки________________________,
                                     прізвище, ім'я, по батькові
        яка проживає за адресою: Держава, республіка, область___
        район__________місто (село)__________вул._______________
        буд._______кв.N________в________________________________
                                найменування лікувального закладу
        _______________народилась: рік_____місяць_____число______
        або вдома
        година______дитина: хлопчик, дівчинка (підкреслити)
 
                     ІІ. Спеціальні відомості:
1. Дитина народилась: доношена, недоношена, переношена (підкрес-
   лити)
2. Дитина народилась при одноплідних пологах, першим із двійні,
   другим із двійні, при багатоплідних пологах (підкреслити).
3. Який порядковий номер даної вагітності______________________.
4. Які пологи за рахунком______________.
5. Скільки в матері (батьків) живих дітей______________.
6. Дата останніх попередніх пологів (місяць, рік)
7. Число попередніх вагітностей, які закінчилися: народженням жи-
   вої дитини_____, мертвонародженням________мимовольним викиди-
   шем ________, штучним абортом_________.
8. Чим закінчилась попередня вагітність: народженням живої дитини,
   мертвонародженням, мимовольним викидишем, штучним абортом
   (підкреслити).
9. Батьки дитини знаходяться: в зареєстрованому шлюбі; мати дитини
   в зареєстрованому шлюбі не перебуває (підкреслити).
10.Якщо батьки відносяться до  осіб,  що  постраждали  внаслідок
   Чорнобильської аварії, вказати категорію та серію посвідчення:
   а) мати:     категорія.............серія..........
   б) батько:   категорія.............серія..........
 
     Лікар (фельдшер, акушерка)  __________________
                                    підпис
     Печатка
 
     До відома батьків:
     Згідно з Кодексом про шлюб та сім'ю України реєстрація дити-
ни в  органах реєстрації актів громадянського стану обов'язкова і
повинна бути проведена не пізніше трьох місяців з дня  народження
дитини.

 

 

 

 

 
 
 

ЗАТВЕРДЖЕНО
наказом Міністерства охорони здоров'я України
від 3 липня 1995 р. N 124

Корінець медичного свідоцтва про смерть
до форми N 106/0-95 N_____

(остаточне, попереднє, замість попереднього N ____)

 Дата видачі "_____"_____________19____р.
     -----------------------------------------------------------
     1. Прізвище, ім'я, по батькові померлого___________________
     2. Вік____3. Дата смерті___________________________________
                               число, місяць, рік
     4. 1. Причина смерті:
     а)_________________________________________________________
     б)_________________________________________________________
     в)_________________________________________________________
        ІІ._____________________________________________________
     5. Прізвище лікаря, який видав свідоцтво про смерть________
     Підпис одержуючого свідоцтво_______________________________
     ___________________________________________________________
                    Лінія відрізу
    -------------------------------------------------------------
    ************************   **********************************
    *                      *   *                        ******* *
    *Міністерство охорони  *   *      Код форми за УКУД ******* *
    *  здоров'я України    *   *      Медична документація      *
    *Найменування закладу  *   *      форма N 106/0-95          *
    *_____________________ *   *  Затверджена Міністерством     *
    *Ідентифікаційний код  *   *  охорони здоров'я України      *
    *за ЄДРПОУ *************   *  "___"_________19___р.N___     *
    *          *************   *                                *
    ************************   **********************************
 
                  Лікарське свідоцтво про смерть N ____
              (остаточне, попереднє, замість попереднього)
                  Дата видачі "___"_________19____р.
     1.Прізвище, ім'я, по батькові померлого ___________________
     ___________________________________________________________
     ****
     **** 2.Стать: чол.-1, жін.-2 (підкреслити)
     ****
     **** 3.Дата народження: рік_____місяць______число_________
     ****
     **** 4.Дата смерті: рік_____місяць______число________
     ****
     **** 5.Для дітей, які померли в віці від 6 днів до 1 місяця:
            доношений-1, недоношений-2 (підкреслити)
 
     **** 6.Для дітей, які померли в віці від 6 днів до 1 року:
     ****       а)маса (вага) при народженні _______гр.
     ****       б)зріст при народженні _______см.
 
     **** 7.Місце постійного проживання померлого:
     **** Держава__________, республіка, область________________,
          район__________, місто-1, село-2      (підкреслити)
          __________________________вул.________________________
            (вписати)
          буд.___________ кв.___________.
     ****
     **** 8. Місце смерті: а)Держава______, республіка,область___
          _________район________(місто/село)____________________
          б) смерть настала: в стаціонарі-1, вдома-2,
                            в іншому місці-3 (підкреслити)
          ______________________________________________________
                     вписати, де
     ****
     **** 9. Смерть настала внаслідок: захворювання-1,нещасного
          випадку поза виробництвом-2, нещасного випадку в зв'яз-
          ку з виробництвом-3, вбивства-4, самогубства-5,причина
          смерті не встановлена-6 (підкреслити).
     ****
     **** 10. Причина смерті встановлена: лікарем,який тільки
          встановив смерть-1; лікарем,який лікував померлого-2;
          патологоанатомом-3; судово-медичним експертом-4 (під-
          креслити)
          11.Я, лікар_________________________посада_____________
                    прізвище, ім'я, по батькові
     засвідчую,що на підставі: огляду трупа-1, записів лікаря в
     медичній документації-2, попереднього нагляду-3, розтину-4
     (підкреслити) мною визначена послідовність патологічних про-
     цесів (станів), які привели до смерті, і встановлена слідую-
     ча причина смерті:
           I. Безпосередня причина смерті (захворювання  чи  уск-
      ****    ладнення основного захворювання)
      **** а) ______________________________захворювання, яке ви-
           кликало чи обумовило безпосередню причину смерті:
      **** основне (первинне) захворювання визначається останнім
      **** б) __________________________________________________
      **** в) __________________________________________________
           II. Інші важливі захворювання, які сприяли смерті, але
           не пов'язані з захворюванням чи його ускладненням, яке
           безпосередньо являється причиною смерті._____________
 У разі смерті жінок під час вагітності або після пологів
           у період  до  одного  року зазначити тиждень вагітності 
           _____, день післяпологового періоду_____, тиждень після
           пологів _____.
 (пункт II графи 11 із змінами, внесеними згідно з наказом
                             Міністерства охорони здоров'я України від 04.04.2000 р. N 65)
 _____________________________________________________
      ****
      **** 12. В випадках смерті від нещасних випадків, отруєнь чи
           травм:
           а)дата травми (отруєння) рік______місяць_____число___;
           б)при нещасних випадках, не зв'язаних з виробництвом,
           вказати вид травми: побутова-1, вулична-(крім транспорт-
           ної)-2, дорожньо-транспортна-3, шкільна-4, спортивна-5,
           інші-6 (підкреслити);
           в)місце і обставини, при яких відбулася травма (отру-
           єння)________________________________________________
      ****
      **** 13.Якщо померлий(а) відноситься до осіб, що постражда-
           ли внаслідок Чорнобильської аварії, зазначити катего-
           рію__________серію_________посвідчення (вписати)
      ****
      **** 14.Лікарське свідоцтво видано: найменування медичного
           закладу______________________________________________
     Підпис лікаря, який видав свідоцтво про смерть_____________
     Печатка                        "__" __________ 19__ р.

 

 

 

 

 
 
 

ЗАТВЕРДЖЕНО
наказом Міністерства охорони здоров'я України
від 3 липня 1995 р. N 124

Корінець фельдшерської довідки про смерть
до форми N 106-1/0-95 N_____

                  Дата видачі "___" __________ 19__ р.
     ___________________________________________________________
     1. Прізвище, ім'я, по батькові померлого___________________
        ________________________________________________________
     2. Вік_______ 3. Дата смерті_______________________________
                                  число, місяць, рік
     4. I. Причина смерті:
           а) __________________________________________________
           б) __________________________________________________
        II. ____________________________________________________
     5. Прізвище,ім'я,по батькові фельдшера, який видав довідку
     про смерть ________________________________________________
     Підпис одержуючого довідку _________________
     Дата "___" ___________ 19__ р.
     -----------------------------------------------------------
                          Лінія відрізу
     -----------------------------------------------------------
    ***********************      *******************************
    *                     *      *                      ********
    *Міністерство охорони *      *    Код форми за УКУД ********
    *  здоров'я України   *      *    Медична документація     *
    *Найменування закладу *      *    форма N 106-1/0-95       *
    *_____________________*      *Затверджена Міністерством    *
    *Ідентифікаційний код *      *охорони здоров'я України     *
    *за ЄДРПОУ ************      *"___"_________19___р.N___    *
    *          ************      *                             *
    ***********************      *******************************
 
                  Фельдшерська довідка про смерть N ____
                  Дата видачі "___" __________ 19__ р.
     -----------------------------------------------------------
     1.Прізвище,ім'я,по батькові померлого _____________________
     ___________________________________________________________
     ****
     **** 2.Стать: чол.-1, жін.-2 (підкреслити)
     ****
     **** 3.Дата народження: рік_____місяць______число_________
     ****
     **** 4.Дата смерті: рік_____місяць______число________
     ****
     **** 5.Для дітей, які померли в віці від 6 днів до 1 місяця:
            доношений-1, недоношений-2 (підкреслити)
     ****
     **** 6.Для дітей, які померли в віці від 6 днів до 1 року:
            а) вага при народженні _______гр.
            б)зріст при народженні _______см.
     ****
     **** 7.Місце постійного проживання померлого:
          Держава__________, республіка, область________________,
          район__________, місто-1, село-2      (підкреслити)
          __________________________вул.________________________
            (вписати)
          буд.___________ кв.___________.
     ****
     **** 8. Місце смерті: а)Держава______,республіка,область___
          _________район________(місто/село)____________________
          б) смерть настала: в стаціонарі-1, вдома-2,
                            в іншому місці-3 (підкреслити)
          ______________________________________________________
                     вписати, де
     ****
     **** 9. Я, фельдшер________________________________________
                          прізвище, ім'я, по батькові
           _____________________________________________________
                              посада
           засвідчую, що на підставі: огляду трупа-1, попереднього
           нагляду за хворим-2, записів в медичній документації-3
           (підкреслити) встановлена слідуюча причина смерті:
           _____________________________________________________
           Iа) безпосередня причина смерті (захворювання чи уск-
              ладнення основного захворювання)__________________
            б)основна причина смерті (первинне захворювання, яке
              викликало безпосередню причину смерті)____________
              __________________________________________________
            II. Інші захворювання, які сприяли смерті, але не по-
              в'язані з захворюванням, яке безпосередньо є при-
              чиною смерті._____________________________________
            ____________________________________________________
     ****
     ****   10. Був померлий при житті під наглядом лікаря в
                зв'язку з захворюванням, яке стало основною при-
                чиною смерті:
                так-1, ні-2 (підкреслити).
     ****
     ****    11.Якщо померлий(а) відноситься до осіб, що постра-
                ждали внаслідок Чорнобильської аварії, зазначити
                категорію _________та серію ________посвідчення.
     ****
     ****    12.Фельдшерська довідка видана:
              а) найменування медичного закладу ________________
                 _______________________________________________
     Печатка               Підпис фельдшера,який видав довідку
                             "___"__________19_______р.

 

 

 

 

 
 
 

ЗАТВЕРДЖЕНО
наказом Міністерства охорони здоров'я України
від 3 липня 1995 р. N 124

Корінець лікарського свідоцтва про перинатальну смерть
до ф. N 106-2/0-95 N_____

(остаточне, попереднє, замість попереднього N ____)

 Дата видачі "___" _____________ 19__ р.
     -----------------------------------------------------------
         Мертвонароджений             Вмер на 1-му тижні життя
     1. Прізвище, ім'я, по батькові матері______________________
     2. Прізвище, ім'я, по батькові померлої дитини_____________
        ________________________________________________________
     3. Дата пологів_________4.Дата смерті________5.Вік_____днів
     6. Смерть настала: в стаціонарі, вдома, в іншому місці
        (підкр.)
     7. Причина перинатальної смерті:
        а)______________________________________________________
        б)______________________________________________________
        в)______________________________________________________
        г)______________________________________________________
        д)______________________________________________________
     8. Прізвище лікаря, який видав свідоцтво про смерть________
                                                         підпис
     9. Зареєстровано в органах реєстрації актів громадянського
        стану акт N______дата_____________Підпис________________
     -----------------------------------------------------------
                            Лінія відрізу
     -----------------------------------------------------------
   *************************     *******************************
   *                       *     *                     ******* *
   * Міністерство охорони  *     *    Код форми за УКУД******* *
   *   здоров'я України    *     *    Медична документація     *
   * Найменування закладу  *     *    форма N 106-2/0-95       *
   * _____________________ *     *Затверджена наказом МОЗ      *
   * Ідентифікаційний код  *     *                      України*
   * за ЄДРПОУ *********** *     *від "___"_________19___р.N___*
   *           *********** *     *                             *
   *************************     *******************************
 
           ЛІКАРСЬКЕ СВІДОЦТВО ПРО ПЕРИНАТАЛЬНУ СМЕРТЬ N____
          (остаточне, попереднє, замість попереднього N ____)
                Дата видачі "___" ____________ 19__ р.
     -----------------------------------------------------------
     1 - мертвонароджений               2 - вмер на 1-му тижні
                                            життя
     1.Прізвище, ім'я, по батькові померлого _____________________
     ___________________________________________________________
     ****
     **** 2.Стать: чоловіча-1, жіноча-2 (підкреслити)
     ****
     **** 3.Дата народження (мертвонародження): рік_____місяць___
 число ______ година _______
                            (графа 3 із змінами, внесеними згідно з наказом
                             Міністерства охорони здоров'я України від 04.04.2000 р. N 65)
 ****
     **** 4.Дата смерті: рік_____місяць_____число_____година_____
     ****
     **** 5. Місце смерті (мертвонародження): 5а)Держава_________,
             республіка, область____________район________місто-1,
             село-2____________________
             5б) смерть (мертвонародження)настала: в стаціонарі-1
             ____________ вдома, в іншому місці-3 (підкреслити)
             вписати
     6. Прізвище, ім'я, по батькові матері______________________
     ****
     **** 7. Рік народження матері______8. Національність_______
     ****
     **** 9. Сімейний стан: перебуває в шлюбі-1, не перебуває в
             шлюбі-2 (підкреслити)
     Для перебуваючих в шлюбі: дата укладання шлюбу______________
     Прізвище, ім'я, по батькові чоловіка________________________
     (відомості заповнені на підставі запису в паспорті матері,
     зі слів матері (підкреслити)
     ****
     **** 10. Місце постійного проживання матері померлої дитини
              (мертвонародженого)_______________________________
          Держава___________, республіка, область________________
          район___________, місто-1, село-2______вулиця__________
          буд.___________кв._______
     ****
     **** 11. Місце роботи матері_______________________________
          занятті по цьому місцю роботи (посада або здійснювана
          робота)_______________________________________________
     ****
 **** 12. Кількість  попередніх  вагітностей _____,  з     них
          пологи  живим  плодом ______,   пологи   мертвим  плодом
          ______,  аборти  ______   13.  Тривалість    теперишньої
          вагітності________тижнів
 (графа 12 в редакції наказу Міністерства охорони
                             здоров'я України від 04.04.2000 р. N 65)
 ****
     **** 14. Пологи прийняли: лікар-1, акушерка-2, фельдшер-3,
          інші-4 (підкреслити)
     ****
     **** 15. Як закінчилась попередня вагітність: пологи живим
          плодом-1, пологи мертвим плодом-2, аборт-3(підкреслити)
     ****
     **** 16. Дородова допомога (два або більше відвідувань:
              так-1, ні-2, невідомо-3
     ****
     **** 17. Нормальні самовільні пологи в передлежанні голов-
              кою так-1, ні-2 (підкреслити)
     ****
     **** 18. Дитина (плід) народилась при одноплідних пологах-1,
              першим із двійнят-2, другим із двійнят-3, інших ба-
              гатоплідних пологах-4 (підкреслити).
     ****
     **** 19. Вага дитини (плоду) при народженні _______гр.
     ****
     **** 20. Зріст дитини (плоду) _______см.
     ****
     **** 21. Дитина (плід) народилася:доношена-1, недоношена-2,
              переношена-3 (підкреслити).
     ****
     **** 22. Дитина (плід) народилася: мацерована-1, в асфік-
              сії-2 (підкреслити).
     ****
     **** 23. Смерть дитини (плоду) настала: до початку полого-
              вої діяльності-1, під час пологів-2, після поло-
              гів-3, невідомо-4 (підкреслити)
     ****
     **** 24. Смерть дитини (плоду) настала: від захворювання-1,
              нещасного випадку-2, вбивства-3, причина смерті не
              встановлена (підкреслити)
     25. Причина перинатальної смерті:
          а) основне захворювання або стан дитини (плоду), які
             стали причиною смерті (вказується одне захворюван-
             ня)________________________________________________
          б) інші захворювання або стан дитини (плоду)__________
             ___________________________________________________
          в) основне захворювання або стан матері (стан посліда),
             яке обумовило причину смерті дитини (плоду)________
             ___________________________________________________
          г) інші захворювання або стан матері (стан посліду),
             які обумовили смерть дитини (плоду)________________
             ___________________________________________________
          д) інші стани, які сприяли смерті_____________________
             ___________________________________________________
     26. Причина смерті (мертвонародження) встановлена:
     **** а) лікарем, який засвідчив смерть-1, лікарем, який
     ****    приймав пологи-2, лікарем-педіатром, який лікував
             дитину-3, патологоанатом-4, судово-медичним експер-
             том-5 (підкреслити)
     **** б) на підставі огляду трупа-1, запису в медичній доку-
     ****    ментації-2, попереднього спостереження-3, розти-
             ну-4 (підкреслити)
     27. Якщо батьки (або один з батьків) відносяться до осіб,
         що  постраждали  внаслідок Чорнобильської аварії, вка-
         зати категорію та серію посвідчення:
          а) мати:     категорія.............серія..........
          б) батько:   категорія.............серія..........
     28. Прізвище, ім'я, по батькові, посада лікаря, який видав
         свідоцтво _____________________________________________
     Підпис лікаря ___________   Головний лікар закладу охорони
                                 здоров'я_______________________
                                            прізвище
     Печатка
     "___" ___________ 19__ р.

 

 

 

 

 
 
 

ЗАТВЕРДЖЕНО
наказом Міністерства охорони здоров'я України
від 28 жовтня 1996 р. N 331

Корінець медичної довідки N
про перебування дитини під наглядом лікувального закладу до форми N 103-1/0-96 

    1. Прізвище, ім'я, по батькові новонародженого ______________
        __________________________________________________________
     2. Дата взяття на облік дитини ______________________________
     3. Рік, місяць, дата народження (зі слів матері) ____________
        ___________________________.
     4. Стать: хлопчик, дівчинка (підкреслити).
     5. Прізвище, ім'я, по батькові матері _______________________
        __________________________________________________________
     6. Медичну довідку видав: лікар _____________________________
                                     (прізвище, ім'я, по батькові)
        __________________________________________________________
     Підпис того, хто одержує довідку ____________________________
     Дата видачі "___" _____________ 199__ р.
_________________________ лінія відрізу __________________________
************************                **************************
*Міністерство охорони  *                *Код форми за УКУД *******
*здоров'я України      *                *                  *******
*Найменування закладу  *                *Медична документація    *
*Ідентифікаційний код  *                *Форма N 103-1/696       *
*за ЄДРПОУ *************                *Затверджена наказом МОЗ *
*          *************                *України від 28.10.96 р. *
************************                *N 331                   *
                                        **************************

Медична довідка N*

_____________
* Медична довідка видається у випадку народження дитини поза лікувальним закладом без надання медичної допомоги.

 1. Прізвище, ім'я, по батькові новонародженого ______________
        _________________________________________________________.
     2. Дата взяття на облік дитини _____________________________.
     3. Рік, місяць, дата народження (зі слів матері) ___________.
     4. Стать: хлопчик, дівчинка (підкреслити).
     5. Вага _________ при взятті на облік, довжина тіла _______.
     6. Прізвище, ім'я, по батькові матері _______________________
        _________________________________________________________.
     7. Адреса (місце проживання матері): республіка _____________
        область ___________________, район ______________________,
        місто (село) ____________________, вулиця _______________,
        будинок _______, кв.N ________.
     8. Адреса жіночої консультації,  в якій жінка знаходилась під
        наглядом ________________________________________________.
     9. Дата взяття на облік в жіночій консультації ______________
        термін вагітності _________________.
     10. Передбачений термін пологів _________________.
 
     Дата видачі довідки "___" _____________ 199__ р.
 
     Печатка                 Лікар _______________________________
                                    (прізвище, ім'я, по батькові)
                             Керівник закладу

(наказ доповнено довідкою згідно з наказом
 Міністерства охорони здоров'я України від 28.10.96 р. N 331)

____________

Опрос