Идет загрузка документа (21 kByte)
Главный правовой
портал Украины
Главный правовой
портал Украины
Остаться Попробовать

Об утверждении статистической документации по вопросам вспомогательных репродуктивных технологий

Министерство здравоохранения
Форма, Приказ, Инструкция от 10.12.2001 № 489
действует с 05.01.2002

Про затвердження статистичної документації з питань допоміжних репродуктивних технологій

Наказ Міністерства охорони здоров'я України
від 10 грудня 2001 року N 489

Зареєстровано в Міністерстві юстиції України
25 грудня 2001 р. за N 1068/6259

Відповідно до Положення про Міністерство охорони здоров'я України, затвердженого Указом Президента України від 24.07.2000 N 918/2000, та з метою упорядкування обліку діяльності закладів усіх форм власності, що мають центри та відділення лікування безпліддя, та їх звітності, НАКАЗУЮ:

1. Затвердити:

1.1. Форму облікової статистичної документації N 099/о "Повідомлення про результат лікування безпліддя" та Інструкцію щодо її заповнення (додаються).

1.2. Форму галузевої статистичної звітності N 41-здоров "Звіт про допоміжні репродуктивні технології" та Інструкцію щодо її заповнення (додаються).

2. Міністру охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, начальникам управлінь охорони здоров'я обласних, Севастопольської міської та Головного управління охорони здоров'я Київської міської держадміністрацій забезпечити впровадження форм облікової статистичної документації N 099/о "Повідомлення про результат лікування безпліддя" та галузевої статистичної звітності N 41-здоров "Звіт про допоміжні репродуктивні технології" у закладах, які здійснюють медичну практику з лікування безпліддя, та подання їх у визначені терміни.

3. Начальнику Центру медичної статистики (Голубчиков М. В.) забезпечити територіальні управління охорони здоров'я зразками форм облікової та галузевої статистичної документації.

4. Контроль за виконанням наказу покласти на заступника Державного секретаря МОЗ України Гойду Н. Г.

 

Міністр 

В. Ф. Москаленко 

ПОГОДЖЕНО: 

  

Заступник Голови
Державного комітету
статистики України
 

 
 
Н. С. Власенко
 

 

Інструкція
щодо заповнення облікової статистичної форми N 099/о "Повідомлення про результат лікування безпліддя"

1. Ця форма заповнюється на кожну жінку, що перебувала на лікуванні з приводу безпліддя.

2. Форма складається з трьох частин. Перша заповнюється лікувально-профілактичним закладом, що почав цикл лікування безпліддя методом екстракорпорального запліднення (далі - ЕКЗ), внутрішньотрубного перенесення гамет (далі - ГІФТ), внутрішньотрубного перенесення зигот (далі - ЗІФТ), внутрішньоматкової інсемінації, індукції овуляції.

3. У форму заносяться паспортні дані, дані про метод лікування та рекомендації щодо подальшого нагляду. Карта видається на руки жінці.

4. Відривний талон N 1 до форми заповнюється лікувально-профілактичним закладом, який встановив наявність вагітності та прийняв вагітну на облік.

Надсилається у лікувально-профілактичний заклад, що почав цикл лікування безпліддя в триденний строк з моменту встановлення вагітності чи початку менструації.

5. Відривний талон N 2 заповнюється лікувально-профілактичним закладом, у якому проводились роди чи аборт. Заповнюються дані про перебіг родів та післяродового періоду, відомості про новонародженого (плід).

При наявності вад розвитку новонародженого (плоду) (включаючи хромосомні аномалії) наводиться повний їх опис.

Карта надсилається у лікувально-профілактичний заклад, що почав цикл лікування безпліддя у день виписки жінки зі стаціонару.

6. Відривні талони N 1 та N 2 після отримання підклеюються в "Медичну карту стаціонарного хворого" (форма N 003/о) і зберігаються разом з нею 25 років.

 

Начальник Центру
медичної статистики
МОЗ України
 

 
 
М. В. Голубчиков
 

 

 

  

  

ПОВІДОМЛЕННЯ
про результат лікування безпліддя
(заповнюється на кожну жінку, що перебувала на лікуванні, і видається їй на руки)

"___" _______________ 20__ р.
(дата заповнення) 

Адреса закладу, у якому складено повідомлення __________________________________________________
                                                                                                                                              (найменування лікувального закладу)
___________________________________________________________________________________________

1. Прізвище, ім'я, по батькові __________________________________________________________________

2. Вік ______________ 3. Адреса _______________________________________________________________

4. Перебувала на лікуванні за методом (ЕКЗ, ГІФТ, ЗІФТ, внутрішньоматкової інсемінації, індукції овуляції)
з "___" _______________ до "___" _______________ 200_ р.

5. Рекомендації: _____________________________________________________________________________

5.1. Статевий спокій _________________________________________________________________________

5.2. Прогестерон (масляний р-н) ___________ мг (в/м'язево) ________ рази на день до __________ (ранком)

5.3. Утрогестан (таб.) ______________ мг (вагінально) ___________ рази на день до _____________ (на ніч)

5.4. Профази в/м'язево _______________ тис. од. ________, ________ тис. од. ________, ________ тис. од. 

5.5. Прогінова 2 мг х __________________ рази у день після їжі до ___________________________________

5.6. Аспірин 100 мг один раз на день після їжі до __________________________________________________

5.7. Кортикостероїди _____________ таб. _________ рази на день до ________________________________

5.8. Продовження лікарняного листка до очікуваних місячних або до діагностики вагітності

5.9. Аналіз крові на ХГ "___" _______________ 200_ р. з 9.00 до 11.00

6. Особливі зауваження:

Можливе виникнення синдрому гіперстимуляції яєчників. Лікування, як правило, симптоматичне.
З усіх питань прохання звертатися за телефоном N ________.

                                                                                                                            Підпис лікаря ________________
                                                                                                                                                                                                   (прізвище) 

  

  

  

Відривний талон N 2 до

ПОВІДОМЛЕННЯ
про результат лікування безпліддя
(заповнюється лікувально-профілактичним закладом, у якому проводились роди/аборт)

"___" _______________ 20__ р.
(дата заповнення) 

Адреса закладу, у якому складено повідомлення __________________________________________________
                                                                                                                                     (найменування лікувального закладу)
___________________________________________________________________________________________

1. Прізвище, ім'я, по батькові __________________________________________________________________

2. Вік ______________ 3. Адреса _______________________________________________________________

4. Отримала цикл лікування за методом (ЕКЗ, ГІФТ, ЗІФТ, внутрішньоматкової інсемінації, індукції овуляції) у клініці ____________________________________________________________________________________
                                                                                              (найменування лікувального закладу) 

з "___" _________________ до "___" _______________ 200_ р.

5. Дата надходження __________________________ роди відбулися _________________________________
                                                                                                                                                                                      (число, місяць, рік) 

6. Оперативна допомога в родах _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________

7. Виписана на _______________________ день після родів ________________________________________

8. Відомості про новонародженого

  

1-й плід 

2-й плід 

3-й плід 

стать 

чол./жін. 

чол./жін. 

чол./жін. 

вага при народженні 

__________ г. 

__________ г. 

___________ г. 

помер (у разі смерті підкреслити) 

до родів, у родах, на 1 - 6 діб, на 7 - 28, після 28 діб 

до родів, у родах, на 1 - 6 діб, на 7 - 28, після 28 діб 

до родів, у родах, на 1 - 6 діб, на 7 - 28, після 28 діб 

вади розвитку 

немає, є 

немає, є 

немає, є 


9. Опис вад розвитку (включаючи хромосомні аномалії) ___________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________ 

 
 Лікар акушер-гінеколог _____________ 
(прізвище, підпис)

 

 

  

  

Відривний талон N 1 до

ПОВІДОМЛЕННЯ
про результат лікування безпліддя
(заповнюється лікувально-профілактичним закладом, яке встановило наявність вагітності)

"___" _______________ 20__ р.
(дата заповнення) 

Адреса закладу, у якому складено повідомлення 

______________________________________
            (найменування лікувального закладу)

______________________________________________________________________________________


1. Прізвище, ім'я, по батькові _____________________________________________________________

2. Вік ___________ 3. Адреса _____________________________________________________________

4. Отримала цикл лікування за методом (ЕКЗ, ГІФТ, ЗІФТ, внутрішньоматкової інсемінації, індукції овуляції) у клініці
__________________________________________________________________________
                                               (найменування лікувального закладу) 

з "___" _________________ до "___" _______________ 20__ р.

5. Вагітність: немає (менструація "___" _______________ 20__ р.)

                      маткова, позаматкова (підкреслити)

6. Результат аналізу крові на ХГ від "___" ______________ 20__ р.: _______________________________

7. Результат УЗД від "___" ___________ 20__ р.: кількість плідних яєць (1, 2, 3, 4 та більше) підкреслити 

8. Прийнято на облік у жіночу консультацію ______________________________________
                                                                          (найменування лікувального закладу та номер телефону) 

9. Дата взяття на облік "___" _______________ 20__ р.

 

Пацієнтка _______________
                        (прізвище, підпис)

Лікар акушер-гінеколог ________________
                                                        (прізвище, підпис)


 

 

 

Начальник Центру
медичної статистики
МОЗ України
 

 
 
М. В. Голубчиков
 

Опрос