Идет загрузка документа (161 kByte)
Главный правовой
портал Украины
Главный правовой
портал Украины
Остаться Попробовать

Об утверждении форм документов по учету и обеспечению лиц с инвалидностью, детей с инвалидностью и других отдельных категорий населения техническими и прочими средствами реабилитации

Министерство социальной политики Украины
Акт, Приказ, Заявление от 14.09.2018 № 1354
действует с 07.12.2018

МІНІСТЕРСТВО СОЦІАЛЬНОЇ ПОЛІТИКИ УКРАЇНИ

НАКАЗ

14.09.2018

м. Київ

N 1354

Зареєстровано в Міністерстві юстиції України
12 жовтня 2018 р. за N 1159/32611

Про затвердження форм документів з обліку та забезпечення осіб з інвалідністю, дітей з інвалідністю та інших окремих категорій населення технічними та іншими засобами реабілітації

Відповідно до Порядку забезпечення технічними та іншими засобами реабілітації осіб з інвалідністю, дітей з інвалідністю та інших окремих категорій населення і виплати грошової компенсації вартості за самостійно придбані технічні засоби реабілітації, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 05 квітня 2012 року N 321 (в редакції постанови Кабінету Міністрів України від 14 березня 2018 року N 238),

НАКАЗУЮ:

1. Затвердити форми таких документів з обліку та забезпечення осіб з інвалідністю, дітей з інвалідністю та інших окремих категорій населення технічними та іншими засобами реабілітації, що додаються:

1) заява про взяття на облік;

2) заява про заміну технічного та іншого засобу реабілітації після закінчення строку його експлуатації або про його дострокову заміну;

3) заява про дозвіл на отримання технічного засобу реабілітації уповноваженою особою;

4) журнал реєстрації заяв про взяття на облік;

5) направлення на забезпечення технічними та іншими засобами реабілітації;

6) замовлення на виготовлення протезно-ортопедичного виробу;

7) замовлення на виготовлення ортопедичного взуття;

8) замовлення на протезування молочної залози;

9) заявка на забезпечення засобами для пересування;

10) заявка на забезпечення технічними засобами реабілітації;

11) картка забезпечення технічними та іншими засобами реабілітації;

12) картка протезування;

13) заява про забезпечення протезно-ортопедичним виробом, ортопедичним взуттям, допоміжними засобами для особистого догляду та захисту;

14) акт про відсутність особи з інвалідністю, дитини з інвалідністю, постраждалого внаслідок антитерористичної операції за місцем проживання;

15) заява про повторне виготовлення технічного засобу реабілітації;

16) витяг з реєстру про видані особам з інвалідністю, дітям з інвалідністю, іншим особам технічні та інші засоби реабілітації.

2. Визнати таким, що втратив чинність, наказ Міністерства соціальної політики України від 04 липня 2012 року N 400 "Про затвердження форм документів з обліку та забезпечення інвалідів, дітей-інвалідів та інших окремих категорій населення технічними та іншими засобами реабілітації", зареєстрований у Міністерстві юстиції України 25 липня 2012 року за N 1253/21565 (зі змінами).

3. Департаменту реалізації державних соціальних програм (Вишневська М. В.) забезпечити в установленому законодавством порядку подання цього наказу на державну реєстрацію до Міністерства юстиції України.

4. Цей наказ набирає чинності з дня його офіційного опублікування.

5. Контроль за виконанням цього наказу покласти на заступника Міністра Попову Л. В.

 

Міністр

А. Рева

ПОГОДЖЕНО:

 

Перший заступник Голови
СПО об'єднань профспілок

О. О. Шубін

Голова ГО ВО СОІУ

В. В. Назаренко

Голова Всеукраїнської громадської
організації "Асоціація
інвалідів-спинальників України"

І. М. Марусевич

Керівник Секретаріату Спільного
представницького органу сторони
роботодавців на національному рівні

Р. Іллічов

Виконавчий директор Громадської
Спілки "Всеукраїнське Громадське
об'єднання "Національна Асамблея
людей з інвалідністю України"

Н. Скрипка

Виконавчий Віце-президент
Конфедерації роботодавців України

О. Мірошниченко

 

 

_______________________________________________
_______________________________________________
       (повне найменування органу соціального захисту населення)

_______________________________________________
                         (прізвище, ім'я, по батькові заявника)

_______________________________________________
місце проживання (зареєстроване): _________________
_______________________________________________

місце проживання/перебування (фактичне): _________
_______________________________________________

ЗАЯВА*
про взяття на облік

Прошу забезпечити ____________________________________________________________________
(назва виробу)
_____________________________________________________________________________________

згідно з висновком МСЕК (ЛКК) та на підставі індивідуальної програми реабілітації / рішення ВЛК (необхідне підкреслити).

Мені роз'яснено, що відповідно до Порядку забезпечення технічними та іншими засобами реабілітації осіб з інвалідністю, дітей з інвалідністю та інших окремих категорій населення і виплати грошової компенсації вартості за самостійно придбані технічні засоби реабілітації, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 05 квітня 2012 року N 321 (зі змінами) (далі - Порядок):

забезпечення технічними та іншими засобами реабілітації, у тому числі шляхом виплати компенсації, проводиться через органи соціального захисту населення без права їх продажу, дарування та передання іншим особам протягом строку, на який видаються такі засоби;

технічні та інші засоби реабілітації, строк експлуатації яких закінчився, поверненню не підлягають;

забезпечення протезами верхніх і нижніх кінцівок, ортезами шарнірними на нижні кінцівки та кріслами колісними проводиться згідно з договорами, укладеними між органом соціального захисту населення, підприємством і мною;

забезпечення технічними та іншими засобами реабілітації (крім протезів верхніх і нижніх кінцівок, ортезів шарнірних нижніх кінцівок і крісел колісних), надання послуг із післягарантійного ремонту технічних та інших засобів реабілітації, надання реабілітаційних послуг проводиться згідно з договорами, укладеними між органом соціального захисту населення та підприємством.

Я ознайомлений(а) із:

переліком підприємств із зазначенням контактних даних, до яких можна звернутися з питань забезпечення технічними та іншими засобами реабілітації;

електронним каталогом технічних та інших засобів реабілітації, якими такі підприємства забезпечують;

механізмом забезпечення технічними та іншими засобами реабілітації та отримання компенсації.

Відповідно до пункту 43 Порядку я бажаю отримати _________________________ крісло(а) колісне(і).
                                                                                                                                               (одне, два)

Я поінформований(а) про те, що:

забезпечення технічними засобами реабілітації проводиться в установленому законодавством порядку;

можу отримати грошову компенсацію вартості за самостійно придбані технічні засоби реабілітації (з переліком таких засобів мене ознайомлено);

технічні та інші засоби реабілітації призначаються відповідно до моїх функціональних можливостей та сумісності технічних та інших засобів реабілітації при їх призначенні;

можу відмовитися від технічного засобу реабілітації шляхом подання відповідної письмової заяви; у разі відсутності зазначеної заяви складається акт про відмову;

у разі відмови від технічного засобу реабілітації мене буде знято з обліку на строк експлуатації відповідного засобу, за винятком таких ситуацій, як:

зміна медичних показань, що підтверджується індивідуальною програмою, висновком МСЕК або ЛКК, рішенням ВЛК, у період між поданням заяви та фактичним виготовленням засобу реабілітації;

отримання мною неякісного технічного засобу реабілітації або такого, що не відповідає вимогам, зазначеним у заявці (у такому разі фахівець органу соціального захисту населення або сервісного центру складає акт про непридатність до експлуатації або неналежну якість відповідного засобу, а мені позачергово видається інший технічний засіб реабілітації за рахунок коштів підприємства);

у разі моєї відсутності за місцем проживання, зазначеним у заявці, спеціалісти органу соціального захисту населення та сервісного центру складають акт про мою відсутність за місцем проживання, копія якого надсилається мені рекомендованим листом із повідомленням. Якщо протягом 30 днів з дати надсилання акта органом соціального захисту населення я не отримав(ла) технічний засіб реабілітації та не подав(ла) з поважних причин документ, що підтверджує мою відсутність за місцем проживання (перебування в закладах охорони здоров'я, реабілітаційному центрі тощо), технічний засіб реабілітації може бути виданий наступній за списком особі з інвалідністю, постраждалому внаслідок антитерористичної операції, дитині з інвалідністю, які перебувають на обліку та потребують такого засобу;

після подання мною до органу соціального захисту населення заяви про повторне виготовлення технічного засобу реабілітації та документа, що підтверджує мою відсутність з поважних причин за місцем проживання, такий засіб видається мені позачергово, а в разі відсутності зазначеного документа - в порядку черговості;

за бажанням можу отримати крісло колісне, яке не відповідає моїм функціональним можливостям, таке крісло видається на максимальний строк експлуатації;

подання мною документів, які містять свідомо неправдиві дані, є підставою для відмови мені у взятті на облік;

у разі відсутності потреби в засобі реабілітації я та члени моєї сім'ї зобов'язані повернути виданий мені безоплатно засіб реабілітації у повному комплекті, строк експлуатації якого не закінчився, органу соціального захисту населення або сервісному центру;

у разі безоплатного отримання мною технічного та іншого засобу реабілітації через орган соціального захисту населення за рахунок коштів місцевого бюджету, інших надходжень, зокрема благодійної або гуманітарної допомоги, мені не видається відповідний засіб за кошти державного бюджету, але я маю право на отримання послуг із післягарантійного ремонту технічних та інших засобів реабілітації, надання реабілітаційних послуг протягом строку експлуатації таких засобів. При цьому я вважаюсь забезпеченим(ою) відповідним засобом реабілітації на строк його експлуатації.

Я зобов'язуюсь повідомити орган соціального захисту населення про вибір підприємства (телефоном, письмово, електронною поштою тощо).

Я даю згоду на використання моїх (та/або особи, інтереси якої я представляю) персональних даних, що будуть внесені до Централізованого банку даних з проблем інвалідності з метою забезпечення технічними та іншими засобами реабілітації.

До заяви додаю документи, передбачені пунктом 15 Порядку.

Заяву та документи на ___ аркушах прийнято ___ ____________ 20__ р. та зареєстровано за N _______.

Додатково для розгляду заяви необхідно до ___ ____________ 20__ р. подати такі документи: _____________________________________________________________________________________

_________/_______________________________ Ознайомився(лась) ____________________________
       (підпис, прізвище та ініціали відповідальної особи)                                                                 (підпис заявника / законного
                                                                                                                                                            представника / уповноваженої особи)

------------------------------------------------(лінія відрізу)-------------------------------------------------

Заяву та документи на ___ аркушах прийнято ___ ____________ 20__ р. та зареєстровано за N _______.

Додатково для розгляду заяви необхідно до ___ ____________ 20__ р. подати такі документи: ______________________________________________________________________________________

__________/________________________________ Ознайомився(лась) __________________________
         (підпис, прізвище та ініціали відповідальної особи)                                                                (підпис заявника / законного
                                                                                                                                                                представника / уповноваженої особи)

____________
* Оброблення персональних даних проводиться відповідно до Закону України "Про захист персональних даних".

 

Директор Департаменту реалізації
державних соціальних програм

М. Вишневська

 

 

_____________________________________________________
_____________________________________________________
              (повне найменування органу соціального захисту населення)
_____________________________________________________
                                             (прізвище, ім'я, по батькові)
місце проживання (зареєстроване): ______________________
_____________________________________________________
місце проживання/перебування (фактичне): _______________
_____________________________________________________

ЗАЯВА
про заміну технічного та іншого засобу реабілітації після закінчення строку його експлуатації або про його дострокову заміну

Прошу замінити ________________________________________________________________________
(найменування виробу)
______________________________________________________________________________________
у зв'язку із _____________________________________________________________________________
                  (закінченням строку експлуатації виробу / недоцільністю проведення його ремонту /
                  викраденням / зміною антропометричних даних заявника / зміною медичних показань заявника)

До заяви додаю документи, передбачені Порядком забезпечення технічними та іншими засобами реабілітації осіб з інвалідністю, дітей з інвалідністю та інших окремих категорій населення і виплати грошової компенсації вартості за самостійно придбані технічні засоби реабілітації, затвердженим постановою Кабінету Міністрів України від 05 квітня 2012 року N 321 (зі змінами).

Я ознайомлений(а) із:

переліком підприємств, до яких можна звернутися з питань забезпечення технічними та іншими засобами реабілітації;

електронним каталогом технічних та інших засобів реабілітації, якими такі підприємства забезпечують;

механізмом забезпечення технічними та іншими засобами реабілітації та отримання компенсації.

Якщо особа з інвалідністю, дитина з інвалідністю, інша особа своєчасно не звернулася із заявою про заміну технічного та іншого засобу реабілітації, строк експлуатації якого закінчився, такий засіб за пропущений період не видається.

Заяву та документи на ____ аркушах прийнято ___ ____________ 20__ р. та зареєстровано за N _______.

Додатково для розгляду заяви необхідно подати до ___ ____________ 20__ р. такі документи: ______________________________________________________________________________________

__________/____________________________ Ознайомився(лась) ______________________________
     (підпис, прізвище та ініціали відповідальної особи)                                                   (підпис заявника, законного представника,
                                                                                                                                                                      уповноваженої особи)

--------------------------------------------(лінія відрізу)-----------------------------------------------------

Заяву та документи на ____ аркушах прийнято ___ ____________ 20__ р. та зареєстровано за N _______.

Додатково для розгляду заяви необхідно подати до ___ ____________ 20__ р. такі документи: ______________________________________________________________________________________

_________/_____________________________ Ознайомився(лась) ______________________________
    (підпис, прізвище та ініціали відповідальної особи)                                                     (підпис заявника, законного представника,
                                                                                                                                                                         уповноваженої особи)

 

Директор Департаменту реалізації
державних соціальних програм

М. Вишневська

 

 

__________________________________________________
__________________________________________________
       (повне найменування органу соціального захисту населення,
                              підприємства, сервісного центру)
__________________________________________________
                          (прізвище, ім'я, по батькові заявника)
__________________________________________________
місце проживання (зареєстроване): ____________________
__________________________________________________
місце проживання/перебування (фактичне): ____________
___________________________________________________

ЗАЯВА*
про дозвіл на отримання технічного засобу реабілітації уповноваженою особою

Я, ___________________________________________________________________________________,
(П. І. Б.)

документ, що посвідчує особу (паспорт): серія (за наявності) _______ N ________________, виданий ______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________,
(ким, дата)

місце проживання (зареєстроване): ________________________________________________________
______________________________________________________________________________________,

місце проживання/перебування (фактичне): ________________________________________________
______________________________________________________________________________________,

прошу видати виготовлений для мене технічний засіб реабілітації ______________________________
                                                                                                                                                                     (найменування виробу)
______________________________________________________________________________________

уповноваженій мною особі ______________________________________________________________,
                                                                                                                   (П. І. Б. уповноваженої особи)

документ, що посвідчує особу (паспорт): серія (за наявності) _______ N _________________, виданий ______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________,
                                                                                                      (ким, дата)

місце проживання (зареєстроване): ________________________________________________________
______________________________________________________________________________________,

місце проживання/перебування (фактичне): ________________________________________________
______________________________________________________________________________________

________________________
(дата)

_________________________________
(підпис, П. І. Б.)

Я, ___________________________________________________________________________________,
(П. І. Б. уповноваженої особи)

згоден(на) отримати технічний засіб реабілітації _____________________________________________
                                                                                                                                             (найменування виробу)

для передання його _____________________________________________________________________
  (П. І. Б.)

________________________
(дата)

_________________________________
(П. І. Б. уповноваженої особи)

Технічний засіб реабілітації видано ___ ____________ 20__ р. на підставі акта N ____.

___________/_______________________________ Отримав(ла) ________________________________
         (підпис, прізвище та ініціали відповідальної особи)                                                       (підпис уповноваженої особи)

-----------------------------------------------(лінія відрізу)--------------------------------------------------

Технічний засіб реабілітації видано ___ ____________ 20__ р. на підставі акта N ____.

___________/______________________________ Отримав(ла) _________________________________
        (підпис, прізвище та ініціали відповідальної особи)                                                       (підпис уповноваженої особи)

____________
* Оброблення персональних даних проводиться відповідно до Закону України "Про захист персональних даних".

 

Директор Департаменту реалізації
державних соціальних програм

М. Вишневська

 

ЖУРНАЛ*
реєстрації заяв про взяття на облік

в ____________________________________________________________________
(повне найменування органу соціального захисту населення)

N
з/п

Дата реєстрації

Прізвище, ім'я, по батькові

Місце проживання (зареєстроване) / місце проживання/перебування (фактичне) 

Номер та дата висновку МСЕК (ЛКК), рішення ВЛК

Група інвалідності

Найменування технічного та іншого засобу реабілітації, проведення післягарантійного ремонту

Дата видачі направлення на забезпечення технічним та іншим засобом реабілітації, його номер

Вибране підприємство

Дата видачі технічного та іншого засобу реабілітації

Забезпечення технічним та іншим засобом реабілітації за рахунок державного чи місцевого бюджету, інших надходжень

Дата виплати грошової компенсації вартості за самостійно придбані технічні та інші засоби реабілітації

Примітки

первинна

повторна

первинна

повторна

первинна

повторна

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

____________
* Оброблення персональних даних проводиться відповідно до Закону України "Про захист персональних даних".

 

Директор Департаменту реалізації
державних соціальних програм

М. Вишневська

 

____________________________________________
(повне найменування органу соціального захисту населення)

НАПРАВЛЕННЯ* N ______
на забезпечення технічними та іншими засобами реабілітації**

видано _______________________________________________________________________________,
(П. І. Б.)

місце проживання (зареєстроване): ________________________________________________________
______________________________________________________________________________________,

місце проживання/перебування (фактичне): ________________________________________________
______________________________________________________________________________________,

документ, що посвідчує особу (паспорт) (для дітей до 14 років - свідоцтво про народження):

серія (за наявності) ________ N _______________, виданий (видане) ___________________________

_____________________________________________________________________________________,
(ким, дата)

для забезпечення _______________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________
(найменування засобу реабілітації)

Строк дії направлення ___________________________________________________________________

Керівник                                             ____________                       _______________________________
                                                                                         (підпис)                                                      (прізвище та ініціали керівника)

---------------------------------------------------------------------------(лінія відрізу)---------------------------------------------------------------------------

Направлення*** від ___________________ N ____________ на забезпечення ____________________
______________________________________________________________________________________,
                                                                                        (найменування засобу реабілітації)

видане _______________________________________________________________________________,
(П. І. Б. особи, що видала направлення)

отримане _____________________________________________________________________________
(П. І. Б. одержувача направлення)

Строк дії направлення ___________________________________________________________________

_________________________________________ Отримав(ла) _________________________________
        (підпис, прізвище та ініціали відповідальної особи)                                                     (підпис одержувача направлення)

____________
* Оброблення персональних даних проводиться відповідно до Закону України "Про захист персональних даних".

** Направлення діє протягом строку, визначеного індивідуальною програмою реабілітації або висновком МСЕК, ЛКК, рішенням ВЛК.

*** Частина направлення після "лінії відрізу" залишається в особовій справі особи з інвалідністю чи іншої особи, яка має право на забезпечення технічними та іншими засобами реабілітації відповідно до законодавства.

 

Директор Департаменту реалізації
державних соціальних програм

М. Вишневська

 

 

Затверджено
_________________________
                (посада, П. І. Б.)

 
____________
        (підпис)

ЗАМОВЛЕННЯ*
на виготовлення протезно-ортопедичного виробу N __________

Дата заповнення _______________                                   До картки протезування N _______________

1. Прізвище, ім'я, по батькові _____________________________________________________________

2. Дата народження / вік ________________________________________________________________

3. Місце проживання (зареєстроване) _____________________________________________________

4. Місце проживання/перебування (фактичне) _____________________________________________

5. Контактний телефон _________________________________________________________________

6. Електронна адреса ___________________________________________________________________

7. Пільгова категорія ____________________________________________________________________

  

8. Причина інвалідності ______________________
__________________________________________,
група інвалідності ___________________________

9. Діагноз _________________________________
__________________________________________

10. Супутні захворювання,
ускладнення _______________________________
__________________________________________
__________________________________________

11. Вага пацієнта ___________________________

12. Зріст пацієнта ___________________________

13. Ступінь функціональних можливостей особи з порушеннями функцій нижніх кінцівок _____________________________________________________________________________________

14. Вимоги до функціональних властивостей виробу (для осіб з порушеннями функцій верхніх кінцівок) ______________________________________________________________________________

15. Призначення лікаря _________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

16. Технологія _________________________________________________________________________

Лікар                                   __________________________________             ____________________
                                                                                     (прізвище та ініціали)                                                              (підпис)

Технік                                 __________________________________             ____________________
                                                                                      (прізвище та ініціали)                                                              (підпис)

Із призначенням ознайомлений(а) ________________________________             _________________
                                                                                                        (П. І. Б. замовника)                                                           (підпис)

Найменування виробу __________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Особливості виготовлення ______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Дата передання виробу у виробництво ____________________________________________________

Строк примірки _______________________________________________________________________

Комплектувальні вироби та матеріали

Технологічний процес

 
Найменування

 
Одиниця виміру

 
Кількість

 
Підпис, дата
 
 

1

2

3

4


 
Технологічні операції

 
Дата
передання

 
Підпис відповідальної особи
 

1

2

3


Примірки

 

Дата виклику на примірку

Дата примірки

Результат примірки

Зауваження пацієнта

Заходи з усунення недоліків

Підпис

1

2

3

4

5

6

Дата виготовлення виробу __________________________

Дата запрошення для отримання виробу _____________________

Відмітка про медичний контроль __________________________________________________________

Відмітка про технічний контроль __________________________________________________________

Вартість виробу ____________ грн ________ коп. (___________________________________________
                                                                                                                                                                   (словами)
______________________________________________________________________________________)

Оплата: договір N _____________ від ____________ 20__ року / витяг з реєстру N _____________ від ____________ 20__ року.

Примітки ______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

Виріб отримав(ла), претензій не маю __________________________   ____________   ____________
                                                                                         (прізвище, ініціали одержувача)                   (підпис)                        (дата)

Зауваження, пропозиції, побажання пацієнта _______________________________________________
______________________________________________________________________________________

Особа, відповідальна за видачу _______________________   _________________   ____________
 (інша уповноважена особа)                               (прізвище, ініціали)                                (підпис)                               (дата)

____________
* Оброблення персональних даних проводиться відповідно до Закону України "Про захист персональних даних".

 

Директор Департаменту реалізації
державних соціальних програм

М. Вишневська

 

 

Затверджено
_________________________
                (посада, П. І. Б.)

 
____________
        (підпис)

ЗАМОВЛЕННЯ*
на виготовлення ортопедичного взуття N ________

Дата ___________

До картки протезування N _____

1. Прізвище, ім'я, по батькові _____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

2. Дата народження ____________________________________________________________________

3. Працюючий(а) ______________________________________________________________________
(так/ні)

4. Місце проживання (зареєстроване) _____________________________________________________

5. Місце проживання/перебування (фактичне) _____________________________________________

6. Контактний телефон _________________________________________________________________

7. Електронна адреса ___________________________________________________________________

8. Пільгова категорія ____________________________________________________________________

9. Причина інвалідності ____________________________, група інвалідності ____________________

10. Діагноз ____________________________________________________________________________

11. Супутні захворювання, ускладнення ___________________________________________________
______________________________________________________________________________________

12. Контур сліду (додається)

  

N з/п

Обмір стопи, мм

Права

Ліва

1

Довжина стопи

 

 

2

Обхват пучків

 

 

3

Висота підйому пальців

 

 

4

Обхват прямого підйому

 

 

5

Обхват косого підйому

 

 

6

Висота берців

 

 

7

Обхват гомілки над щиколотками на висоті (вказати висоту)

 

 

8

Обхват гомілки на висоті берців

 

 

9

Висота жорстких берців

 

 

10

Висота медіальної щиколотки

 

 

11

Висота латеральної щиколотки

 

 

12

Абсолютна різниця довжини ніг

 

 

13

Функціональна різниця довжини ніг

 

 


 

13. Призначення лікаря _________________________________________________________________

14. Метод кріплення ____________________________________________________________________

Рант: до п'яткової частини взуття, круговий ________________________________________________

Підкладка: вовняна, байкова, шкірпідкладка, з хутра штучного із натуральних волокон, з хутра натурального __________________________________________________________________________

Матеріали верху: шкіра хромова, шевро ____________________________________________________

Матеріали низу: шкіра для низу взуття, мікрочарункова гума, формована підошва (ТЕП, ПУ) шкірволон ____________________________________________________________________________

Колір взуття: чорний, коричневий, беж, інший _____________________________________________

Підбори: шкіряні, дерев'яні, мікрочарункові, формовані _______________________________________

Висота підбора _______ мм

Форма носкової частини взуття (вузька, середня, широка) ____________________________________

                                                                               Лікар ___________________________  ____________
                                                                                                        (прізвище, ініціали)                           (підпис)

                                                                               Технік __________________________  ____________
                                                                                                       (прізвище, ініціали)                             (підпис)

15. Із призначенням ознайомлений(а)        ____________________________       _________________
                                                                                                                       (П. І. Б. замовника)                                        (підпис)

16. Найменування виробу  _______________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

17. Особливості виготовлення  ___________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

18. Дата передання у виробництво __________                                Строк примірки ____________

19. Основні комплектувальні вироби та матеріали

Найменування

Одиниця виміру

Кількість

Підпис, дата

1

2

3

4

20. Технологічний процес

Технологічні операції

Дата передання

Підпис відповідальної особи

 
 
1

Права
півпара

Ліва
півпара

Права
півпара

Ліва
півпара

2

3

4

5

21. Примірки

Дата виклику на примірку

Дата примірки

Результат
примірки

Зауваження пацієнта

Заходи з усунення недоліків

Підпис

1

2

3

4

5

6

Дата виготовлення ________________

Дата запрошення для отримання __________________

Відмітка про медичний контроль __________________________________________________________

Відмітка про технічний контроль __________________________________________________________

Вартість виробу ________ грн ________ коп. (_______________________________________________
                                                                                                                                                         (словами)

_____________________________________________________________________________________)

Оплата: договір N _____________ від ____________ 20__ року / витяг з реєстру N _____________ від ____________ 20__ року

Примітки _____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

Виріб отримав(ла), претензій не маю  _____________________     ____________      ____________
                                                                                                (П. І. Б. одержувача)                        (підпис)                            (дата)

Зауваження, пропозиції, побажання пацієнта _______________________________________________
______________________________________________________________________________________

Особа, відповідальна за видачу          ______________________       ____________     ______________
(інша уповноважена особа)                                          (прізвище, ініціали)                              (підпис)                               (дата)

____________
* Оброблення персональних даних проводиться відповідно до Закону України "Про захист персональних даних".

 

Директор Департаменту реалізації
державних соціальних програм

М. Вишневська

 

 

Затверджено
_________________________
           (посада, П. І. Б.)

 
____________
      (підпис)

ЗАМОВЛЕННЯ*
на протезування молочної залози N ________

Дата ______________

До картки протезування N __________

1. Прізвище, ім'я, по батькові _____________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

2. Дата народження ____________________________________________________________________

3. Працююча __________________________________________________________________________
(так/ні)

4. Місце проживання (зареєстроване) _____________________________________________________
______________________________________________________________________________________

5. Місце проживання/перебування (фактичне) _____________________________________________
_____________________________________________________________________________________

6. Контактний телефон _________________________________________________________________

7. Електронна адреса ___________________________________________________________________

8. Пільгова категорія ____________________________________________________________________

9. Причина інвалідності _______________________, група інвалідності _________________________

10. Тип ампутації/дефекту: однобічна, двобічна, порушення розвитку (необхідне підкреслити)

11. Об'ємні розміри _____________________________________________________________________

12. Супутні захворювання, ускладнення ___________________________________________________
______________________________________________________________________________________

Назва виробу

Розмір

Тип

Кількість

Ціна, грн

Післяопераційний протез молочної залози

 

 

 

 

Протез молочної залози

 

 

 

 

Ліф для кріплення протеза молочної залози

 

 

 

 

Ліф для кріплення протеза молочної залози

 

 

 

 

Ліф для кріплення протеза молочної залози

 

 

 

 

Ліф для кріплення післяопераційного протеза молочної залози

 

 

 

 

Спеціальний ліф для кріплення протеза молочної залози для занять фізичною культурою і плаванням (купальник)

 

 

 

 

Компресійний рукав при лімфодемі

 

 

 

 

Вартість виробу ________________________________________________________________________
          (словами)

Лікар                  __________________________________                                       _______________
                                                           (прізвище та ініціали)                                                                                           (підпис)

Оплата: договір N _____________ від ____________ 20__ року / витяг з реєстру N _____________ від ____________ 20__ року.

Примітки _____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

Виріб отримала, претензій не маю:  _________________________    ____________     ____________
                                                                                               (П. І. Б. одержувача)                              (підпис)                           (дата)

Зауваження, пропозиції, побажання пацієнтки ______________________________________________
______________________________________________________________________________________

Особа, відповідальна за видачу   ________________________    _______________    ______________
(інша уповноважена особа)                                  (прізвище та ініціали)                              (підпис)                                (дата)

____________
* Оброблення персональних даних проводиться відповідно до Закону України "Про захист персональних даних".

 

Директор Департаменту реалізації
державних соціальних програм

М. Вишневська

 

ЗАЯВКА*
на забезпечення засобами для пересування N ______

Дата ____________

До картки особи N _______

1. Прізвище, ім'я, по батькові _____________________________________________________________

2. Дата народження ____________________________________________________________________

3. Працюючий(а) ______________________________________________________________________
(так/ні)

4. Місце проживання (зареєстроване) _____________________________________________________

5. Місце проживання/перебування (фактичне) _____________________________________________

6. Контактний телефон _________________________________________________________________

7. Електронна адреса ___________________________________________________________________

8. Пільгова категорія ____________________________________________________________________

9. Причина інвалідності ___________________________, група інвалідності _____________________

10. Вага, кг _________________________, ширина сидіння, см _____________________________

11. Зріст, см ____________________

12. Найменування виду крісла колісного  ___________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
(призначеного відповідно до функціональних можливостей особи з інвалідністю, дитини з інвалідністю, постраждалого внаслідок антитерористичної операції / без відповідності функціональним можливостям на максимальний строк експлуатації, необхідне підкреслити)

Працівник органу соціального захисту населення, відповідальний за оформлення заявки                                                                          ____________________________    ____________
                                                                                       (прізвище та ініціали)                              (підпис)

Особа з інвалідністю / постраждалий внаслідок антитерористичної операції / законний представник / уповноважена особа (із призначенням згоден(на))

                                                   ____________________________     ____________
                                                                                      (прізвище та ініціали)                                (підпис)

____________
* Оброблення персональних даних проводиться відповідно до Закону України "Про захист персональних даних".

 

Директор Департаменту реалізації
державних соціальних програм

М. Вишневська

 

ЗАЯВКА*
на забезпечення технічними засобами реабілітації N ______

(допоміжними засобами для особистої гігієни, допоміжними засобами для особистої рухомості, переміщення та підйому, засобами для пересування, меблями, оснащенням, спеціальними засобами для орієнтування, спілкування та обміну інформацією)

Дата ______________

до картки особи N ________

1. Прізвище, ім'я, по батькові _____________________________________________________________

2. Дата народження ____________________________________________________________________

3. Працюючий(а) ______________________________________________________________________
(так/ні)

4. Місце проживання (зареєстроване) _____________________________________________________

5. Місце проживання/перебування (фактичне) _____________________________________________

6. Контактний телефон _________________________________________________________________

7. Електронна адреса ___________________________________________________________________

8. Пільгова категорія ____________________________________________________________________

9. Причина інвалідності _____________________, група інвалідності ___________________________

10. Вага користувача, кг _____________, зріст користувача, см ________________________________

11. Найменування технічного засобу реабілітації _____________________________________________
______________________________________________________________________________________
(призначеного відповідно до функціональних можливостей особи з інвалідністю, дитини з інвалідністю, постраждалого внаслідок антитерористичної операції)

Працівник органу соціального захисту населення, відповідальний за оформлення заявки                                                               _________________________                       ____________
                                                                    (прізвище та ініціали)                                                     (підпис)

Особа з інвалідністю / постраждалий внаслідок антитерористичної операції / законний представник (із призначенням згоден(на)):

                                         _________________________                       ____________
                                                                     (прізвище та ініціали)                                                     (підпис)

____________
* Оброблення персональних даних проводиться відповідно до Закону України "Про захист персональних даних".

 

Директор Департаменту реалізації
державних соціальних програм

М. Вишневська

 

КАРТКА*
забезпечення технічними та іншими засобами реабілітації

______________________________________________________________________________________
(П. І. Б.)

Категорія особи ________________________________________________________________________

Причина інвалідності ____________________________, група інвалідності _______________________

Документ, що посвідчує особу (паспорт) (для дітей до 14 років - свідоцтво про народження): ______________________________________________________________________________________

серії (за наявності) _________ N ______________________, виданий (видане) ____________________
______________________________________________________________________________________
(ким, дата)

Місце проживання (зареєстроване) ________________________________________________________

Місце проживання/перебування (фактичне) ________________________________________________

Забезпечення / виплата грошової компенсації вартості за самостійно придбані технічні та інші засоби реабілітації

Найменува-
ння засобу реабілітації

Кількість, одиниць (для взуття - півпар)

Дата видачі / виплати грошової компенсації

Найменува-
ння підприємства або установи, що видала виріб

Строк гарантійного обслуговува-
ння

Строк чергового забезпечення засобом реабілітації

Підпис особи відповідальної за заповнення картки

Примітки

1

2

3

4

5

6

7

8

____________
* Оброблення персональних даних проводиться відповідно до Закону України "Про захист персональних даних".

 

Директор Департаменту реалізації
державних соціальних програм

М. Вишневська

 

КАРТКА ПРОТЕЗУВАННЯ* N _______

Дата заповнення ________

Номер картки в ЦБІ ______

1. Прізвище, ім'я, по батькові _____________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

2. Дата народження / вік ________________________________________________________________

3. Стать ______________________________________________________________________________

4. Місце проживання (зареєстроване) _____________________________________________________

5. Місце проживання/перебування (фактичне) _____________________________________________

6. Контактний телефон _________________________________________________________________

7. Електронна адреса ___________________________________________________________________

8. Пільгова категорія ____________________________________________________________________

9. Причина інвалідності _________________________________________________________________

10. Група інвалідності ___________________________________________________________________

11. Відомості про сім'ю __________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

12. Інформація про житлові умови (загальна характеристика безперешкодності пересування, поверховість будинку, наявність ліфта) ____________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

13. Діагноз ____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

14. Супутні захворювання _______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

15. Анамнез (відомості про характер травми чи захворювання, що призвели до ампутації, патології, проведене лікування, місце та дату отримання первинної протезно-ортопедичної допомоги тощо - стислі, із зазначенням дат) _______________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

16. Загальний клінічний стан (об'єктивні дані щодо загального стану пацієнта, у тому числі опорно-рухового апарату) _______________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

17. Характеристика кукси (об'єктивні дані щодо патологічного сегмента на час первинного звернення) ____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

18. Висновок лікаря щодо надання протезно-ортопедичної допомоги, видів протезно-ортопедичних виробів, лікування, наявності протипоказань, інше __________________________________________
______________________________________________________________________________________

Лікар                                                   ___________________                ____________        ____________
                                                                                     (прізвище та ініціали)                                   (підпис)                                (дата)

Особа, відповідальна за видачу       ___________________                ___________            __________
(інша уповноважена особа)                                   (прізвище та ініціали)                                 (підпис)                               (дата)

19. Дані про виготовлення, ремонт протезно-ортопедичних виробів і забезпечення ними

Дата,
номер замовлення

Найменування виробу

Примірка, видача або ремонт виробу

Відмітка про видачу інструкції з експлуатації

Кількість виробів, одиниць (для взуття - півпар)

Підпис особи з інвалідністю, іншої особи або законного представника

1

2

3

4

5

6

____________
* Оброблення персональних даних проводиться відповідно до Закону України "Про захист персональних даних".

 

Директор Департаменту реалізації
державних соціальних програм

М. Вишневська

 

 

________________________________________________
________________________________________________
                  (повне найменування підприємства-виробника)

________________________________________________
                           (прізвище, ім'я, по батькові заявника)
_________________________________________________
місце проживання (зареєстроване) ___________________
_________________________________________________
місце проживання/перебування (фактичне) ___________
_________________________________________________

ЗАЯВА*
про забезпечення протезно-ортопедичним виробом, ортопедичним взуттям, допоміжними засобами для особистого догляду та захисту

Прошу забезпечити _____________________________________________________________________
                    (найменування виробу)

______________________________________________________________________________________

згідно з висновком МСЕК (ЛКК) та на підставі індивідуальної програми реабілітації, рішення ВЛК (потрібне підкреслити).

Мені роз'яснено, що відповідно до Порядку забезпечення технічними та іншими засобами реабілітації осіб з інвалідністю, дітей з інвалідністю та інших окремих категорій населення і виплати грошової компенсації вартості за самостійно придбані технічні засоби реабілітації, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 05 квітня 2012 року N 321 (зі змінами):

я маю право вибрати підприємство, на якому буде виготовлено необхідний мені індивідуальний засіб реабілітації;

забезпечення протезами верхніх та нижніх кінцівок, ортезами шарнірними на нижні кінцівки проводиться згідно з договором, укладеним між органом соціального захисту населення, підприємством і мною;

забезпечення ортезами на хребет, ортезами шарнірними/безшарнірними на верхні кінцівки, ортезами безшарнірними на нижні кінцівки, протезами молочної залози, ортопедичним взуттям, допоміжними засобами для особистого догляду та захисту, надання послуг з післягарантійного ремонту, проводиться згідно з договорами, укладеними між органом соціального захисту населення і підприємством;

підприємство незалежно від мого місця проживання за моїм зверненням на підставі оригіналу направлення може не раніше ніж за два місяці до закінчення строку експлуатації попередньо виданого засобу сформувати замовлення на виготовлення нового індивідуального засобу реабілітації;

замовлення на виготовлення необхідного мені індивідуального засобу реабілітації передається на виробництво після обов'язкового уточнення моїх антропометричних даних, яке проводиться не пізніше ніж за 30 днів до такої передачі;

моє замовлення у разі потреби оформлюється за місцем мого проживання/перебування спеціалістами підприємства за графіком, погодженим із органом соціального захисту населення;

ступінь моїх функціональних можливостей впливає на функціональність протезно-ортопедичного виробу, яким мене буде забезпечено;

якщо відповідно до моїх функціональних можливостей відсутні підстави для отримання протезів, що передбачені для осіб, яким визначено вищий ступінь функціональних можливостей, за бажанням мені може бути видано такий виріб за умови збільшення строку його експлуатації на 18 місяців, а в разі численних (двох і більше) уражень верхніх та/або нижніх кінцівок - на один рік;

я можу отримати готовий індивідуальний засіб реабілітації після примірки, отримавши до нього інструкцію з експлуатації і талон на гарантійний ремонт;

за письмовим зверненням (моїм чи мого законного представника) підприємство може надіслати готове ортопедичне взуття, обтуратори, ортези із текстильних матеріалів поштою;

я, мій законний представник чи уповноважена особа повинні забрати індивідуальний засіб реабілітації протягом чотирьох місяців з дня його виготовлення.

Заяву та документи на ____ аркушах прийнято ___ ____________ 20__ р. та зареєстровано за N _______.

Додатково для розгляду заяви необхідно подати до ___ ____________ 20__ р. такі документи: ______________________________________________________________________________________

_________/____________________________ Ознайомився(лась) _______________________________
    (підпис, прізвище та ініціали відповідальної особи)                                                              (підпис заявника, законного
                                                                                                                                                        представника, уповноваженої особи)

------------------------------------------------(лінія відрізу)-------------------------------------------------

Заяву та документи на ____ аркушах прийнято ___ ____________ 20__ р. та зареєстровано за N _______.

Додатково для розгляду заяви необхідно подати до ___ ____________ 20__р. такі документи: ______________________________________________________________________________________

________________/_____________________ Ознайомився(лась) _______________________________
  (підпис, прізвище та ініціали відповідальної особи)                                                                   (підпис заявника, законного
                                                                                                                                                         представника, уповноваженої особи)

_______________
* Оброблення персональних даних проводиться відповідно до Закону України "Про захист персональних даних".

 

Директор Департаменту реалізації
державних соціальних програм

М. Вишневська

 

АКТ
про відсутність особи з інвалідністю, дитини з інвалідністю, постраждалого внаслідок антитерористичної операції за місцем проживання

_________________________
       (назва населеного пункту)

                           __________________
                                (дата)

Ми, що нижче підписалися, _____________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
(посади, прізвища та ініціали фахівців органу соціального захисту населення та сервісного центру)

______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________,

склали цей Акт про те, що _______________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
                 (П. І. Б. особи з інвалідністю, дитини з інвалідністю, постраждалого внаслідок антитерористичної операції)

був(ла) відсутнім(ьою) за місцем проживання/перебування, зазначеним у заявці на забезпечення технічним засобом реабілітації

(_____________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________),
                                        (область, район, місто/село/селище, вулиця, будинок, корпус, квартира)

під час доставки _______________________________________________________________________
   (найменування виробу)

______________________________________________________________________________________.
(найменування підприємства-виробника)

________________                  __________________          _____________________________________

________________                  __________________          _____________________________________
            (посада)                                                     (підпис)                                                            (прізвище та ініціали)

Зворотний бік акта

Копію цього Акта надіслано рекомендованим листом із повідомленням

______________________________________________________________________________________
(П. І. Б. особи з інвалідністю, дитини з інвалідністю, постраждалого внаслідок антитерористичної операції)

_____________________
                    (дата)

__________________ /_____________________________________
                       (підпис, прізвище та ініціали відправника листа)

Відмітка про отримання копії Акта, надісланого рекомендованим листом з повідомленням                       ________________     ______________________________________
                   (дата)                                                   (П. І. Б. отримувача)

 

Директор Департаменту реалізації
державних соціальних програм

М. Вишневська

 

 

__________________________________________________
__________________________________________________
            (повне найменування органу соціального захисту населення)
__________________________________________________
                               (прізвище, ім'я, по батькові заявника)
місце проживання (зареєстроване) ____________________
__________________________________________________
місце проживання/перебування (фактичне) ____________
__________________________________________________

ЗАЯВА
про повторне виготовлення технічного засобу реабілітації

Прошу повторно виготовити _____________________________________________________________
                                            (найменування виробу)

______________________________________________________________________________________
у зв'язку _______________________________________________________________________________
         (зі зміною медичних показань у період між поданням заявки та фактичним виготовленням
        технічного засобу реабілітації / отриманням неякісного технічного засобу реабілітації або такого,
         що не відповідає вимогам, зазначеним у заявці на забезпечення технічними засобами
          реабілітації / відсутністю заявника за місцем проживання з поважних причин)

До заяви додаю документи, передбачені абзацами третім, четвертим, шостим пункту 40 Порядку забезпечення технічними та іншими засобами реабілітації осіб з інвалідністю, дітей з інвалідністю та інших окремих категорій населення і виплати грошової компенсації вартості за самостійно придбані технічні засоби реабілітації, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 05 квітня 2012 року N 321 (зі змінами).

Заяву та документи на ____ аркушах прийнято ___ ____________ 20__ р. та зареєстровано за N _______.

Додатково для розгляду заяви необхідно подати до ___ ____________ 20__ р. такі документи: ______________________________________________________________________________________

__________/____________________________ Ознайомився(лась) ______________________________
     (підпис, прізвище та ініціали відповідальної особи)                                                                 (підпис заявника, законного
                                                                                                                                                            представника, уповноваженої особи)

 -----------------------------------------------(лінія відрізу)-------------------------------------------------

Заяву та документи на ____ аркушах прийнято ___ ____________ 20__ р. та зареєстровано за N _______.

Додатково для розгляду заяви необхідно подати до ___ ____________ 20__ р. такі документи: ______________________________________________________________________________________

_________/_____________________________ Ознайомився(лась) ______________________________
    (підпис, прізвище та ініціали відповідальної особи)                                                                    (підпис заявника, законного
                                                                                                                                                           представника, уповноваженої особи)

 

Директор Департаменту реалізації
державних соціальних програм

М. Вишневська

 

 

Додаток до акта приймання-передавання робіт (надання послуг)
N ____________________________ від ___ ____________ 20__ р.
_______________________________________________________
                       (найменування органу соціального захисту населення)

ВИТЯГ
з реєстру про видані особам з інвалідністю, дітям з інвалідністю, іншим особам технічні та інші засоби реабілітації

         N _____ ___________________________________________________ з ___ ____________ 20__ р. по ___ ____________ 20__ р.
                                                    (повне найменування підприємства-виробника)

N
з/п

Наймену-
вання

Додаткові параметри

N замов-
лення

П. І. Б.

Рік народ-
ження

N паспорта, пенсійного посвідчення, свідоцтва про народження, довідки, ким видано

Поштова адреса

Право на пільгу

Місце роботи (для працюючих)

Дата видачі

Ціна, грн

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

1. __________________________________________________________________________________________________________________________________________
(назва групи виробів)

1.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Сума за групою виробів

 

Разом за _______________________________________________________________________________________ (_____________):
                                                                                                                (назва групи виробів)                                                                              (кількість)

 

2. __________________________________________________________________________________________________________________________________________
(назва групи виробів)

1.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Сума за групою виробів

 

Разом за ________________________________________________________________________________________ (_____________):
                                                                                                             (назва групи виробів)                                                                                   (кількість)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Усього за _______________________________________________________________________________________ (_____________):
                                                                                                             (назва групи виробів)                                                                                   (кількість)

Усього за групою виробів

 

Керівник підприємства

____________

___________________________

______________

Керівник органу соціального захисту населення
(уповноважена особа)

____________
(підпис)

___________________________
(прізвище та ініціали)

______________
(дата)

Дата формування ___ ____________ 20__ р.

 

 

______________
(N сторінки)

 

Директор Департаменту реалізації
державних соціальних програм

М. Вишневська

Опрос