Идет загрузка документа (66 kByte)
Главный правовой
портал Украины
Главный правовой
портал Украины
Остаться Попробовать

Инструкция по заполнению формы отчетности N 57 (месячная) "Отчет о взрослых и детях, начавших антиретровирусную терапию в когорте за ___ месяц 20_ года"

Министерство здравоохранения
Приказ от 08.05.2018 № 864
действует с 06.07.2018

ЗВІТНІСТЬ

Звіт про дорослих і дітей, які розпочали антиретровірусну терапію у когорті за ___________ місяць 20___ року

Подають

Терміни подання

Форма N 57
(місячна)

ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ МОЗ України
21 березня 2012 року N 182
(у редакції наказу МОЗ
від 08 травня 2018 року N 864
)

 
за погодженням
з Держстатом

Міські центри СНІДу, заклади охорони здоров'я, у складі яких перебувають центри СНІДу, відділення і кабінети профілактики та лікування ВІЛ-інфекції, кабінети інфекційних захворювань, що здійснюють диспансерний нагляд за ВІЛ-інфікованими і хворими на СНІД, проводять антиретровірусну терапію, - до Кримського республіканського, обласних, Київського і Севастопольського міських центрів профілактики і боротьби зі СНІДом

не пізніше 05 числа наступного за звітним місяця

Головні заклади охорони здоров'я Кримського республіканського, обласних, Київського і Севастопольського міських центрів профілактики і боротьби зі СНІДом, Центр лікування дітей з ВІЛ/СНІД при Національній дитячій спеціалізованій лікарні "ОХМАТДИТ" - до Державної установи "Центр громадського здоров'я Міністерства охорони здоров'я України"

не пізніше 15 числа наступного за звітним місяця

Респондент

Найменування ______________________________________________________________________________________________________________

Місцезнаходження __________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
(поштовий індекс, область / Автономна Республіка Крим, район, населений пункт, вулиця/провулок, площа тощо,

___________________________________________________________________________________________________________________________
N будинку/корпусу, N квартири/офісу)

Код за ЄДРПОУ

 

Таблиця 1000. Кількість ВІЛ-інфікованих осіб, які розпочали антиретровірусну терапію у когорті

ВІЛ-інфіковані особи

Номер рядка

Строк АРТ в когорті

назва когорти

назва когорти

назва когорти

назва когорти

назва когорти

назва когорти

назва когорти

Початок АРТ

12 міс.

24 міс.

36 міс.

48 міс.

60 міс.

120 міс.

Початок АРТ

12 міс.

24 міс.

36 міс.

48 міс.

60 міс.

Початок АРТ

12 міс.

24 міс.

36 міс.

48 міс.

Початок АРТ

12 міс.

24 міс.

36 міс.

Початок АРТ

12 міс.

24 міс.

Початок АРТ

12 міс.

Початок АРТ

А

Б

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

Кількість осіб, що почали АРТ у цьому ЛПЗ

1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Кількість осіб, переведених з іншого ЛПЗ

2

Х

 

 

 

 

 

 

Х

 

 

 

 

 

Х

 

 

 

 

Х

 

 

 

Х

 

 

Х

 

Х

Кількість осіб, переведених до іншого ЛПЗ

3

Х

 

 

 

 

 

 

Х

 

 

 

 

 

Х

 

 

 

 

Х

 

 

 

Х

 

 

Х

 

Х

Кількість осіб у когорті (склад когорти), усього

4

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

у тому числі отримують АРТ

4.1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

з них, отримують початкову схему першого ряду

4.1.1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

замінену схему першого ряду

4.1.2

Х

 

 

 

 

 

 

Х

 

 

 

 

 

Х

 

 

 

 

Х

 

 

 

Х

 

 

Х

 

Х

другого ряду

4.1.3

Х

 

 

 

 

 

 

Х

 

 

 

 

 

Х

 

 

 

 

Х

 

 

 

Х

 

 

Х

 

Х

третього ряду

4.1.4

Х

 

 

 

 

 

 

Х

 

 

 

 

 

Х

 

 

 

 

Х

 

 

 

Х

 

 

Х

 

Х

відмовились / перервали АРТ

4.2

Х

 

 

 

 

 

 

Х

 

 

 

 

 

Х

 

 

 

 

Х

 

 

 

Х

 

 

Х

 

Х

померли

4.3

Х

 

 

 

 

 

 

Х

 

 

 

 

 

Х

 

 

 

 

Х

 

 

 

Х

 

 

Х

 

Х

втрачені для спостереження

4.4

Х

 

 

 

 

 

 

Х

 

 

 

 

 

Х

 

 

 

 

Х

 

 

 

Х

 

 

Х

 

Х

Кількість осіб на АРТ, обстежених на CD4,
усього

5

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

з них мають кількість CD4 клітин:
з CD4 < 200 кл/мкл

5.1

 

Х

Х

Х

Х

Х

Х

 

Х

Х

Х

Х

Х

 

Х

Х

Х

Х

 

Х

Х

Х

 

Х

Х

 

Х

 

з CD4 200 - 349 кл/мкл

5.2

 

Х

Х

Х

Х

Х

Х

 

Х

Х

Х

Х

Х

 

Х

Х

Х

Х

 

Х

Х

Х

 

Х

Х

 

Х

 

з CD4 350 - 500 кл/мкл

5.3

 

Х

Х

Х

Х

Х

Х

 

Х

Х

Х

Х

Х

 

Х

Х

Х

Х

 

Х

Х

Х

 

Х

Х

 

Х

 

з CD 4 > 500 кл/мкл

5.4

 

Х

Х

Х

Х

Х

Х

 

Х

Х

Х

Х

Х

 

Х

Х

Х

Х

 

Х

Х

Х

 

Х

Х

 

Х

 

Кількість осіб на АРТ, обстежених на ВН, усього

6

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

з них з рівнем ВН < 1000 копій/мл

6.1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Х - відповідні поля не заповнюються.

 

 

____________
           (дата)

 

М. П.

____________
         (підпис)

_________________________________
   (П. І. Б. керівника закладу охорони здоров'я)

 

____________
          (підпис)

 

_________________________________
    (П. І. Б. виконавця)

Тел. ______________________,

факс _______________,

електронна пошта _____________________

 

В. о. начальника Управління
громадського здоров'я

І. С. Руденко

В. о. директора Медичного департаменту

А. О. Гаврилюк

 

ІНСТРУКЦІЯ
щодо заповнення форми звітності N 57 (місячна) "Звіт про дорослих і дітей, які розпочали антиретровірусну терапію у когорті за ___ місяць 20_ року"

I. Загальні положення

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми звітності N 57 (місячна) "Звіт про дорослих і дітей, які розпочали антиретровірусну терапію у когорті за __ місяць 20__ року" (далі - форма N 57).

Форму N 57 заповнюють заклади охорони здоров'я державної та комунальної власності, що здійснюють диспансерний нагляд за ВІЛ-інфікованими та проводять антиретровірусну терапію (далі - АРТ).

2. Термін "когорта", що застосовується у цій Інструкції, означає групу ВІЛ-інфікованих та хворих на СНІД осіб, які розпочали АРТ протягом одного місяця, за якими встановлюється постійне медичне спостереження з метою контролю за ефективністю лікування.

3. Форма N 57-когортний звіт, який оцінює АРТ. У найменуванні таблиці 1000 прописується найменування когорти, яке складається з 7 знаків - три літери місяця та чотири цифри року. Найменування когорти визначається місяцем та роком початку АРТ (три перших літери місяця - великими (січень - СІЧ; лютий - ЛЮТ; березень - БЕР; квітень - КВІ; травень - ТРА; червень - ЧЕР; липень - ЛИП; серпень - СЕР; вересень - ВЕР; жовтень - ЖОВ; листопад - ЛИС; грудень - ГРУ) і рік - цифрами. Наприклад: СЕР 2017, КВІ 2018).

4. Оцінка лікування в когорті проводиться через 12, 24, 36, 48, 60 та 120 місяців після початку АРТ.

5. Форма N 57 заповнюється з наростаючим підсумком за когортами, які розпочали лікування 4, 16, 28, 40, 52, 64 та 124 місяці(в) тому (до строків відслідковування когорти - 0 міс., 1 р., 2 р., 3 р., 4 р., 5 р., 10 р. додається 3 місяці). Форму N 57 заповнює та подає відповідальна особа закладу охорони здоров'я, що здійснює диспансерний нагляд за ВІЛ-інфікованими особами та проводить антиретровірусну терапію. Для прикладу, в січні 2017 року потрібно звітувати за когорти ВЕР 2016, ВЕР 2015, ВЕР 2014, ВЕР 2013, ВЕР 2012, ВЕР 2011, ВЕР 2006 (потрібно звітувати за когорту на момент початку АРТ та 1, 2, 3, 4, 5, 10 роки(ів) тому).

6. Форма N 57 заповнюється та подається щомісяця, з оцінкою лікування різних когорт, до Державної установи "Центр громадського здоров'я Міністерства охорони здоров'я України" відповідальною особою підпорядкованого закладу охорони здоров'я, що здійснює диспансерний нагляд за ВІЛ-інфікованими особами та проводить антиретровірусну терапію.

7. Форму N 57 заповнюють на підставі форми первинної облікової документації N 510-3/о "Журнал реєстрації пацієнтів, які перебувають на АРТ у закладі охорони здоров'я" (далі - форма N 510-3/о).

8. В адресній частині форми N 57 чітко та без скорочень зазначаються найменування та місцезнаходження закладу, код за ЄДРПОУ.

9. У кінці форми N 57 обов'язково мають бути зазначені цифрами дата, прізвище, ім'я, по батькові та контактний телефон, факс, електронна пошта особи, яка її заповнила. Форму N 57 підписує керівник закладу охорони здоров'я та завіряє печаткою закладу охорони здоров'я.

II. Заповнення таблиці 1000 "Кількість ВІЛ-інфікованих осіб, які розпочали антиретровірусну терапію у когорті"

1. У таблиці 1000 "Кількість ВІЛ-інфікованих осіб, які розпочали антиретровірусну терапію у когорті" зазначається інформація щодо кількості ВІЛ-інфікованих дорослих та дітей, які розпочали АРТ в когорті 0, 12, 24, 36, 48, 60 та 120 місяці(в) тому, отримують схеми АРТ, переведені до інших закладів охорони здоров'я, втрачені для спостереження, перервали лікування або померли. Також відображаються кількість осіб, обстежених на CD4, і вірусне навантаження (далі - ВН).

У рядку 1 за всіма графами зазначається кількість ВІЛ-інфікованих осіб, що вперше почали АРТ у когорті в цьому закладі охорони здоров'я.

У рядку 2 за всіма графами зазначається кількість ВІЛ-інфікованих осіб, що були переведені (прибули) з іншого закладу охорони здоров'я, на кінець звітного періоду для продовження АРТ.

У рядку 3 за всіма графами зазначається кількість ВІЛ-інфікованих осіб, що були переведені (вибули) до іншого закладу охорони здоров'я, на кінець звітного періоду для продовження АРТ.

У рядку 4 за всіма графами зазначається загальна кількість ВІЛ-інфікованих осіб, яка визначає склад когорти на кінець звітного періоду. Склад когорти визначають як підсумок кількості ВІЛ-інфікованих осіб, що вперше почали АРТ у когорті в цьому закладі охорони здоров'я, додавши прибулих та виключивши вибулих до інших закладів охорони здоров'я, на кінець звітного періоду.

У рядку 4.1 із загальної кількості ВІЛ-інфікованих осіб у когорті на кінець звітного періоду (рядок 4) за всіма графами вказують кількість осіб, які продовжують отримувати АРТ у когорті.

У рядку 4.1.1 із загальної кількості ВІЛ-інфікованих осіб у когорті, які продовжують отримувати АРТ на кінець звітного періоду (рядок 4.1), за всіма графами вказують кількість осіб, які отримують початкову схему АРТ першого ряду.

У рядку 4.1.2 із загальної кількості ВІЛ-інфікованих осіб у когорті, які продовжують отримувати АРТ на кінець звітного періоду (рядок 4.1), за всіма графами вказують кількість осіб, які отримують замінену схему АРТ першого ряду.

У рядку 4.1.3 із загальної кількості ВІЛ-інфікованих осіб у когорті, які продовжують отримувати АРТ на кінець звітного періоду (рядок 4.1), за всіма графами зазначають кількість осіб, які отримують схему АРТ другого ряду.

У рядку 4.1.4 із загальної кількості ВІЛ-інфікованих осіб у когорті, які отримують АРТ на кінець звітного періоду (рядок 4.1), за всіма графами зазначають кількість осіб, які отримують схему АРТ третього ряду.

У рядку 4.2 із загальної кількості ВІЛ-інфікованих осіб у когорті на кінець звітного періоду (рядок 4) за всіма графами зазначають кількість осіб у когорті, які відмовились або перервали АРТ, крім тих, хто втрачений для спостереження, помер або був переведений до іншого закладу охорони здоров'я.

У рядку 4.3 із загального числа ВІЛ-інфікованих осіб у когорті (рядок 4) за всіма графами зазначають кількість осіб, які померли під час АРТ. Якщо ВІЛ-інфікована особа припинила АРТ в попередніх строках відслідковування когорти та в поточному періоді когорти стало відомо про смерть цієї особи, її продовжують враховувати в групі "відмовились/перервали АРТ".

У рядку 4.4 із загальної кількості ВІЛ-інфікованих осіб у когорті (рядок 4) за всіма графами зазначають кількість осіб, які втрачені для спостереження - не відвідують лікувальний заклад понад 3 місяці від дня розрахункового закінчення препаратів та їх стан і місцезнаходження невідоме.

У рядку 5 за всіма графами зазначають кількість осіб, які отримують АРТ в когорті та обстежені на CD4 (проведене дослідження з визначення рівня CD4 допустимо зараховувати в строк ± 3 місяці від календарного місяця, на який припадає строк лікування в когорті, зазначений у графі).

У рядках 5.1 - 5.4 у графі "Початок АРТ" кожної когорти із загальної кількості осіб, які отримують АРТ та обстежені на CD4 у когорті (рядок 5) зазначають кількість осіб, які мають показники CD4 менше 200, 200 - 349, 350 - 500, понад 500 кл/мкл.

У рядку 6 за всіма графами зазначається кількість осіб, які отримують АРТ в когорті та обстежені на рівень вірусного навантаження (далі - ВН).

У рядку 6.1 із загальної кількості ВІЛ-інфікованих осіб, які отримують АРТ і обстежені на рівень ВН у когорті на кінець звітного періоду (рядок 6), за всіма графами зазначається кількість осіб з рівнем ВН < 1000 копій/мл.

2. Відповідність між графами (таблиця 1000):

дані рядка 4 за кожною з граф мають збігатися з підсумком даних рядків 1, 2 та з вирахуванням даних рядка 3;

дані рядка 4 за кожною з граф мають збігатися з підсумком даних рядків 4.1, 4.2, 4.3, 4.4;

дані рядка 4.1 за кожною з граф мають збігатися з підсумком даних рядків 4.1.1, 4.1.2, 4.1.3, 4.1.4;

дані рядка 4.1 мають перевищувати чи дорівнювати сумі даних рядків 5 та 6.

 

В. о. начальника Управління
громадського здоров'я

І. С. Руденко

В. о. директора Медичного департаменту

А. О. Гаврилюк

Опрос