Идет загрузка документа (33 kByte)
Главный правовой
портал Украины
Главный правовой
портал Украины
Остаться Попробовать

Инструкция по заполнению формы отчетности N 56 (месячная) "Отчет о предоставлении антиретровирусной терапии ВИЧ-инфицированным лицам за __________ месяц 20___ года"

Министерство здравоохранения
Приказ от 08.05.2018 № 864
действует с 06.07.2018

ЗВІТНІСТЬ

Звіт про надання антиретровірусної терапії ВІЛ-інфікованим особам

за ____________ місяць 20__ року

Подають

Терміни подання

Міські центри СНІДу, заклади охорони здоров'я, у складі яких перебувають центри СНІДу, відділення і кабінети профілактики та лікування ВІЛ-інфекції, кабінети інфекційних захворювань, що здійснюють диспансерний нагляд за ВІЛ-інфікованими і хворими на СНІД, проводять антиретровірусну терапію, - до Кримського республіканського, обласних, Київського і Севастопольського міських центрів профілактики і боротьби зі СНІДом

не пізніше 05 числа
наступного за звітним місяця

Головні заклади охорони здоров'я Кримського республіканського, обласних, Київського і Севастопольського міських центрів профілактики і боротьби зі СНІДом, Центр лікування дітей з ВІЛ/СНІД при Національній дитячій спеціалізованій лікарні "ОХМАТДИТ" - до Державної установи "Центр громадського здоров'я Міністерства охорони здоров'я України"

не пізніше 15 числа наступного за звітним місяця


 

Форма N 56
(місячна)
Наказ МОЗ України
21 березня 2012 року N 182
(у редакції наказу МОЗ
від 08 травня 2018 року N 864
)

за погодженням
з Держстатом

Респондент

Найменування _________________________________________________________________________

Місцезнаходження _____________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________
(поштовий індекс, область / Автономна Республіка Крим, район, населений пункт, вулиця/провулок, площа тощо,

______________________________________________________________________________________
N будинку/корпусу, N квартири/офісу)

Код за ЄДРПОУ

Таблиця 1000. Кількість ВІЛ-інфікованих осіб, які отримують антиретровірусну терапію (АРТ)

ВІЛ-інфіковані особи

Номер рядка

Кількість ВІЛ-інфікованих осіб, які отримують АРТ

А

Б

1

Усього

1

 

   у тому числі
   дорослі віком від 18 років і старші

2

 

     з них
     чоловіки

 
2.1

 

     жінки

2.2

 

   діти віком 0 - 17 років включно

3

 

     з них
     хлопчики

3.1

 

     дівчатка

3.2

 

     до 12 місяців включно

3.3

 

     1 - 3 роки включно

3.4

 

     4 - 10 років включно

3.5

 

    11 - 14 років включно

3.6

 

    15 - 17 років включно

3.7

 

Таблиця 2000. Кількість ВІЛ-інфікованих осіб, які отримують АРТ з урахуванням схем та джерел фінансування

ВІЛ-інфіковані особи

Номер рядка

Кількість осіб, які отримують АРТ, за джерелами фінансу-
вання

У тому числі

за кошти держав-
ного бюджету

за кошти інших джерел (наймену-
вання джерела)

за кошти інших джерел (наймену-
вання джерела)

за кошти інших джерел (наймену-
вання джерела)

А

Б

1

2

3

4

5

Усього

1

 

 

 

 

 

   з них
   отримують схеми АРТ першого ряду

2

 

 

 

 

 

       у тому числі
       дорослі віком від 18 років і старші

2.1

 

 

 

 

 

 з них за схемами (зазначити)

2.1.1

 

 

 

 

 

       діти віком 0 - 17 років включно

2.2

 

 

 

 

 

з них за схемами (зазначити)

2.2.1

 

 

 

 

 

   отримують схеми АРТ другого ряду

3

 

 

 

 

 

       у тому числі
       дорослі віком від 18 років і старші

3.1

 

 

 

 

 

з них за схемами (зазначити)

3.1.1

 

 

 

 

 

       діти віком 0 - 17 років включно

3.2

 

 

 

 

 

з них за схемами (зазначити)

3.2.1

 

 

 

 

 

   отримують схеми АРТ третього ряду

4

 

 

 

 

 

       у тому числі
      дорослі віком від 18 років і старші

4.1

 

 

 

 

 

з них за схемами (зазначити)

4.1.1

 

 

 

 

 

      діти віком 0 - 17 років включно

4.2

 

 

 

 

 

      з них за схемами (зазначити)

4.2.1

 

 

 

 

 

Таблиця 3000. Кількість ВІЛ-інфікованих осіб, які вперше взяті на АРТ протягом ________ (міс/рік) ____, за джерелами фінансування

ВІЛ-інфіковані особи

Номер рядка

Кількість осіб, які вперше взяті на АРТ, за джерелами фінансування

У тому числі

за кошти державного бюджету

за кошти інших джерел (найменування джерела)

за кошти інших джерел (найменування джерела)

за кошти інших джерел (найменування джерела)

А

Б

1

2

3

4

5

Усього

1

 

 

 

 

 

з них за схемами (зазначити)

1.1

 

 

 

 

 

 

____________
           (дата)

 

М. П.

____________
         (підпис)

_____________________________
(П. І. Б. керівника закладу)

 

____________
         (підпис)

 

_____________________________
(П. І. Б. виконавця)

 Тел. _______________________,

факс _______________,

електронна пошта ____________________

 

В. о. начальника Управління
громадського здоров'я

І. С. Руденко

В. о. директора Медичного департаменту

А. О. Гаврилюк

 

ІНСТРУКЦІЯ
щодо заповнення форми звітності N 56 (місячна) "Звіт про надання антиретровірусної терапії ВІЛ-інфікованим особам за __________ місяць 20___ року"

I. Загальні положення

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми звітності N 56 (місячна) "Звіт про надання антиретровірусної терапії ВІЛ-інфікованим особам за ___ місяць 20__ року" (далі - форма N 56).

2. Форму N 56 заповнюють заклади охорони здоров'я державної та комунальної власності, що проводять антиретровірусну терапію (далі - АРТ).

3. У формі N 56 відображається інформація щодо кількості ВІЛ-інфікованих осіб, які:

отримують АРТ з розподілом за віком і статтю;

отримують АРТ з урахуванням схем та джерел фінансування;

вперше взяті на АРТ з урахуванням джерел фінансування.

Дані передбачають інформацію щодо статевого розподілу пацієнтів (чоловіки, жінки), вікового розподілу пацієнтів (діти віком до 12 місяців, 1 - 3 роки включно, діти віком 4 - 10 років включно, діти віком 11 - 14 років включно та діти віком 15 - 17 років включно, дорослі); за режимами АРТ: схеми першого, другого, третього рядів; за джерелами фінансування.

4. Ураховуючи особливості фізіологічного розвитку дітей та надання медичної допомоги ВІЛ-інфікованим дітям, у формі N 56 та цій Інструкції особи віком до 18 років поділені так: діти віком до 12 місяців включно (11 місяців і 29 днів), 1 - 3 роки включно (3 роки 11 місяців і 29 днів), діти віком 4 - 10 років включно (10 років 11 місяців і 29 днів), діти віком 11 - 14 років включно (14 років 11 місяців і 29 днів) та діти віком 15 - 17 років включно (17 років 11 місяців і 29 днів).

5. Форма N 56 складається щомісяця та подається відповідальною особою закладу охорони здоров'я, що проводить антиретровірусну терапію.

6. Форму N 56 заповнюють відповідальні особи закладів охорони здоров'я або їх структурних підрозділів, що проводять АРТ.

7. Форму N 56 заповнюють на підставі форм первинної облікової документації: N 025/о "Медична карта амбулаторного хворого N _", затвердженої наказом Міністерства охорони здоров'я України від 14 лютого 2012 року N 110, зареєстрованим в Міністерстві юстиції України 28 квітня 2012 року за N 661/20974; N 030-5/о "Контрольна карта медичного нагляду за ВІЛ-інфікованою особою" (далі - форма N 030-5/о).

8. У формі N 56 чітко та без скорочень зазначаються найменування та місцезнаходження закладу охорони здоров'я, код за ЄДРПОУ.

9. У кінці форми N 56 обов'язково мають бути зазначені дата, прізвище, ім'я, по батькові, контактний телефон, факс, електронна пошта особи, яка її заповнила. Форму N 56 підписує керівник закладу охорони здоров'я та завіряє печаткою закладу охорони здоров'я.

II. Заповнення таблиці 1000 "Кількість ВІЛ-інфікованих осіб, які отримують антиретровірусну терапію (АРТ)"

1. У таблиці 1000 "Кількість ВІЛ-інфікованих осіб, які отримують антиретровірусну терапію (АРТ)" відображається кількість осіб, які отримують АРТ на кінець звітного періоду.

У рядку 1 зазначається загальна кількість ВІЛ-інфікованих осіб.

У рядку 2 зазначається загальна кількість дорослих віком від 18 років і старші.

У рядку 2.1 зазначаються дані про кількість чоловіків віком від 18 років і старші.

У рядку 2.2 зазначаються дані про кількість жінок віком від 18 років і старші.

У рядку 3 зазначається загальна кількість дітей віком 0 - 17 років включно.

У рядку 3.1 зазначаються дані про кількість дітей чоловічої статі віком 0 - 17 років включно.

У рядку 3.2 зазначаються дані про кількість дітей жіночої статі віком 0 - 17 років включно.

У рядку 3.3 зазначаються дані про загальну кількість дітей віком до 12 місяців включно.

У рядку 3.4 зазначаються дані про загальну кількість дітей віком 1 - 3 роки включно.

У рядку 3.5 зазначаються дані про загальну кількість дітей віком 4 - 10 років включно.

У рядку 3.6 зазначаються дані про загальну кількість дітей віком 11 - 14 років включно.

У рядку 3.7 зазначаються дані про загальну кількість дітей віком 15 - 17 років включно.

Дані рядка 1 мають дорівнювати підсумку даних рядків 2 і 3.

Дані рядка 2 мають дорівнювати підсумку даних рядків 2.1 і 2.2.

Дані рядка 3 мають дорівнювати підсумку даних рядків 3.1 і 3.2.

Дані рядка 3 мають дорівнювати підсумку даних рядків 3.3 - 3.7.

2. Дані рядка 1 графи 1 таблиці 1000 мають дорівнювати даним рядка 1 графи 1 таблиці 2000.

III. Заповнення таблиці 2000 "Кількість ВІЛ-інфікованих осіб, які отримують АРТ, з урахуванням схем та джерел фінансування"

1. У таблиці 2000 "Кількість ВІЛ-інфікованих осіб, які отримують АРТ, з урахуванням схем та джерел фінансування" відображається кількість осіб, які отримують АРТ, з урахуванням джерел фінансування. Зазначена інформація надається за схемами АРТ, які належать до першого, другого, третього рядів, за віком: дорослі віком від 18 років і старші та діти віком 0 - 17 років включно.

У рядку 1 за всіма графами зазначається загальна кількість осіб (дорослих і дітей), які отримують АРТ за схемами першого, другого, третього рядів.

У рядку 2 за всіма графами зазначаються дані про загальну кількість осіб, які отримують схеми АРТ першого ряду.

У рядку 2.1 за всіма графами зазначається кількість дорослих віком від 18 років і старші, які отримують схеми АРТ першого ряду.

У рядку 2.1.1 за всіма графами у доданих рядках зазначається інформація за схемами АРТ першого ряду, які отримують дорослі віком від 18 років і старші.

У рядку 2.2 за всіма графами зазначається кількість дітей віком 0 - 17 років включно, які отримують схеми АРТ першого ряду.

У рядку 2.2.1 за всіма графами у доданих рядках зазначається інформація за схемами АРТ першого ряду, які отримують діти віком 0 - 17 років включно.

У рядку 3 за всіма графами зазначаються дані про загальну кількість осіб, які отримують схеми АРТ другого ряду.

У рядку 3.1 за всіма графами зазначається кількість дорослих віком від 18 років і старші, які отримують схеми АРТ другого ряду.

У рядку 3.1.1 за всіма графами у доданих рядках зазначається інформація за схемами АРТ другого ряду, які отримують дорослі віком від 18 років і старші.

У рядку 3.2 за всіма графами зазначається кількість дітей 0 - 17 років включно, які отримують схеми АРТ другого ряду.

У рядку 3.2.1 за всіма графами у доданих рядках зазначається інформація за схемами АРТ другого ряду, які отримують діти 0 - 17 років включно.

У рядку 4 за всіма графами зазначається кількість осіб, які отримують схеми АРТ третього ряду.

У рядку 4.1 за всіма графами зазначається кількість дорослих віком від 18 років і старші, які отримують схеми АРТ третього ряду.

У рядку 4.1.1 за всіма графами у доданих рядках зазначається інформація за схемами АРТ третього ряду, які отримують дорослі віком від 18 років і старші.

У рядку 4.2 за всіма графами зазначається кількість дітей віком 0 - 17 років включно, які отримують схеми АРТ третього ряду.

У рядку 4.2.1 за всіма графами у доданих рядках зазначається інформація за схемами АРТ третього ряду, які отримують діти 0 - 17 років включно.

У графі 1 за всіма рядками зазначається кількість осіб, які отримують схеми АРТ за всіма джерелами фінансування.

У графі 2 за всіма рядками зазначається кількість осіб, які отримують схеми АРТ за кошти державного бюджету.

У графах 3 - 5 за всіма рядками зазначається кількість осіб, які отримують схеми за кошти інших джерел (якщо таке є, найменування джерела вказати обов'язково).

2. Відповідність між графами (таблиця 2000):

дані рядка 1 мають дорівнювати підсумку даних рядків 2, 3, 4 за всіма графами;

дані рядка 1 графи 1 таблиці 2000 мають дорівнювати даним рядка 1 графи 1 таблиці 1000;

дані рядка 2 мають дорівнювати підсумку даних рядків 2.1 та 2.2 за всіма графами;

дані рядка 2.1 мають дорівнювати підсумку даних рядка 2.1.1 за всіма графами;

дані рядка 2.2 мають дорівнювати підсумку даних рядка 2.2.1 за всіма графами;

дані рядка 3 мають дорівнювати підсумку даних рядків 3.1 та 3.2 за всіма графами;

дані рядка 3.1 мають дорівнювати підсумку даних рядка 3.1.1 за всіма графами;

дані рядка 3.2 мають дорівнювати підсумку даних рядка 3.2.1 за всіма графами;

дані рядка 4 мають дорівнювати підсумку даних рядків 4.1 та 4.2 за всіма графами;

дані рядка 4.1 мають дорівнювати підсумку даних рядка 4.1.1 за всіма графами;

дані рядка 4.2 мають дорівнювати підсумку даних рядка 4.2.1 за всіма графами;

дані графи 1 мають дорівнювати підсумку даних граф 2 - 5 за всіма рядками.

IV. Заповнення таблиці 3000 "Кількість ВІЛ-інфікованих осіб, які вперше взяті на АРТ протягом ______ (міс/рік) ____ за джерелами фінансування"

1. У таблиці 3000 "Кількість ВІЛ-інфікованих осіб, які вперше взяті на АРТ протягом ______ (міс/рік) ____, за джерелами фінансування" відображається кількість осіб, які вперше розпочали АРТ протягом звітного місяця, з урахуванням схем АРТ та джерел фінансування.

У рядку 1 за всіма графами зазначається загальна кількість осіб (дорослих і дітей), які вперше взяті на АРТ за схемами з урахуванням джерел фінансування.

У рядку 1.1 за всіма графами у доданих рядках зазначається інформація за призначеними стартовими схемами АРТ.

У графі 1 за всіма рядками зазначається кількість осіб, які отримують схеми АРТ за всіма джерелами фінансування.

У графі 2 за всіма рядками зазначається кількість осіб, які отримують схеми АРТ за кошти державного бюджету.

У графах 3 - 5 за всіма рядками зазначається кількість осіб, які отримують схеми за кошти інших джерел (якщо таке є, найменування джерела вказати обов'язково).

2. Відповідність між графами (таблиця 3000):

дані рядка 1 мають дорівнювати підсумку даних рядка 1.1;

дані графи 1 мають дорівнювати підсумку даних граф 2 - 5 за всіма рядками.

 

В. о. начальника Управління
громадського здоров'я

І. С. Руденко

В. о. директора Медичного департаменту

А. О. Гаврилюк

Опрос