ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства охорони здоров'я України
21 березня 2012 року N 182
(у редакції наказу Міністерства охорони здоров'я України
від 08 травня 2018 року N 864)
ЗВІТНІСТЬ
Звіт про надання антиретровірусної терапії ВІЛ-інфікованим особам
за ____________ місяць 20__ року
| Форма N 56 за погодженням |
Респондент Найменування _________________________________________________________________________ Місцезнаходження _____________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ |
Код за ЄДРПОУ |
Таблиця 1000. Кількість ВІЛ-інфікованих осіб, які отримують антиретровірусну терапію (АРТ)
ВІЛ-інфіковані особи | Номер рядка | Кількість ВІЛ-інфікованих осіб, які отримують АРТ |
А | Б | 1 |
Усього | 1 |
|
у тому числі | 2 |
|
з них | |
|
жінки | 2.2 |
|
діти віком 0 - 17 років включно | 3 |
|
з них | 3.1 |
|
дівчатка | 3.2 |
|
до 12 місяців включно | 3.3 |
|
1 - 3 роки включно | 3.4 |
|
4 - 10 років включно | 3.5 |
|
11 - 14 років включно | 3.6 |
|
15 - 17 років включно | 3.7 |
|
Таблиця 2000. Кількість ВІЛ-інфікованих осіб, які отримують АРТ з урахуванням схем та джерел фінансування
ВІЛ-інфіковані особи | Номер рядка | Кількість осіб, які отримують АРТ, за джерелами фінансу- | У тому числі | |||
за кошти держав- | за кошти інших джерел (наймену- | за кошти інших джерел (наймену- | за кошти інших джерел (наймену- | |||
А | Б | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
Усього | 1 |
|
|
|
|
|
з них | 2 |
|
|
|
|
|
у тому числі | 2.1 |
|
|
|
|
|
з них за схемами (зазначити) | 2.1.1 |
|
|
|
|
|
діти віком 0 - 17 років включно | 2.2 |
|
|
|
|
|
з них за схемами (зазначити) | 2.2.1 |
|
|
|
|
|
отримують схеми АРТ другого ряду | 3 |
|
|
|
|
|
у тому числі | 3.1 |
|
|
|
|
|
з них за схемами (зазначити) | 3.1.1 |
|
|
|
|
|
діти віком 0 - 17 років включно | 3.2 |
|
|
|
|
|
з них за схемами (зазначити) | 3.2.1 |
|
|
|
|
|
отримують схеми АРТ третього ряду | 4 |
|
|
|
|
|
у тому числі | 4.1 |
|
|
|
|
|
з них за схемами (зазначити) | 4.1.1 |
|
|
|
|
|
діти віком 0 - 17 років включно | 4.2 |
|
|
|
|
|
з них за схемами (зазначити) | 4.2.1 |
|
|
|
|
|
Таблиця 3000. Кількість ВІЛ-інфікованих осіб, які вперше взяті на АРТ протягом ________ (міс/рік) ____, за джерелами фінансування
ВІЛ-інфіковані особи | Номер рядка | Кількість осіб, які вперше взяті на АРТ, за джерелами фінансування | У тому числі | |||
за кошти державного бюджету | за кошти інших джерел (найменування джерела) | за кошти інших джерел (найменування джерела) | за кошти інших джерел (найменування джерела) | |||
А | Б | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
Усього | 1 |
|
|
|
|
|
з них за схемами (зазначити) | 1.1 |
|
|
|
|
|
| ____________ |
|
М. П. | ____________ | _____________________________ |
| ____________
| _____________________________ |
Тел. _______________________, | факс _______________, | електронна пошта ____________________ |
В. о. начальника Управління | І. С. Руденко |
В. о. директора Медичного департаменту | А. О. Гаврилюк |
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства охорони здоров'я України
21 березня 2012 року N 182
(у редакції наказу Міністерства охорони здоров'я України
від 08 травня 2018 року N 864)
Зареєстровано
в Міністерстві юстиції України
29 травня 2018 р. за N 640/32092
ІНСТРУКЦІЯ
щодо заповнення форми звітності N 56 (місячна) "Звіт про надання антиретровірусної терапії ВІЛ-інфікованим особам за __________ місяць 20___ року"
I. Загальні положення
1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми звітності N 56 (місячна) "Звіт про надання антиретровірусної терапії ВІЛ-інфікованим особам за ___ місяць 20__ року" (далі - форма N 56).
2. Форму N 56 заповнюють заклади охорони здоров'я державної та комунальної власності, що проводять антиретровірусну терапію (далі - АРТ).
3. У формі N 56 відображається інформація щодо кількості ВІЛ-інфікованих осіб, які:
отримують АРТ з розподілом за віком і статтю;
отримують АРТ з урахуванням схем та джерел фінансування;
вперше взяті на АРТ з урахуванням джерел фінансування.
Дані передбачають інформацію щодо статевого розподілу пацієнтів (чоловіки, жінки), вікового розподілу пацієнтів (діти віком до 12 місяців, 1 - 3 роки включно, діти віком 4 - 10 років включно, діти віком 11 - 14 років включно та діти віком 15 - 17 років включно, дорослі); за режимами АРТ: схеми першого, другого, третього рядів; за джерелами фінансування.
4. Ураховуючи особливості фізіологічного розвитку дітей та надання медичної допомоги ВІЛ-інфікованим дітям, у формі N 56 та цій Інструкції особи віком до 18 років поділені так: діти віком до 12 місяців включно (11 місяців і 29 днів), 1 - 3 роки включно (3 роки 11 місяців і 29 днів), діти віком 4 - 10 років включно (10 років 11 місяців і 29 днів), діти віком 11 - 14 років включно (14 років 11 місяців і 29 днів) та діти віком 15 - 17 років включно (17 років 11 місяців і 29 днів).
5. Форма N 56 складається щомісяця та подається відповідальною особою закладу охорони здоров'я, що проводить антиретровірусну терапію.
6. Форму N 56 заповнюють відповідальні особи закладів охорони здоров'я або їх структурних підрозділів, що проводять АРТ.
7. Форму N 56 заповнюють на підставі форм первинної облікової документації: N 025/о "Медична карта амбулаторного хворого N _", затвердженої наказом Міністерства охорони здоров'я України від 14 лютого 2012 року N 110, зареєстрованим в Міністерстві юстиції України 28 квітня 2012 року за N 661/20974; N 030-5/о "Контрольна карта медичного нагляду за ВІЛ-інфікованою особою" (далі - форма N 030-5/о).
8. У формі N 56 чітко та без скорочень зазначаються найменування та місцезнаходження закладу охорони здоров'я, код за ЄДРПОУ.
9. У кінці форми N 56 обов'язково мають бути зазначені дата, прізвище, ім'я, по батькові, контактний телефон, факс, електронна пошта особи, яка її заповнила. Форму N 56 підписує керівник закладу охорони здоров'я та завіряє печаткою закладу охорони здоров'я.
II. Заповнення таблиці 1000 "Кількість ВІЛ-інфікованих осіб, які отримують антиретровірусну терапію (АРТ)"
1. У таблиці 1000 "Кількість ВІЛ-інфікованих осіб, які отримують антиретровірусну терапію (АРТ)" відображається кількість осіб, які отримують АРТ на кінець звітного періоду.
У рядку 1 зазначається загальна кількість ВІЛ-інфікованих осіб.
У рядку 2 зазначається загальна кількість дорослих віком від 18 років і старші.
У рядку 2.1 зазначаються дані про кількість чоловіків віком від 18 років і старші.
У рядку 2.2 зазначаються дані про кількість жінок віком від 18 років і старші.
У рядку 3 зазначається загальна кількість дітей віком 0 - 17 років включно.
У рядку 3.1 зазначаються дані про кількість дітей чоловічої статі віком 0 - 17 років включно.
У рядку 3.2 зазначаються дані про кількість дітей жіночої статі віком 0 - 17 років включно.
У рядку 3.3 зазначаються дані про загальну кількість дітей віком до 12 місяців включно.
У рядку 3.4 зазначаються дані про загальну кількість дітей віком 1 - 3 роки включно.
У рядку 3.5 зазначаються дані про загальну кількість дітей віком 4 - 10 років включно.
У рядку 3.6 зазначаються дані про загальну кількість дітей віком 11 - 14 років включно.
У рядку 3.7 зазначаються дані про загальну кількість дітей віком 15 - 17 років включно.
Дані рядка 1 мають дорівнювати підсумку даних рядків 2 і 3.
Дані рядка 2 мають дорівнювати підсумку даних рядків 2.1 і 2.2.
Дані рядка 3 мають дорівнювати підсумку даних рядків 3.1 і 3.2.
Дані рядка 3 мають дорівнювати підсумку даних рядків 3.3 - 3.7.
2. Дані рядка 1 графи 1 таблиці 1000 мають дорівнювати даним рядка 1 графи 1 таблиці 2000.
III. Заповнення таблиці 2000 "Кількість ВІЛ-інфікованих осіб, які отримують АРТ, з урахуванням схем та джерел фінансування"
1. У таблиці 2000 "Кількість ВІЛ-інфікованих осіб, які отримують АРТ, з урахуванням схем та джерел фінансування" відображається кількість осіб, які отримують АРТ, з урахуванням джерел фінансування. Зазначена інформація надається за схемами АРТ, які належать до першого, другого, третього рядів, за віком: дорослі віком від 18 років і старші та діти віком 0 - 17 років включно.
У рядку 1 за всіма графами зазначається загальна кількість осіб (дорослих і дітей), які отримують АРТ за схемами першого, другого, третього рядів.
У рядку 2 за всіма графами зазначаються дані про загальну кількість осіб, які отримують схеми АРТ першого ряду.
У рядку 2.1 за всіма графами зазначається кількість дорослих віком від 18 років і старші, які отримують схеми АРТ першого ряду.
У рядку 2.1.1 за всіма графами у доданих рядках зазначається інформація за схемами АРТ першого ряду, які отримують дорослі віком від 18 років і старші.
У рядку 2.2 за всіма графами зазначається кількість дітей віком 0 - 17 років включно, які отримують схеми АРТ першого ряду.
У рядку 2.2.1 за всіма графами у доданих рядках зазначається інформація за схемами АРТ першого ряду, які отримують діти віком 0 - 17 років включно.
У рядку 3 за всіма графами зазначаються дані про загальну кількість осіб, які отримують схеми АРТ другого ряду.
У рядку 3.1 за всіма графами зазначається кількість дорослих віком від 18 років і старші, які отримують схеми АРТ другого ряду.
У рядку 3.1.1 за всіма графами у доданих рядках зазначається інформація за схемами АРТ другого ряду, які отримують дорослі віком від 18 років і старші.
У рядку 3.2 за всіма графами зазначається кількість дітей 0 - 17 років включно, які отримують схеми АРТ другого ряду.
У рядку 3.2.1 за всіма графами у доданих рядках зазначається інформація за схемами АРТ другого ряду, які отримують діти 0 - 17 років включно.
У рядку 4 за всіма графами зазначається кількість осіб, які отримують схеми АРТ третього ряду.
У рядку 4.1 за всіма графами зазначається кількість дорослих віком від 18 років і старші, які отримують схеми АРТ третього ряду.
У рядку 4.1.1 за всіма графами у доданих рядках зазначається інформація за схемами АРТ третього ряду, які отримують дорослі віком від 18 років і старші.
У рядку 4.2 за всіма графами зазначається кількість дітей віком 0 - 17 років включно, які отримують схеми АРТ третього ряду.
У рядку 4.2.1 за всіма графами у доданих рядках зазначається інформація за схемами АРТ третього ряду, які отримують діти 0 - 17 років включно.
У графі 1 за всіма рядками зазначається кількість осіб, які отримують схеми АРТ за всіма джерелами фінансування.
У графі 2 за всіма рядками зазначається кількість осіб, які отримують схеми АРТ за кошти державного бюджету.
У графах 3 - 5 за всіма рядками зазначається кількість осіб, які отримують схеми за кошти інших джерел (якщо таке є, найменування джерела вказати обов'язково).
2. Відповідність між графами (таблиця 2000):
дані рядка 1 мають дорівнювати підсумку даних рядків 2, 3, 4 за всіма графами;
дані рядка 1 графи 1 таблиці 2000 мають дорівнювати даним рядка 1 графи 1 таблиці 1000;
дані рядка 2 мають дорівнювати підсумку даних рядків 2.1 та 2.2 за всіма графами;
дані рядка 2.1 мають дорівнювати підсумку даних рядка 2.1.1 за всіма графами;
дані рядка 2.2 мають дорівнювати підсумку даних рядка 2.2.1 за всіма графами;
дані рядка 3 мають дорівнювати підсумку даних рядків 3.1 та 3.2 за всіма графами;
дані рядка 3.1 мають дорівнювати підсумку даних рядка 3.1.1 за всіма графами;
дані рядка 3.2 мають дорівнювати підсумку даних рядка 3.2.1 за всіма графами;
дані рядка 4 мають дорівнювати підсумку даних рядків 4.1 та 4.2 за всіма графами;
дані рядка 4.1 мають дорівнювати підсумку даних рядка 4.1.1 за всіма графами;
дані рядка 4.2 мають дорівнювати підсумку даних рядка 4.2.1 за всіма графами;
дані графи 1 мають дорівнювати підсумку даних граф 2 - 5 за всіма рядками.
IV. Заповнення таблиці 3000 "Кількість ВІЛ-інфікованих осіб, які вперше взяті на АРТ протягом ______ (міс/рік) ____ за джерелами фінансування"
1. У таблиці 3000 "Кількість ВІЛ-інфікованих осіб, які вперше взяті на АРТ протягом ______ (міс/рік) ____, за джерелами фінансування" відображається кількість осіб, які вперше розпочали АРТ протягом звітного місяця, з урахуванням схем АРТ та джерел фінансування.
У рядку 1 за всіма графами зазначається загальна кількість осіб (дорослих і дітей), які вперше взяті на АРТ за схемами з урахуванням джерел фінансування.
У рядку 1.1 за всіма графами у доданих рядках зазначається інформація за призначеними стартовими схемами АРТ.
У графі 1 за всіма рядками зазначається кількість осіб, які отримують схеми АРТ за всіма джерелами фінансування.
У графі 2 за всіма рядками зазначається кількість осіб, які отримують схеми АРТ за кошти державного бюджету.
У графах 3 - 5 за всіма рядками зазначається кількість осіб, які отримують схеми за кошти інших джерел (якщо таке є, найменування джерела вказати обов'язково).
2. Відповідність між графами (таблиця 3000):
дані рядка 1 мають дорівнювати підсумку даних рядка 1.1;
дані графи 1 мають дорівнювати підсумку даних граф 2 - 5 за всіма рядками.
В. о. начальника Управління | І. С. Руденко |
В. о. директора Медичного департаменту | А. О. Гаврилюк |