Идет загрузка документа (46 kByte)
Главный правовой
портал Украины
Главный правовой
портал Украины
Остаться Попробовать

Об утверждении форм документов относительно обеспечения структурными подразделениями по вопросам социальной защиты населения санаторно-курортным лечением лиц льготных категорий

Министерство социальной политики Украины
Форма, Акт, Приказ, Заявление от 22.01.2018 № 73
действует с 13.03.2018

МІНІСТЕРСТВО СОЦІАЛЬНОЇ ПОЛІТИКИ УКРАЇНИ

НАКАЗ

22.01.2018

м. Київ

N 73

Зареєстровано в Міністерстві юстиції України
13 лютого 2018 р. за N 163/31615

Про затвердження форм документів щодо забезпечення структурними підрозділами з питань соціального захисту населення санаторно-курортним лікуванням осіб пільгових категорій

Відповідно до пунктів 9, 12 Порядку надання щорічної грошової допомоги для компенсації вартості путівок санаторно-курортним закладам та закладам відпочинку, здійснення доплат за рахунок власних коштів, виплати грошової компенсації громадянам, які постраждали внаслідок Чорнобильської катастрофи, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 23 листопада 2016 року N 854, пункту 14 Порядку забезпечення санаторно-курортними путівками деяких категорій громадян структурними підрозділами з питань соціального захисту населення районних, районних у мм. Києві та Севастополі держадміністрацій, виконавчими органами міських рад, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 22 лютого 2006 року N 187 (зі змінами), пунктів 6, 10 Порядку використання коштів, передбачених у державному бюджеті на забезпечення постраждалих учасників антитерористичної операції санаторно-курортним лікуванням, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 31 березня 2015 року N 200 (зі змінами),

НАКАЗУЮ:

1. Затвердити такі, що додаються:

1) форму заяви про забезпечення санаторно-курортним лікуванням;

2) форму журналу обліку осіб для забезпечення санаторно-курортним лікуванням;

3) форму журналу обліку осіб для виплати грошової компенсації замість путівки / грошової компенсації за самостійне санаторно-курортне лікування;

4) форму журналу обліку ветеранів війни та осіб, на яких поширюється дія Законів України "Про статус ветеранів війни, гарантії їх соціального захисту" і "Про жертви нацистських переслідувань", для забезпечення путівками до санаторіїв сфери управління Мінсоцполітики;

5) форму акта про відмову від санаторно-курортного лікування (путівки) / ненадання згоди на санаторно-курортне лікування (путівку).

2. Визнати таким, що втратив чинність, наказ Міністерства соціальної політики України від 14 липня 2015 року N 729 "Про затвердження форм документів з організації лікування осіб пільгових категорій для забезпечення їх санаторно-курортною путівкою структурними підрозділами соціального захисту населення", зареєстрований у Міністерстві юстиції України 29 липня 2015 року за N 910/27355.

3. Фінансово-економічному департаменту (Задніпрянець В. А.) забезпечити подання цього наказу в установленому законодавством порядку на державну реєстрацію до Міністерства юстиції України.

4. Контроль за виконанням цього наказу покласти на державного секретаря Іванкевича В. В.

5. Цей наказ набирає чинності з дня його офіційного опублікування.

 

Міністр

А. Рева

ПОГОДЖЕНО:

 

В. о. Міністра охорони
здоров'я України

У. Супрун

Голова СПО
об'єднань профспілок

Г. В. Осовий

Керівник Секретаріату СПО сторони
роботодавців на національному рівні

Р. Іллічов

Виконавчий директор Всеукраїнського
громадського об'єднання "Національна
Асамблея людей з інвалідністю України"

Н. Скрипка

Голова ГО "ВЦДУАТО"

О. Д. Ліпіріді

 

Гр. ______________________________________
                               (прізвище та ініціали заявника)
видати путівку для санаторно-курортного лікування до санаторію / укласти договір про санаторно-курортне лікування із санаторієм
__________________________________________
__________________________________________
                              (найменування санаторію)

Керівник (заступник керівника)
структурного підрозділу з питань соціального захисту населення
_________________________________ районної
                                      (найменування)
(районної у м. Києві) державної адміністрації / виконавчого органу
___________________________________ міської
                                   (найменування)
(районної у місті в разі утворення, крім м. Києва) ради _____________________________________
__________________________________________
__________________________________________
                        (підпис, прізвище та ініціали)

___ ____________ 20__ р.

Керівнику структурного підрозділу з питань соціального захисту населення
_________________________________ районної
                                (найменування)
(районної у м. Києві) державної адміністрації / виконавчого органу
___________________________________ міської
                               (найменування)
(районної у місті в разі утворення, крім м. Києва) ради
_________________________________________
                   (прізвище та ініціали керівника)
_________________________________________
_________________________________________
                 (прізвище, ім'я, по батькові заявника)

Місце проживання _________________________
_________________________________________
_________________________________________
Номер телефону ___________________________

Статус особи ______________________________

Посвідчення: серія _____ N __________________
__________________________________________
__________________________________________
                                         (коли і ким видане)

Місце роботи (якщо працює) _________________
__________________________________________
__________________________________________

ЗАЯВА
про забезпечення санаторно-курортним лікуванням

Прошу взяти мене на облік для забезпечення санаторно-курортним лікуванням шляхом надання санаторно-курортної путівки до санаторію / укладення тристороннього договору із санаторієм (необхідне підкреслити) _________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
                                                               (найменування, профіль і місцезнаходження санаторію)

До заяви додаю:

1. Медична довідка (форма N 070/о).

2. Копія посвідчення, яке підтверджує статус особи.

3. Копії 1, 2, 11 сторінок паспорта - для особи, постраждалої від Чорнобильської катастрофи, що належить до категорії 1; копія свідоцтва про народження дитини - для дитини з інвалідністю, інвалідність якої пов'язана з Чорнобильською катастрофою.

4. Копія документа, що підтверджує безпосереднє залучення до антитерористичної операції, копія військового квитка - за наявності.

5. Копія висновку МСЕК.

6. Довідка з місця роботи про те, що особа не отримувала путівку (для працюючих осіб, крім постраждалих від Чорнобильської катастрофи).

7. Довідка, про те, що громадянин не перебуває на обліку для забезпечення путівкою (для осіб, постраждалих від Чорнобильської катастрофи), видана структурним підрозділом з питань соціального захисту населення районної, районної у м. Києві державної адміністрації / виконавчим органом міської, районної у місті в разі утворення (крім м. Києва) ради за зареєстрованим місцем проживання.

У разі подання особою заяви за місцем проживання, відмінним від зареєстрованого, за необхідності структурний підрозділ з питань соціального захисту населення районної, районної у м. Києві державної адміністрації / виконавчий орган міської, районної у місті в разі утворення (крім м. Києва) ради самостійно робить запит до відповідного структурного підрозділу з питань соціального захисту населення за місцем реєстрації заявника про отримання такої довідки.

Даю згоду на обробку моїх персональних даних для занесення їх до бази персональних даних*.

____________
          (дата)

                                           ____________________
                                                         (підпис заявника)        


____________
* Обробка персональних даних проводиться відповідно до Закону України "Про захист персональних даних".

Структурним підрозділом з питань соціального захисту населення районної, районної у м. Києві державної адміністрації / виконавчого органу міської, районної у місті в разі утворення (крім м. Києва) ради мені надано роз'яснення** про умови забезпечення санаторно-курортним лікуванням, зокрема про те, що:

категорично забороняється передача путівки / договору іншій особі або члену сім'ї та поділ путівки на декілька осіб;

вартість послуг за дні запізнення та дострокового від'їзду не відшкодовується;

зворотний талон путівки або інший документ, який підтверджує проходження лікування в санаторії, після повернення необхідно подати до управління соціального захисту населення протягом 5 робочих днів;

до санаторію потрібно прибути із санаторно-курортною картою, путівкою (за наявності), договором (за наявності), паспортом і посвідченням, що дає право на пільги;

усі спірні питання розв'язуються згідно з чинним законодавством.

Путівку / договір отримав(ла).

____________
        (дата)

                                           ____________________
                                                         (підпис заявника)        


____________
** Роз'яснення надається під час видачі санаторно-курортної путівки / підписання договору.

Заяву та документи на ___ аркушах прийнято ___ ____________ 20__ р. та зареєстровано в журналі обліку осіб за N _______.

Додатково для розгляду заяви необхідно до ___ ____________ 20__ р. подати такі документи: ______________________________________________________________________________________

Дата ___ ____________ 20__ р.

Ознайомився(лась)

__________________________________
(підпис, прізвище та ініціали заявника)

_______________________________________
(підпис, прізвище та ініціали уповноваженої особи)


  ---------------------------------------------(лінія відрізу)--------------------------------------------------

Заяву та документи на ___ аркушах прийнято ___ ____________ 20__ р. та зареєстровано в журналі обліку осіб за N _______.

Додатково для розгляду заяви необхідно до ___ ____________ 20__ р. подати такі документи: ______________________________________________________________________________________

Дата ___ ____________ 20__ р.

Ознайомився(лась)

__________________________________
(підпис, прізвище та ініціали заявника)

_______________________________________
(підпис, прізвище та ініціали уповноваженої особи)


 

Директор
Фінансово-економічного департаменту

В. Задніпрянець

 

ЖУРНАЛ ОБЛІКУ ОСІБ

                                     ______________________________________ для забезпечення санаторно-курортним лікуванням*
                                                                               (категорія отримувача)
                                 структурного підрозділу з питань соціального захисту населення ______________________________ районної
                                                                                                                                                                                                                              (найменування)
                                    (районної у м. Києві) державної адміністрації / виконавчого органу ______________________________ міської,
                                                                                                                                                                                                                                    (найменування)
                                                                                   районної у місті в разі утворення (крім м. Києва) ради

N
з/п

Дата реєстрації заяви

Прізвище,
ім'я, по батькові (повністю)

Місце проживання,
 номер телефону

Статус, номер посвідчення, 
(група
інвалідності)

Рекомендовані
курорти, санаторії, пора року (згідно з довідкою за формою N 070/о)

Профіль захворювання
(основне, супутнє) згідно з довідкою за формою N 070/о

Дата і номер акта про відмову від санаторно-
курортного лікування (за наявності)

Дата і номер укладеного
договору

Найменування санаторно-
курортного закладу, з яким укладено договір / до якого отримано путівку, строк проходження лікування

Відмітка про наявність зворотного талона путівки, акта приймання-
передавання послуг (інший документ)

Дата і номер рішення про зняття з обліку (отримання послуг санаторно-
курортного лікування,
непоновлення довідки за формою N 070/о, позбавлення статусу, смерть особи тощо)

Примітка

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

____________
* Примітка. Журнал має бути прошнурований, пронумерований, скріплений підписом керівника структурного підрозділу з питань соціального захисту населення районної, районної у м. Києві державної адміністрації / виконавчого органу міської, районної у місті в разі утворення (крім м. Києва) ради та печаткою.

Журнал ведеться окремо для ветеранів війни з числа учасників антитерористичної операції, осіб з інвалідністю та громадян, які постраждали внаслідок Чорнобильської катастрофи. Особи беруться на облік відповідно до черговості подання заяв.

 

Директор
Фінансово-економічного департаменту

В. Задніпрянець

 

ЖУРНАЛ ОБЛІКУ ОСІБ

                                          _____________________________________ для виплати грошової компенсації замість путівки /
                                                                                       (категорія отримувача)
                                                                   грошової компенсації за самостійне санаторно-курортне лікування*

                            структурного підрозділу з питань соціального захисту населення ______________________ районної (районної у
                                                                                                                                                                                                         (найменування)
                                 м. Києві) державної адміністрації / виконавчого органу ____________________ міської, районної у місті в разі
                                                                                                                                                                                     (найменування)
                                                                                                   утворення (крім м. Києва) ради

N
 з/п

Дата реєстрації заяви

Прізвище, ім'я, по батькові (повністю)

Місце проживання, номер телефону

Статус, номер посвідчення, (група інвалідності)

Роки, за які виплачується грошова компенсація

Відмітка про виплату компенсації (дата і номер документа, яким повідомлено про надходження коштів)

Дата і номер рішення про зняття з обліку (позбавлення статусу, смерть особи тощо)

Примітка

1

2

3

4

5

6

7

8

9

____________
* Примітка. Журнал має бути прошнурований, пронумерований, скріплений підписом керівника структурного підрозділу з питань соціального захисту населення районної, районної у м. Києві державної адміністрації / виконавчого органу міської, районної у місті в разі утворення (крім м. Києва) ради та печаткою.

 

Директор
Фінансово-економічного департаменту

В. Задніпрянець

 

ЖУРНАЛ
обліку ветеранів війни та осіб, на яких поширюється дія Законів України "Про статус ветеранів війни, гарантії їх соціального захисту" і "Про жертви нацистських переслідувань", для забезпечення путівками до санаторіїв сфери управління Мінсоцполітики*

структурного підрозділу з питань соціального захисту населення _________________________________ районної
                                                                                                                         (найменування)
(районної у м. Києві) державної адміністрації / виконавчого органу ___________________________________
                                                                                                                                                   (найменування)
міської, районної у місті в разі утворення (крім м. Києва) ради

N з/п

Дата реєстрації заяви

Прізвище, ім'я, по батькові (повністю)

Місце проживання, номер телефону

Статус, номер посвідчення, (група інвалідності)

Рекомендовані курорти, санаторії, пора року (згідно з довідкою за формою N 070/о)

Профіль захворювання (основне, супутнє) згідно з довідкою за формою N 070/о

Дата і номер акта про відмову від санаторно-курортної путівки (за наявності)

Дата видачі та номер путівки, строк проходження санаторно-
курортного лікування, найменування санаторію

Найменування санаторно- курортного закладу, дата одержання путівки, підпис одержувача

Відмітка про повернення зворотного талона від путівки

Дата і номер рішення про зняття з обліку (отримання путівки, непоновлення довідки за формою N 070/о, позбавлення статусу, смерть особи тощо)

Примітка

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

____________
* Примітка. Журнал має бути прошнурований, пронумерований, скріплений підписом керівника структурного підрозділу з питань соціального захисту населення районної, районної у м. Києві державної адміністрації / виконавчого органу міської, районної у місті в разі утворення (крім м. Києва) ради та печаткою.

Журнал ведеться за категоріями в розрізі нозологій, окремо для осіб з інвалідністю внаслідок війни віком від 85 років (позачерговики).

 

Директор
Фінансово-економічного департаменту

В. Задніпрянець

 

АКТ
про відмову від санаторно-курортного лікування (путівки) / ненадання згоди на санаторно-курортне лікування (путівку)*

___ ____________ 20__ р.

N __________


Ми, що нижче підписалися, ______________________________________________________________
                                                                                              (посади, прізвища, ініціали начальника відділу
______________________________________________________________________________________
                                та головного спеціаліста структурного підрозділу з питань соціального захисту населення
_____________________________________________________________________________________,
                                                                      із зазначенням повного найменування відділу)
склали цей акт про те, що ___ ____________ 20__ р. гр. ______________________________________
                                                                                                                                          (прізвище, ім'я, по батькові, статус особи)
__________________________________________________________________________________ було
запропоновано ___ ____________ 20__ р. у телефонному режимі за номером телефону
_________________ та/або письмовим повідомленням (від ___ ____________ 20__ р. N _____________) / або на особистому прийомі ___ ____________ 20__ р. пройти санаторно-курортне
лікування / отримати путівку за профілем захворювання ____________________________________________________________________________ в санаторії ______________________________________________________________________________________                                                                                                  (найменування санаторію)

ЗВОРОТНИЙ БІК

Гр. _____________________________________________ відмовився(лася) від санаторно-курортного
                                            (прізвище, ініціали)
лікування (путівки) / не надав(ла) згоди на запропоноване санаторно-курортне лікування (путівку) у зв'язку з тим, що ________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

Особа не може / відмовляється (необхідне підкреслити) звернутись до структурного підрозділу з питань соціального захисту населення із заявою про відмову від запропонованого санаторно-курортного лікування (путівки).

Начальник відділу

____________
(підпис)

_____________________
(прізвище та ініціали)

Головний спеціаліст

____________
(підпис)

_____________________
(прізвище та ініціали)


____________
*Акт складається, якщо особа в 15-денний строк після направлення письмового повідомлення не надала свою згоду на санаторно-курортне лікування.

 

Директор
Фінансово-економічного департаменту

В. Задніпрянець

Опрос