Идет загрузка документа (84 kByte)
Главный правовой
портал Украины
Главный правовой
портал Украины
Остаться Попробовать

Об утверждении форм документов, необходимых для предоставления социальных услуг гражданам пожилого возраста, лицам с инвалидностью и детям с инвалидностью

Министерство социальной политики Украины
Договор, Приказ, Инструкция, Заявление от 17.08.2017 № 1325
действует с 07.11.2017

МІНІСТЕРСТВО СОЦІАЛЬНОЇ ПОЛІТИКИ УКРАЇНИ

НАКАЗ

17.08.2017

м. Київ

N 1325

Зареєстровано в Міністерстві юстиції України
22 вересня 2017 р. за N 1173/31041

Про затвердження форм документів, необхідних для надання соціальних послуг громадянам похилого віку, особам з інвалідністю та дітям з інвалідністю

Відповідно до постанов Кабінету Міністрів України від 14 грудня 2016 року N 957 "Про затвердження Типового положення про психоневрологічний інтернат", від 14 грудня 2016 року N 978 "Деякі питання соціального захисту дітей з інвалідністю та осіб з інвалідністю", пункту 8 Положення про Міністерство соціальної політики України, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 17 червня 2015 року N 423 (зі змінами),

НАКАЗУЮ:

1. Затвердити такі, що додаються:

форму заяви про прийняття до психоневрологічного інтернату (дієздатної особи або особи, цивільна дієздатність якої обмежена);

форму заяви про прийняття до психоневрологічного інтернату (недієздатної особи);

форму заяви про влаштування до дитячого будинку-інтернату;

форму путівки на влаштування до психоневрологічного інтернату;

форму путівки на влаштування до дитячого будинку-інтернату;

форму журналу реєстрації смерті підопічних психоневрологічних інтернатів та інструкцію щодо його заповнення;

форму договору про надання соціальної послуги дитячим будинком-інтернатом.

2. Управлінню у справах людей похилого віку та надання соціальних послуг (О. Суліма) забезпечити подання цього наказу в установленому порядку на державну реєстрацію до Міністерства юстиції України.

3. Контроль за виконанням цього наказу покласти на заступника Міністра Н. Федорович.

4. Цей наказ набирає чинності з дня його офіційного опублікування.

 

Міністр

А. Рева

ПОГОДЖЕНО:

 

В. о. голови ВОІ СОІУ

С. І. Богданов

Голова виконавчого комітету
Всеукраїнської спілки громадських
організацій "Конфедерація громадських
організацій інвалідів України"

В. В. Карпенко

Голова ГО "ВЦДУАТО"

О. Д. Ліпіріді

Генеральний Секретар Всеукраїнського
громадського об'єднання "Національна
Асамблея інвалідів України"

В. Назаренко

Голова СПО об'єднань профспілок

Г. В. Осовий

Керівник Секретаріату СПО сторони
роботодавців на національному рівні

Р. Іллічов

Виконавчий Віце-президент
Конфедерації роботодавців України

О. Мірошниченко

Голова правління
Пенсійного фонду України

О. Зарудний

В. о. Міністр охорони
здоров'я України

У. Супрун

В. о. Міністра фінансів України

О. Маркарова

 

 

Органу виконавчої влади Автономної Республіки Крим з питань соціального захисту населення, структурному підрозділу з питань соціального захисту населення ___________________________________ обласної, Київської, Севастопольської міської держадміністрації

_____________________________________________________
                                  (прізвище, ім'я, по батькові заявника)

Дата народження _____________________________________
Місце фактичного проживання/перебування _______________
_____________________________________________________
_____________________________________________________

Номер телефону  ______________________________________

Документ, що посвідчує особу:

серія ________________ N _____________________________,

ким та коли виданий __________________________________
_____________________________________________________

Реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія та номер паспорта*
_____________________________________________________

Реєстрація місця проживання: ___________________________
_____________________________________________________

____________
* для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та офіційно повідомили про це відповідний контролюючий орган і мають відмітку у паспорті

ЗАЯВА

Прошу прийняти мене до психоневрологічного інтернату для отримання соціальних(ої) послуг(и)

_____________________________________________________________________________________,
(назва соціальних(ої) послуг(и))

оскільки за станом здоров'я потребую постійного стороннього догляду.

Я одинокий(а), не одинокий(а), проживаю самотньо (необхідне підкреслити).

Соціальних послуг від фізичної особи, якій призначено щомісячну компенсаційну виплату, допомогу на догляд в установленому законодавством порядку, не отримую. Соціальні послуги не надаю (необхідне підкреслити).

Інформація про родичів та інших осіб, у тому числі тих, з якими укладено договір довічного утримання:

______________________________________________________________________________________
(П. І. Б., дата народження, ступінь родинного зв'язку, ______________________________________________________________________________________
реєстрація місця проживання, місце фактичного проживання/перебування) ______________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________.

З умовами влаштування, проживання та відрахування з психоневрологічного інтернату ознайомлений(а).

Зобов'язуюсь повідомляти про зміни обставин, які можуть вплинути на надання соціальних послуг.

Повідомлення про права суб'єкта персональних даних отримав(ла), даю згоду на обробку персональних даних у зв'язку з формуванням, веденням і зберіганням документів, необхідних для влаштування в психоневрологічний інтернат.

_________________________
(дата)

 

____________
(підпис)

Клопотання керівника структурного підрозділу з питань соціального захисту населення районної, районної у містах Києві та Севастополі держадміністрації, виконавчого органу міської, районної у місті (крім міст Києва та Севастополя) ради (у разі її утворення)

______________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________.

_______________________                            _______________
                     (посада)                 М. П. (за наявності)                    (підпис)

___________________________
(ім'я та прізвище)

___ ____________ 20__ року

 

 

 

Начальник Управління
у справах людей похилого віку
та надання соціальних послуг

О. Суліма

 

 

Органу виконавчої влади Автономної Республіки Крим з питань соціального захисту населення, структурному підрозділу з питань соціального захисту населення ____________________________________ обласної, Київської, Севастопольської міської держадміністрації

______________________________________________________
                        (прізвище, ім'я, по батькові законного представника)

Дата народження ______________________________________

Місце фактичного проживання/перебування ________________

______________________________________________________
______________________________________________________

Номер телефону _______________________________________

Документ, що посвідчує особу:

серія _____________ N _________________________________,

ким та коли виданий ___________________________________
______________________________________________________

Реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія та номер паспорта*
______________________________________________________

Реєстрація місця проживання: ____________________________
______________________________________________________

____________
* для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та офіційно повідомили про це відповідний контролюючий орган і мають відмітку у паспорті

ЗАЯВА

Прошу прийняти до психоневрологічного інтернату для отримання соціальних(ої) послуг(и)

______________________________________________________________________________________
(назва соціальних(ої) послуг(и))

мого(ю) підопічного(у) _________________________________________________________________,
                                                                                         (прізвище, ім'я, по батькові підопічного(ї))

__________________ року народження, що має інвалідність __________________________________,
     (число, місяць, рік)                                                                                                                           (група, термін)

проживає/перебуває ___________________________________________________________________, зареєстрованого(ї) за адресою: ___________________________________________________________
________________________________________________________________________________, який (яка) за станом здоров'я потребує постійного стороннього догляду, _____________________________________________________________________________________.
                                          (серія, номер документа підопічного(ї), що посвідчує особу, ким та коли виданий)

Догляд та допомогу не можу забезпечити у зв'язку з _________________________________________
_____________________________________________________________________________________.

З умовами влаштування, проживання та відрахування з психоневрологічного інтернату ознайомлений(а).

Зобов'язуюсь повідомляти про зміни обставин, які можуть вплинути на надання соціальних послуг.

Повідомлення про права суб'єкта персональних даних отримав(ла), даю згоду на обробку персональних даних у зв'язку з формуванням, веденням і зберіганням документів, необхідних для влаштування в психоневрологічний інтернат.

____________________
(дата)

 

________________________
(підпис законного представника)

Рішення органу опіки та піклування про влаштування до психоневрологічного інтернату ________________________________________________________ від __________ N _____________
                               (прізвище, ім'я, по батькові підопічного(ї))

додається.

Клопотання керівника структурного підрозділу з питань соціального захисту населення районної, районної у містах Києві та Севастополі держадміністрації, виконавчого органу міської, районної у місті (крім міст Києва та Севастополя) ради (у разі її утворення)

______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________.

_________________________                                                    _______________
                (посада)                    М. П. (за наявності)                        (підпис)

_______________
(ім'я та прізвище)

___ ____________ 20__ року

 

 

Начальник Управління
у справах людей похилого віку
та надання соціальних послуг

О. Суліма

 

 

Органу виконавчої влади Автономної Республіки Крим з питань соціального захисту населення, структурному підрозділу з питань соціального захисту населення ____________________________________ обласної, Київської, Севастопольської міської держадміністрації

______________________________________________________
                       (прізвище, ім'я, по батькові законного представника)

Дата народження ______________________________________

Місце фактичного проживання/перебування ________________
______________________________________________________
______________________________________________________

Номер телефону _______________________________________

Документ, що посвідчує особу:

серія ______________N _________________________________,

ким та коли виданий ___________________________________
_____________________________________________________

Реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія та номер паспорта*
______________________________________________________

Реєстрація місця проживання: ____________________________
______________________________________________________

____________
* для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та офіційно повідомили про це відповідний контролюючий орган і мають відмітку у паспорті

ЗАЯВА

Прошу влаштувати на обслуговування до дитячого будинку-інтернату для отримання соціальної послуги ______________________________________________________________________________
                                                                                    (назва соціальної послуги)

мого(ю) сина (доньку) / підопічного(у) (необхідне підкреслити) ________________________________
_____________________________________________________________________________________,
                                                         (прізвище, ім'я, по батькові сина (доньки)/підопічного(ї))

______________________ року народження, що має інвалідність ______________________________,
          (число, місяць, рік)                                                                                                                              (група, термін)

проживає/перебуває ___________________________________________________________________, зареєстрованого(ї) за адресою: ___________________________________________________________
________________________________________________________________________________, який (яка) за станом здоров'я потребує постійного стороннього догляду.

Догляд та допомогу не можу забезпечити у зв'язку з _________________________________________
_____________________________________________________________________________________.

З умовами влаштування, проживання та відрахування з дитячого будинку-інтернату ознайомлений(а).

Зобов'язуюсь повідомляти про зміни обставин, які можуть вплинути на надання соціальних послуг.

Повідомлення про права суб'єкта персональних даних отримав(ла), даю згоду на обробку персональних даних у зв'язку з формуванням, веденням і зберіганням документів, необхідних для влаштування в психоневрологічний інтернат.

_________________
(дата)

 

___________________________
(підпис законного представника)

Клопотання керівника структурного підрозділу з питань соціального захисту населення районної, районної у містах Києві та Севастополі держадміністрації, виконавчого органу міської, районної у місті (крім міст Києва та Севастополя) ради (у разі її утворення)

______________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________.

____________________                              _______________
                    (посада)                 М. П. (за наявності)                   (підпис)

____________________
(ім'я та прізвище)

___ ____________ 20__ року

 

 

 

Начальник Управління
у справах людей похилого віку
та надання соціальних послуг

О. Суліма

 

Путівка N ____
на влаштування до психоневрологічного інтернату

_____________________________________________________________________________________
(найменування інтернатної установи/закладу)

Місце фактичного проживання/перебування: _______________________________________________
_____________________________________________________________________________________.

Реєстрація місця проживання: ___________________________________________________________.

Направляється на обслуговування та отримання соціальних послуг _____________________________________________________________________________________,
                                                                     (прізвище, ім'я, по батькові особи, яка направляється)

______________________ року народження, _______________________________ група інвалідності.
                                                                                                                                     (за наявності)

Виплата пенсії / державної соціальної допомоги (необхідне підкреслити) проводиться _____________________________________________________________________________________.
(найменування органу Пенсійного фонду України / структурного підрозділу з питань соціального захисту населення районної, районної у містах Києві та Севастополі держадміністрації, виконавчого органу міської, районної у місті (крім міст Києва та Севастополя) ради (у разі її утворення))

Додатки: на ______ арк.

Строк дії путівки з "___" ____________ ____ року по "___" ____________ ____ року.

Дата видачі путівки ___ ____________ ____ року.

Відповідальна за підготовку документів особа

__________________
(посада)

______________
(підпис)

____________________
(П. І. Б.)

Керівник підрозділу з питань діяльності інтернатних установ

__________________
(посада)

______________
(підпис)

____________________
(П. І. Б.)

______________________________             ______________
(посада керівника структурного підрозділу                             (підпис)
з питань соціального захисту населення)      М. П. (за наявності)

____________________
(П. І. Б.)

___ ____________ 20__ року

 

Примітка. При влаштуванні до інтернатної установи / закладу при собі мати оригінали документів: документ, що посвідчує особу, довідку про присвоєння реєстраційного номера облікової картки платників податків або паспорт (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та офіційно повідомили про це відповідний контролюючий орган і мають відмітку у паспорті), довідку закладу охорони здоров'я про епідоточення, пенсійне посвідчення / посвідчення особи, яка одержує державну соціальну допомогу, посвідчення, що дає право на пільги (за наявності), довідку медико-соціальної експертної комісії / лікарсько-консультативної комісії та індивідуальну програму реабілітації (за наявності інвалідності).

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -  - - - - - - Лінія відрізу - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Продовження путівки на влаштування
до психоневрологічного інтернату

Штамп
психоневрологічного інтернату

ПОВІДОМЛЕННЯ

Органу виконавчої влади Автономної Республіки Крим з питань соціального захисту населення, структурному підрозділу з питань соціального захисту населення обласної, Київської, Севастопольської міської держадміністрації


Відповідно до путівки N _______ від ______________
______________________________________________________________________________________
                                                                                           (прізвище, ім'я, по батькові)
прибув до _____________________________________________________________________________
                                                                                     (найменування установи/закладу)
і прийнятий на обслуговування згідно з наказом від ________________________ N _______________
______________________________________________________________________________________
                 (найменування органу Пенсійного фонду України / структурного підрозділу з питань соціального захисту
                населення районної, районної у містах Києві та Севастополі держадміністрації, виконавчого органу міської,
                                               районної у місті (крім міст Києва та Севастополя) ради (у разі її утворення))
повідомлення направлено.

Директор                                                            ___________                                         _______________
                                    М. П. (за наявності)                                     (підпис)                                                                            (П. І. Б.)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Лінія відрізу - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Продовження путівки на влаштування
до психоневрологічного інтернату

ПОВІДОМЛЕННЯ

Органу Пенсійного фонду України та/або структурному підрозділу з питань соціального захисту населення районної, районної у містах Києві, Севастополі держадміністрації, виконавчому органу міської, районної у місті (крім міст Києва та Севастополя) ради
Місцезнаходження: ____________________
_____________________________________
_____________________________________


На обслуговування до __________________________________________________________________,
                                                                                       (найменування інтернатної установи/закладу)
місцезнаходження: _____________________________________________________________________,
згідно з наказом від _____________________ N _________ з _____ ____________ року
прийнятий(а) _________________________________________________________________________,
                                                                      (прізвище, ім'я, по батькові)
_____________ року народження, який(а) проживав(ла) за адресою: ____________________________ ___________________________________________________________________________________ та
одержував(ла) пенсію / державну соціальну допомогу (необхідне підкреслити) в ______________________________________________________________________________________
(найменування органу Пенсійного фонду України / структурного підрозділу з питань соціального захисту населення районної, районної у містах Києві та Севастополі держадміністрації, виконавчого органу міської, районної у місті (крім міст Києва та Севастополя) ради (у разі її утворення))
______________________________________________________________________________________.

Просимо здійснювати виплату пенсії / державної соціальної допомоги згідно із чинним законодавством за місцем проживання зазначеної особи / законного представника _________________________________________________________________ (необхідне підкреслити).
                                                          (прізвище, ім'я, по батькові)

Додатки: 1) довідка про зарахування особи на повне державне утримання;
                2) письмова заява особи чи її законного представника або письмова заява адміністрації
                 установи (необхідне підкреслити);
                3) довідка про вартість утримання особи в установі.

Директор                                                                      _____________                        _________________
                                    М. П. (за наявності)                                                    (підпис)                                                          (П. І. Б.)

 

Начальник Управління
у справах людей похилого віку
та надання соціальних послуг

О. Суліма

 

Путівка N ____
на влаштування до дитячого будинку-інтернату

_____________________________________________________________________________________
(найменування інтернатної установи/закладу)

Місце фактичного проживання/перебування: _______________________________________________
_____________________________________________________________________________________.
Реєстрація місця проживання: ___________________________________________________________.

Направляється на обслуговування та отримання соціальних послуг
_____________________________________________________________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові особи, яка направляється)
_________________________ року народження, ____________________________ група інвалідності.
                                                                                                                                     (за наявності)

Виплата пенсії / державної соціальної допомоги (необхідне підкреслити) проводиться _____________________________________________________________________________________.
(найменування органу Пенсійного фонду України / структурного підрозділу з питань соціального захисту населення районної, районної у містах Києві та Севастополі держадміністрації, виконавчого органу міської, районної у місті (крім міст Києва та Севастополя) ради (у разі її утворення))

Додатки: на ______ арк.

Строк дії путівки з "___" ____________ ____ року по "___" ____________ ____ року.
Дата видачі путівки ___ ____________ ____ року.

Відповідальна за підготовку документів особа

____________
(посада)

______________
(підпис)

_____________________
(П. І. Б.)

Керівник підрозділу з питань діяльності інтернатних установ

____________
(посада)

______________
(підпис)

_____________________
(П. І. Б.)

_______________________________           ______________
(посада керівника структурного підрозділу                            (підпис)
з питань соціального захисту населення)     М. П. (за наявності)

_____________________
(П. І. Б.)

____ ____________ 20__ року

Примітка. При влаштуванні до інтернатної установи / закладу при собі мати оригінали документів: документ, що посвідчує особу, довідку про присвоєння реєстраційного номера облікової картки платників податків або паспорт (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та офіційно повідомили про це відповідний контролюючий орган і мають відмітку у паспорті), довідку закладу охорони здоров'я про епідоточення, пенсійне посвідчення / посвідчення особи, яка одержує державну соціальну допомогу, посвідчення, що дає право на пільги (за наявності), довідку медико-соціальної експертної комісії / лікарсько-консультативної комісії та індивідуальну програму реабілітації (за наявності інвалідності).

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Лінія відрізу - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Продовження путівки на влаштування
до психоневрологічного інтернату

Штамп
психоневрологічного інтернату

ПОВІДОМЛЕННЯ

Органу виконавчої влади Автономної Республіки Крим з питань соціального захисту населення, структурному підрозділу з питань соціального захисту населення обласної, Київської, Севастопольської міської держадміністрації


Відповідно до путівки N _______ від ______________
______________________________________________________________________________________
                                                                      (прізвище, ім'я, по батькові)
прибув до _____________________________________________________________________________
                                                                (найменування установи/закладу)
і прийнятий на обслуговування згідно з наказом від _____________ N _______

______________________________________________________________________________________
         (найменування органу Пенсійного фонду України / структурного підрозділу з питань соціального захисту населення
                          районної, районної у містах Києві та Севастополі держадміністрації, виконавчого органу міської,
                                            районної у місті (крім міст Києва та Севастополя) ради (у разі її утворення))
повідомлення направлено.

Директор                                                                          ___________                              ______________
                                          М. П. (за наявності)                                                    (підпис)                                                    (П. І. Б.)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Лінія відрізу - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Продовження форми путівки на влаштування
до психоневрологічного інтернату

ПОВІДОМЛЕННЯ

Органу Пенсійного фонду України та/або структурному підрозділу з питань соціального захисту населення районної, районної у містах Києві, Севастополі держадміністрації, виконавчому органу міської, районної у місті (крім міст Києва та Севастополя) ради

Місцезнаходження: ____________________
_____________________________________
_____________________________________


На обслуговування до _________________________________________________________________,
                                                                                     (найменування інтернатної установи/закладу)
місцезнаходження: ______________________________________________________, згідно з наказом від ____________________ N _________ з _____ _______________ року
прийнятий(а) _________________________________________________________________________,
                                                                                                      (прізвище, ім'я, по батькові)

______________ року народження, який(а) проживав(ла) за адресою: ___________________________ ___________________________________________________________________________________ та
одержував(ла) пенсію / державну соціальну допомогу (необхідне підкреслити) в
______________________________________________________________________________________
                     (найменування органу Пенсійного фонду України / структурного підрозділу з питань соціального захисту
                    населення районної, районної у містах Києві та Севастополі держадміністрації, виконавчого органу міської,
                                     районної у місті (крім міст Києва та Севастополя) ради (у разі її утворення))
______________________________________________________________________________________.
Просимо здійснювати виплату пенсії / державної соціальної допомоги згідно із чинним законодавством за місцем проживання зазначеної особи / законного представника ________________________________________________________________ (необхідне підкреслити).
                                                        (прізвище, ім'я, по батькові)

Додатки: 1) довідка про зарахування особи на повне державне утримання;
                2) письмова заява особи чи її законного представника або письмова заява адміністрації
                 установи (необхідне підкреслити);
                3) довідка про вартість утримання особи в установі.

Директор                                                                        _____________                        ________________
                                      М. П. (за наявності)                                                     (підпис)                                                        (П. І. Б.)

 

Начальник Управління
у справах людей похилого віку
та надання соціальних послуг

О. Суліма

 

ЖУРНАЛ
реєстрації смерті підопічних психоневрологічних інтернатів

1

Прізвище, ім'я, по батькові

 

2

Дата народження

 

3

Дата зарахування до установи

 

4

Дата та причина смерті

 

5

Інші відомості

 

6

Повідомлення органу опіки та піклування про смерть підопічного

 

7

Повідомлення про смерть підопічного його родичам, опікунам, піклувальникам, іншим особам

 

8

Рішення родичів, опікунів, піклувальників, інших осіб стосовно поховання померлого

 

9

Інформація про посадову особу психоневрологічного інтернату, яка здійснила цей запис

 

10

Інформація про особу, яка взяла на себе зобов'язання поховати померлого

 

11

Інформація про поховання померлого психоневрологічним інтернатом

 

 

Начальник Управління
у справах людей похилого віку
та надання соціальних послуг

О. Суліма

 

Інструкція
щодо заповнення журналу реєстрації смерті підопічних психоневрологічних інтернатів

1. Ця Інструкція визначає порядок ведення журналу реєстрації смерті підопічних психоневрологічних інтернатів (далі - Журнал).

2. Журнал ведеться на аркушах формату А4 (книжковий).

Сторінки Журналу нумеруються, проколюються та прошнуровуються ниткою (капронова, бавовняна, ірис), яка зав'язується з лицьового боку так, щоб сторінки вільно перегорталися. Зверху кінці нитки приклеюють папером, на якому зроблено запис: "Журнал прошнурований, пронумерований, на ____ арк." із зазначенням посади, прізвища, імені, по батькові виконавця, дати і підпису.

Інформація про померлу особу зазначається на окремому аркуші. Аркуш розграфлюється або друкується. Друковані сторінки попередньо брошуруються. Інформація про померлу особу та інші відомості заповнюються кульковою ручкою розбірливим почерком.

2. Порядок заповнення:

у графі "1" зазначаються прізвище, ім'я, по батькові підопічного (повністю без скорочень);

у графі "2" - дата народження (цифровим способом: число, місяць, рік народження);

у графі "3" - дата зарахування до установи (цифровим способом: число, місяць, рік);

у графі "4" - дата смерті (цифровим способом: число, місяць, рік) із зазначенням повних років на дату смерті та причини смерті відповідно до лікарського свідоцтва про смерть (із зазначенням номера свідоцтва) та довідки про причину смерті (форма первинної облікової документації N 106/о), форми яких затверджені наказом Міністерства охорони здоров'я України від 08 серпня 2006 року N 545 (зі змінами), зареєстрованим в Міністерстві юстиції України 25 жовтня 2006 року за N 1150/13024;

у графі "5" - інші відомості, зокрема прізвище, ім'я, по батькові, посада лікаря, який видав довідку про причину смерті, та прізвище, ім'я, по батькові, посада лікаря, який заповнив лікарське свідоцтво про смерть;

у графі "6" - інформація щодо повідомлення органу опіки та піклування, на обліку в якому перебував підопічний, який був визнаний недієздатним або цивільна дієздатність якого була обмежена, про його смерть із зазначенням дати та номера вихідного повідомлення, прізвища, ім'я, по батькові, посади особи, яка зробила повідомлення;

у графі "7" - інформація стосовно повідомлення про смерть померлого його родичам, опікунам, піклувальникам, іншим особам у разі, коли вони беруть на себе обов'язки щодо поховання; за відсутності родичів - виконавчому органу сільської, селищної, міської, районної у місті (у разі її створення) ради, на території розміщення якої проживав/перебував підопічний перед влаштуванням до інтернату, із зазначенням дати та часу, способу повідомлення (із зазначенням у разі потреби відповідної адреси), прізвищ, імен, по батькові особи, яку повідомили про смерть підопічного, та особи, яка зробила повідомлення, із зазначенням її посади;

у графі "8" - інформація стосовно прийнятого родичами, опікунами, піклувальниками, іншими особами рішення щодо поховання померлого: згода чи відмова. У разі відмови зазначаються інформація про спосіб, дату та час повідомлення, прізвище, ім'я, по батькові, ступінь родинного зв'язку з померлим такої особи;

у графі "9" - інформація про посадову особу психоневрологічного інтернату, яка здійснила запис у Журналі (прізвище, ім'я, по батькові, посада, підпис);

у графі "10" - прізвище, ім'я, по батькові особи, яка взяла на себе зобов'язання поховати померлого та отримала тіло померлого, та інша інформація про неї (ступінь родинного зв'язку, місце проживання (за потреби)), її підпис та дата, а також перелік отриманих документів, необхідних для поховання померлого, у разі поховання померлого родичами, опікунами, піклувальниками, іншими особами, які беруть на себе обов'язки щодо його поховання;

у графі "11" - інформація про поховання померлого психоневрологічним інтернатом із зазначенням дати, місця поховання та відомостей про присутніх під час церемонії поховання осіб.

3. Строк зберігання Журналу становить 10 років.

 

Начальник Управління
у справах людей похилого віку
та надання соціальних послуг

О. Суліма

 

Договір
про надання соціальної послуги дитячим будинком-інтернатом

______________________________________________________________________________________
 (найменування дитячого будинку-інтернату)

(далі - будинок-інтернат) в особі __________________________________________________________
                                                                                                             (посада, прізвище, ім'я, по батькові)
_____________________________________, який (яка) діє на підставі Положення про будинок-інтернат, затвердженого рішенням/розпорядженням _________________________________
______________________________________________________________________________________
                                (найменування місцевого органу виконавчої влади / органу місцевого самоврядування)
від ________________ N _______ (далі - Положення про будинок-інтернат), з однієї сторони, та _____________________________________________________________________________________,
                                                                                           (прізвище, ім'я, по батькові)
місце проживання/перебування: __________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
(далі - отримувач), або його законний представник (якщо отримувачем є дитина з інвалідністю, особа з інвалідністю, визнана недієздатною), або уповноважена особа органу опіки та піклування (у разі відсутності законного представника) __________________________________________________,
                                                                                                                             (посада*, прізвище, ім'я, по батькові)
місце проживання/перебування: __________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
(далі - представник отримувача), з іншої сторони (разом - сторони, окремо - сторона), уклали цей договір про нижчевикладене.

I. Предмет Договору

Будинок-інтернат приймає на обслуговування отримувача соціальної послуги ______________________________________________________________________________________
                                                                                                   (прізвище, ініціали)
на підставі наказу керівника будинку-інтернату від ___________ 20__ року N ________ та надає соціальну послугу відповідно до індивідуального плану надання соціальної послуги.

II. Обов'язки та права будинку-інтернату

1. Будинок-інтернат надає соціальну послугу безкоштовно або на платній основі (необхідне підкреслити).

2. Будинок-інтернат відповідно до заяви, путівки на влаштування до будинку-інтернату, Положення про будинок-інтернат, затвердженого ______________________________________________, положення про відповідне відділення будинку-інтернату та державних стандартів соціальних послуг зобов'язується надавати отримувачу соціальну послугу, визначену індивідуальним планом надання соціальної послуги. У разі надання платної соціальної послуги її вартість зазначається у додатковій угоді, що є невід'ємною частиною цього Договору.

3. Працівники будинку-інтернату зобов'язуються бути ввічливими та коректними у спілкуванні з отримувачем при виконанні своїх посадових обов'язків, дотримуватися конфіденційності в роботі з інформацією, отримуваною в процесі виконання посадових обов'язків.

4. У разі зміни стану здоров'я, що підтверджується висновком лікарсько-консультативної комісії та результатами оцінки індивідуальних потреб отримувача (зміна групи рухової активності, здатності до самообслуговування тощо), зміни вартості соціальної послуги укладається додаткова угода до цього Договору та вносяться зміни до індивідуального плану надання соціальної послуги.

5. Будинок-інтернат має право припинити надання соціальної послуги отримувачу з підстав, зазначених у пункті 1 розділу V цього Договору, за _____ днів.

III. Обов'язки та права отримувача

1. Отримувач має право на отримання соціальної послуги відповідно до державних стандартів соціальних послуг.

2. Отримувач зобов'язаний бути ввічливим і коректним у спілкуванні з працівниками будинку-інтернату при виконанні ними посадових обов'язків.

3. Отримувач відповідає за стан і зберігання виданих йому в тимчасове користування технічних засобів реабілітації, інвентарю, устаткування, побутової техніки, необхідних для організації надання соціальної послуги.

4. Отримувач має право на перегляд умов надання соціальної послуги та її обсягу в разі зміни стану здоров'я на підставі висновку лікарсько-консультативної комісії та результатів оцінки його індивідуальних потреб (зміна групи рухової активності, здатності до самообслуговування тощо).

5. Отримувач (особа старше 18 років) має право у встановленому законодавством порядку звертатися до місцевих органів виконавчої влади та органів місцевого самоврядування або органу виконавчої влади Автономної Республіки Крим з питань соціального захисту населення, структурного підрозділу з питань соціального захисту населення обласних, Київської та Севастопольської міських держадміністрацій, відповідальних за надання соціальної послуги, або до суду в разі порушення його прав чи умов цього Договору.

6. При наданні платної соціальної послуги отримувач / законний представник зобов'язаний сплачувати будинку-інтернату, що надає таку послугу, кошти відповідно до тарифів, обчислених відповідно до Порядку регулювання тарифів на платні соціальні послуги, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 09 квітня 2005 року N 268, затверджених директором будинку-інтернату та зазначених у додатковій угоді, щомісяця з дати набрання чинності цим Договором протягом 5 днів після пред'явлення рахунка на оплату. Вид розрахунку - ______________ (вказати).

IV. Розв'язання спірних питань

1. Усі спірні питання, що виникають між сторонами при виконанні умов цього Договору, розв'язуються за домовленістю сторін.

2. У разі неможливості врегулювання відносин сторони мають право звернутися до суду.

3. Сторона, яка не виконує своїх зобов'язань за Договором, виконує їх неналежним чином або відмовляється від їх виконання, відшкодовує іншій стороні завдані збитки у встановленому законодавством порядку.

V. Умови припинення дії Договору

1. Дія цього Договору припиняється у таких випадках:

1) поліпшення стану здоров'я, вихід зі складних життєвих обставин, в результаті чого отримувач втрачає потребу в наданні соціальної послуги;

2) направлення отримувача до іншої інтернатної установи/закладу постійного проживання;

3) систематичне перебування отримувача в стані алкогольного, наркотичного сп'яніння;

4) виявлення в отримувача медичних протипоказань для перебування в будинку-інтернаті;

5) відмова отримувача або його законного представника від отримання соціальної послуги;

6) несвоєчасне внесення плати за отриману соціальну послугу протягом одного місяця після пред'явлення будинком-інтернатом рахунка (в разі отримання соціальної послуги за плату);

7) невиконання отримувачем без поважних причин умов отримання соціальної послуги після письмового попередження про припинення чи обмеження її надання або після обмеження надання такої послуги;

8) припинення діяльності будинку-інтернату;

9) відрахування (виписка) отримувача з будинку-інтернату;

10) смерть отримувача;

11) укладення нового договору про надання соціальної послуги.

VI. Інші умови Договору

1. Договір набирає чинності з _____________________ і вважається чинним до _______________________________.

2. Цей Договір складається у двох примірниках, один з яких зберігається в особовій справі отримувача, інший - передається отримувачу, законному представнику чи уповноваженому представнику органу опіки та піклування.

3. Цей Договір продовжується щороку, якщо не менше ніж за місяць до закінчення його дії сторони письмово не повідомили про намір щодо його припинення або про зміну стану здоров'я отримувача, результатів оцінки індивідуальних потреб отримувача та даних медичного висновку.

4. Зміни до цього Договору вносяться шляхом укладення додаткової угоди, засвідченої підписами сторін.

5. Договір укладається після визначення індивідуальної потреби у соціальній послузі та ознайомлення отримувача, законного представника чи уповноваженої особи органу опіки та піклування з умовами та порядком її надання.

6. Договір може бути укладений із третьою особою на користь особи, яка потребує соціальної послуги.

Місцезнаходження (місце проживання / перебування, юридична адреса органу опіки та піклування) та підписи сторін:

Інтернатна установа
Місцезнаходження _________________________________________
_________________________________________
Телефон _________________________________
п/р ______________________________________
МФО ____________________________________
Код за ЄДРПОУ ___________________________
Директор
_________________________________________
М. П. (за наявності)                                  (П. І. Б.)

Отримувач (законний представник)
_________________________________________
                           (прізвище, ім'я, по батькові)

Місце проживання / перебування
__________________________________________
__________________________________________
Зареєстрований за адресою: _________________
__________________________________________
Телефон __________________________________
Документ, що посвідчує особу (паспорт) (серія, номер, ким, коли виданий) __________________________________________
__________________________________________
Реєстраційний номер облікової картки платника податків __________________________________
                                                  (за наявності)

Підпис __________________

 

Найменування органу опіки та піклування*
Місцезнаходження
_________________________________________
_________________________________________
Телефон _________________________________
п/р ______________________________________
МФО ____________________________________
Код за ЄДРПОУ ___________________________
Посада уповноваженої особи
__________________________________________
    М. П. (за наявності)         (підпис)                (П. І. Б.)

____________
* Інформація про орган опіки та піклування, його уповноважену особу, якщо дитині з інвалідністю, особі з інвалідністю, визнаній недієздатною, не встановлено законного представника.

 

Начальник Управління у справах
людей похилого віку та надання
соціальних послуг

О. Суліма

Опрос