О внесении изменений в приказ МВД от 26 ноября 2014 года N 1279

N з/п

Найменування полів для внесення інформації про особу

Інформація про особу

1

2

3

1

Прізвище, ім'я, по батькові (вноситься українською мовою та латинськими літерами відповідно до правил транслітерації або відповідно до їх написання у раніше виданих документах)

   заява про внесення імені латинськими літерами відповідно до їх написання у раніше виданих документах відповідно до вимог статті 10 Закону України "Про Єдиний державний демографічний реєстр та документи, що підтверджують громадянство України, посвідчують особу чи її спеціальний статус" та пункту 108 Порядку оформлення, видачі, обміну, пересилання, вилучення, повернення державі, визнання недійсним та знищення паспорта громадянина України для виїзду за кордон, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 07 травня 2014 року N 152 (в редакції постанови Кабінету Міністрів України від 16 листопада 2016 року N 1001)

2

Дата народження

___.___.____

3

Місце народження
(заповнюється українською мовою та латинськими літерами відповідно до правил транслітерації)

___________________________________________________
(країна)
___________________________________________________
(область)
___________________________________________________
(район/місто)
___________________________________________________
(селище/село)

4

Стать

  чоловіча
  жіноча

5

Унікальний номер запису в Єдиному державному демографічному реєстрі

  наявний
  відсутній

6

Відомості про громадянство або його відсутність

  громадянин _______________________________________
                                                            (назва країни/країн)
  особа без громадянства

7

Підстави набуття громадянства України
(у разі наявності у особи інформації)

  __________________________________________________
                        (стаття Закону України "Про громадянство України")
  __________________________________________________
                                         (назва міжнародної Угоди)
____________________________________________________
____________________________________________________
                  (дата реєстрації та номер довідки про реєстрацію особи
                            громадянином України та орган, який її видав)

8

Реквізити документів, виданих особі засобами Реєстру, а також документів, на підставі яких видано такі документи (тип, назва документа, серія, номер, дата видачі та уповноважений суб'єкт, що видав документ, строк дії документа)

___________________________________________________
(серія, номер, ким і коли видано)
___________________________________________________

9

Відцифрований зразок підпису особи
(крім документів осіб, які в установленому законом порядку визнані недієздатними, та осіб, які не досягли чотирнадцятирічного віку, за бажанням осіб з фізичними вадами, а також крім оформлення посвідчення на повернення в Україну за клопотанням компетентних органів іноземної держави)

10

Відцифровані відбитки пальців рук особи (у разі оформлення паспорта громадянина України)

  заявляю про згоду на внесення
  заявляю про відмову від внесення

відцифрованих відбитків пальців рук до безконтактного електронного носія відповідно до Порядку отримання, вилучення з Єдиного державного демографічного реєстру та знищення відцифрованих відбитків пальців рук особи, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 26 листопада 2014 року N 669
____________________________________________________
                                                       (підпис, прізвище,
____________________________________________________
                                         ініціали особи або її представника)

11

Відцифровані відбитки пальців рук особи відповідно до вимог пункту 12 частини першої статті 7 Закону України "Про Єдиний державний демографічний реєстр та документи, що підтверджують громадянство України, посвідчують особу чи її спеціальний статус"

  отримані

  не отримані у зв'язку із:
         недосягненням особою дванадцятирічного віку
         наявністю фізичних вад
         станом здоров'я
         недостатньою якістю отриманого графічного зображення
         оформленням посвідчення особи на повернення в Україну та тимчасового посвідчення громадянина України

12

Місце проживання/перебування (зазначається українською мовою та латинськими літерами відповідно до правил транслітерації)

____________________________________________________
(індекс)
____________________________________________________
(країна)
____________________________________________________
(область)
____________________________________________________
(район/місто)
____________________________________________________
(селище/село)
____________________________________________________
(вулиця/проспект/площа/майдан/провулок)
____________________________________________________
(буд. N)
____________________________________________________
(корп., кв., кімн.)
____________________________________________________
(контактний N тел.)
____________________________________________________
(адреса електронної пошти)

13

Інформація про народження дітей
(у разі наявності)

____________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
____________________________________________________
(дата народження)
____________________________________________________
(серія, номер, ким і коли видано свідоцтво про народження)

14

Інформація про шлюб і розірвання шлюбу

       неодружений/незаміжня
       одружений/заміжня
       розлучений/розлучена
____________________________________________________
                             (прізвище, ім'я, по батькові дружини/чоловіка)
____________________________________________________
                (серія, номер, ким і коли видано свідоцтво про шлюб чи про
                                                   розірвання шлюбу)

15

Інформація про реєстраційний номер облікової картки платників податків з Державного реєстру фізичних осіб - платників податків або повідомлення про відмову від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та офіційно повідомили про це відповідний контролюючий орган) (у разі наявності)

___________________________________________________

16

Інформація про зміну імені (у разі наявності)

____________________________________________________
(попередні прізвище,
____________________________________________________
ім'я,
____________________________________________________
по батькові)
____________________________________________________
(серія, номер, ким і коли видано свідоцтво про зміну імені)

17

Відомості про особу, яка відповідно до закону представляє інтереси заявника (відомості про батьків (усиновлювачів), опікунів, піклувальників та інших представників)

____________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
____________________________________________________
(реквізити документа, що посвідчує особу)
____________________________________________________
(реквізити документа, що підтверджує
____________________________________________________
повноваження представника)

18

Відомості про смерть особи (вносяться на підставі інформації органів державної реєстрації актів цивільного стану)

___ ____________ ____
           (дата смерті)

Підстави для внесення:

   свідоцтво про смерть
____________________________________________________
          (серія, номер, ким і коли видано, номер та дата актового запису)
____________________________________________________

   документ про смерть, виданий компетентним органом іноземної держави, легалізований у встановленому порядку
___________________________________________________
   (серія, номер, ким і коли видано, номер та дата актового запису)

   паспорт громадянина України або інший документ, що підтверджує громадянство України або посвідчує особу, що надійшов з органу державної реєстрації актів цивільного стану
____________________________________________________
                                   (серія, номер супровідного листа,
____________________________________________________
         найменування органу державної реєстрації актів цивільного стану,
____________________________________________________
                                         номер та дата актового запису)

19

Відомості про визнання особи безвісно відсутньою або померлою (вносяться на підставі рішення суду)

Визнано:
   безвісно відсутньою
   померлою
Рішення ____________________________________________
___________________________________________________
                                                (найменування суду)

від ___.___.____ N ______

20

Інформація про місце роботи та посаду (у разі оформлення посвідчення члена екіпажу)

___________________________________________________
(місце роботи)
___________________________________________________
(посада)

21

Відомості про внесення до безконтактного електронного носія, що міститься в паспорті громадянина України, засобів електронного цифрового підпису

          внесено
          не внесено

22

Назви та реквізити документів, що підтверджують інформацію, внесену до заяви-анкети

Інформація про _______________________
____________________________________
                           (прізвище, ініціали)
до Реєстру внесена / у Реєстрі змінена
                       (зайве закреслити)

 
_____ _______________20___ року
 
(дата внесення/зміни)
      (зайве закреслити)

У внесенні інформації про
____________________________________
                             (прізвище, ініціали)
відмовлено у зв'язку з тим, що:

   внесення інформації не передбачено законодавством
______________________________________________
                                       (зазначити вид інформації)

   у заявника відсутні необхідні документи, що підтверджують інформацію, яка вноситься до Реєстру
______________________________________________
                                   (зазначити відсутній документ)

   під час перевірки інформації виявлено її недостовірність
______________________________________________
                              (зазначити недостовірну інформацію)

   заявник згідно із законодавством не має права вимагати внесення відповідної інформації
______________________________________________
                                     (зазначити вид інформації)

Видано документ

__________________________________________________
(тип, назва, серія, номер, дата видачі та
__________________________________________________
уповноважений суб'єкт, що видав документ, строк дії документа)
__________________________________________________
(підпис, прізвище, ініціали особи (або її представника),
яка отримала документ)

Відмовлено в оформленні та видачі документа у зв'язку з

__________________________________________________
__________________________________________________
(причина відмови із зазначенням норми Закону України "Про Єдиний державний демографічний реєстр та документи, що підтверджують громадянство України, посвідчують особу чи її спеціальний статус")

Внесено інформацію про зареєстроване місце проживання

__________________________________________________
(дата реєстрації та адреса житла, за якою зареєстровано
__________________________________________________
місце проживання)

Внесено інформацію про зареєстроване місце перебування

__________________________________________________
(дата реєстрації та адреса житла, за якою зареєстровано
__________________________________________________
місце перебування)

Внесено інформацію про зняття з реєстрації місця проживання

__________________________________________________
(дата зняття з реєстрації та адреса житла, де буде
__________________________________________________
зареєстровано нове місце проживання особи)

Внесено інформацію про зняття з реєстрації місця перебування

__________________________________________________
(дата зняття з реєстрації місця перебування)

У реєстрації / знятті з реєстрації місця проживання / перебування відмовлено

__________________________________________________
(причина відмови)