2. Управлінню охорони земельних та водних ресурсів (Колмаз Ю. Т.) забезпечити подання цього наказу на державну реєстрацію до Міністерства юстиції України.
3. Цей наказ набирає чинності з дня його офіційного опублікування.
4. Контроль за виконанням цього наказу покласти на заступника Міністра Полуйка В. Ю.
Міністр
О. Семерак
ПОГОДЖЕНО:
Голова Державного агентства водних ресурсів України
І. Овчаренко
ЗАТВЕРДЖЕНО Наказ Міністерства екології та природних ресурсів України 23 червня 2017 року N 234
Зареєстровано в Міністерстві юстиції України 21 липня 2017 р. за N 887/30755
Державний Герб України
__________________________________________________________ (найменування органу, що видав дозвіл)
ДОЗВІЛ НА СПЕЦІАЛЬНЕ ВОДОКОРИСТУВАННЯ
від ___ ____________ 20__
N ____________
Цей дозвіл видано водокористувачу ______________________________________________________ (найменування юридичної особи, її місцезнаходження, _____________________________________________________________________________________ код згідно з ЄДРПОУ або прізвище, ім'я, по батькові фізичної особи, місце проживання) Поштова адреса _______________________________________________________________________
Фактичне місце здійснення діяльності (водокористування) ___________________________________ (відношення кожної водозабірної і _____________________________________________________________________________________ водоскидної споруди до населеного пункту та водного об'єкта, річки / басейну річки вищого порядку, _____________________________________________________________________________________ району річкового басейну)
Назва та код джерела водопостачання або водокористувача, із системи водопостачання (водовідведення) якого отримано воду ____________________________________________________ _____________________________________________________________________________________
Назва, тип та код приймача зворотних (стічних) вод або водокористувача, до систем водовідведення якого скидаються зворотні (стічні) води _____________________________________ _____________________________________________________________________________________ Код та назва водогосподарських ділянок, у межах яких знаходяться джерела водопостачання, приймачі зворотних (стічних) та інших вод ________________________________________________ _____________________________________________________________________________________
Мета водокористування ________________________________________________________________ (перелік власних потреб та/або _____________________________________________________________________________________ передача для потреб вторинних водокористувачів)
Встановлені ліміти Ліміт забору води
Показник
Обсяги води
м3/добу*
тис. м3/рік
Забір води, усього, у тому числі: з поверхневих джерел (окремо для кожного джерела) з підземних джерел (окремо для кожного річкового басейну)
____________ * Максимальний обсяг забору за добу протягом року з урахуванням сезонного режиму роботи.
Ліміт використання води
Показник
Обсяги води
м3/добу
тис. м3/рік
Використання води на власні потреби, усього, у тому числі: з поверхневих джерел: на питні і санітарно-гігієнічні потреби на виробничі потреби на інші потреби (перелічити) з підземних джерел: на питні і санітарно-гігієнічні потреби на виробничі потреби на інші потреби (перелічити) від іншого водокористувача: на питні і санітарно-гігієнічні потреби на виробничі потреби на інші потреби (перелічити)
Ліміти скидання забруднюючих речовин (гранично допустимі скиди (ГДС) та фактичні скиди речовин із зворотними (стічними) водами у поверхневі водні об'єкти (окремо для кожного водовипуску)) Випуск N _____ у ______________________________________________________________________ (назва водного об'єкта, категорія зворотних (стічних) вод при встановленні ГДС речовин) _____________________________________________________________________________________ (місце скиду у межах / за межами населеного пункту) _____________________________________________________________________________________ (допустимий обсяг скиду (м3/год, тис. м3/рік) та фактичний обсяг (м3/год) скидання зворотних (стічних) вод)
N з/п
Забруднюючі речовини, скидання яких нормується
Фактична концентрація, мг/дм3
Фактичний скид, г/год
Гранично допустимі концентрації, мг/дм3
ГДС, г/год
ГДС, перераховані у т/рік
Інші показники та характеристики зворотних (стічних) вод (окремо для кожного водовипуску) _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ Інші характеристики спеціального водокористування
Показник
м3/добу*
тис. м3/рік
Отримано від іншого водокористувача
Передача води, усього, у тому числі: населенню вторинним водокористувачам (без використання) вторинним водокористувачам (після використання)
Скид зворотних (стічних) вод, усього, у тому числі: у поверхневий водний об'єкт на поля фільтрації у накопичувач у вигріб в інший приймач передача іншому водокористувачу
Використання води в системах водопостачання: оборотного повторного
Втрати в системах водопостачання
____________ * Максимальний обсяг протягом року з урахуванням сезонного режиму роботи.
Умови спеціального водокористування _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________
Відомості щодо природоохоронних заходів*
N з/п
Перелік природоохоронних заходів
Термін виконання
Критерії (показники) досягнення результативності
____________ * Природоохоронні заходи спрямовуються на охорону вод, зменшення рівня забруднення та забезпечення раціонального використання водних й інших природних ресурсів та повинні мати вимірювані критерії (показники) досягнення результативності й терміни виконання.
Згідно зі статтею 45 Водного кодексу України у разі маловоддя, загрози виникнення епідемій та епізоотій, а також в інших передбачених законодавством випадках можуть бути обмежені права водокористувачів або змінені умови водокористування з метою забезпечення охорони здоров'я людей та в інших державних інтересах.
Строк дії дозволу: з ____________ 20__ року до ____________ 20__ року
________________________________ (керівник органу, що видав дозвіл)
М. П.
_______________ (підпис)
________________________ (ініціали та прізвище)
В. о. начальника Управління охорони земельних та водних ресурсів, начальник відділу охорони земельних ресурсів та надр
