Идет загрузка документа (25 kByte)
Главный правовой
портал Украины
Главный правовой
портал Украины
Остаться Попробовать

Об утверждении форм документов по организации лечения лиц льготных категорий для обеспечения их санаторно-курортной путевкой структурными подразделениями социальной защиты населения

Министерство социальной политики Украины
Акт, Приказ, Заявление от 14.07.2015 № 729
действует с 21.08.2015

МІНІСТЕРСТВО СОЦІАЛЬНОЇ ПОЛІТИКИ УКРАЇНИ

НАКАЗ

14.07.2015

м. Київ

N 729

Зареєстровано в Міністерстві юстиції України
29 липня 2015 р. за N 910/27355

Про затвердження форм документів з організації лікування осіб пільгових категорій для забезпечення їх санаторно-курортною путівкою структурними підрозділами соціального захисту населення

Відповідно до пунктів 6, 10 Порядку використання коштів, передбачених у державному бюджеті на забезпечення постраждалих учасників антитерористичної операції санаторно-курортним лікуванням, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 31 березня 2015 року N 200, абзацу третього пункту 21 Порядку організації оздоровлення громадян, які постраждали внаслідок Чорнобильської катастрофи, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 27 березня 2013 року N 261 (зі змінами), Порядку забезпечення санаторно-курортними путівками деяких категорій громадян структурними підрозділами з питань соціального захисту населення районних, районних у мм. Києві та Севастополі держадміністрацій, виконавчими органами міських рад, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 22 лютого 2006 року N 187 (зі змінами),

НАКАЗУЮ:

1. Затвердити такі, що додаються:

1) форму заяви про взяття на облік для отримання санаторно-курортної путівки;

2) форму журналу обліку осіб для забезпечення путівкою на санаторно-курортне лікування;

3) форму акта про відмову особи від санаторно-курортної путівки.

2. Департаменту оздоровлення та санаторно-курортного лікування (Хохленков І. О.) забезпечити подання цього наказу в установленому порядку на державну реєстрацію до Міністерства юстиції України.

3. Контроль за виконанням цього наказу покласти на заступника Міністра В. Ярошенка.

4. Цей наказ набирає чинності з дня його офіційного опублікування.

 

Міністр

П. Розенко

ПОГОДЖЕНО:

 

Перший заступник голови
Спільного представницького
органу сторони роботодавців
на національному рівні

О. Мірошниченко

Голова СПО
об'єднань профспілок

Г. В. Осовий

Міністр
охорони здоров'я України

О. Квіташвілі

 

гр. ___________________________________

видати путівку для санаторно-курортного лікування в санаторій
______________________________________
______________________________________
з ___ ____________ 20__ р.

по ___ ____________ 20__ р.

Начальник управління
______________________________________
                                       (підпис)

___ ____________ 20__ р.

Начальнику управління соціального захисту населення районної (міської) державної адміністрації
______________________________________________
                          (прізвище, ім'я, по батькові заявника)

Місце проживання ______________________________

Місце роботи, посада, пенсіонер якого відомства:
______________________________________________
Номер телефону ________________________________
Статус особи __________________________________
Посвідчення: серія _____ N _______________________
______________________________________________
                                        (коли і ким видане)

М. П.

 

ЗАЯВА

Прошу взяти мене на облік для отримання санаторно-курортної путівки в санаторій
______________________________________________________________________________________
                                                      (найменування, профіль та місцезнаходження санаторію)

До заяви додаються:

1. Медична довідка (форма 070/о).

2. Копія посвідчення, яке підтверджує статус особи.

3. Копії 1, 2, 11 сторінок паспорта (для осіб, постраждалих від Чорнобильської катастрофи).

4. Документ, що підтверджує безпосереднє залучення до АТО тощо.

Управління соціального захисту населення надало роз'яснення про умови одержання санаторно-курортних путівок. Повідомлений(а) про те, що:

категорично забороняється передавання путівки іншій особі або члену сім'ї та поділ путівки на двох осіб;

вартість послуг за дні запізнення та дострокового від'їзду не відшкодовується;

відмова від отриманої санаторно-курортної путівки можлива тільки з поважних причин і не пізніше як за 3 дні до від'їзду на підставі пояснювальної записки;

зворотний талон до путівки при поверненні треба здати в управління соціального захисту населення;

до санаторію потрібно прибути із санаторно-курортною картою, путівкою, паспортом і посвідченням, що дає право на пільги;

всі спірні питання вирішуються згідно з чинним законодавством.

Даю згоду на оброблення моїх персональних даних для занесення їх до бази персональних даних*.

Заяву та документи на ___ аркушах прийнято ___ ____________ 20__ р. та зареєстровано в журналі обліку осіб за N _______.

Додатково для розгляду заяви необхідно до ___ ____________ 20__ р. додати такі документи: __________________________________________________________________

Дата ___ ____________ 20__ р.

Ознайомився(лась)

_________________________
(підпис, П. І. Б. заявника)

__________________________
(підпис, П. І. Б. уповноваженої особи)


 

 ------------------------------------------------(лінія відрізу)-------------------------------------------------

Заяву та документи на ___ аркушах прийнято ___ ____________ 20__ р. та зареєстровано в журналі обліку осіб за N _______.

Додатково для розгляду заяви необхідно до ___ ____________ 20__ р. додати такі документи:
 __________________________________________________________________

Дата ___ ____________ 20__ р.

Ознайомився(лась)

_________________________
(підпис, П. І. Б. заявника)

__________________________
(підпис, П. І. Б. уповноваженої особи)


 

____________
         (дата)

                    ________________________
                     (підпис заявника)

ЗВОРОТНИЙ БІК

Путівка в санаторій __________________________

видана ___ ____________ 20__ р.

Статус заявника ____________________________
__________________________________________
                               (прізвище, ім'я, по батькові)
Місце проживання: ___________________________________________

Документ, що підтверджує статус: _____________,

Серія ______ N _____________________________

__________________________________________
                                (коли і ким видано)
Паспорт: серія _____ N ______________________
__________________________________________
                                (коли і ким виданий)

Медична довідка видана ___ ___________ 20__ р.

___________________________________________
(підпис особи, яка видала путівку)

Путівку N ________________________________

в санаторій _______________________________

строком з ___ ____________ 20__ р.

по ___ ____________ 20__ р. отримав(ла).

   
 

Зворотний талон до путівки зобов'язуюсь при  поверненні здати до управління _____________
_________________________________________

З правилами проходження санаторно-курортного лікування ознайомлений(а).

_________________________________________
(підпис заявника)

___ ____________ 20__ р.

___ ____________ 20__ р.

____________
* Обробка персональних даних здійснюється відповідно до Закону України "Про захист персональних даних".

 

Заступник директора
Департаменту - начальник відділу

В. Ю. Древаль

 

Журнал

                                        обліку осіб _____________________________ для забезпечення путівкою на санаторно-курортне лікування
                                                                                         (категорія отримувача путівки)
                                  в управлінні соціального захисту населення ______________________ районної (міської) державної адміністрації

N з/п

Дата прийняття на облік

Прізвище, ім'я, по батькові (повністю)

Місце проживан-
ня, номер телефону

Статус, номер пільгового посвід-
чення

Рекомендо-
вані курорти, санаторії, пора року

Профіль захворюван-
ня (основне, супутнє)

Дата і номер акта про відмову від путівки

Відмітка про видання путівки (номер путівки, строк лікування, найменування санаторію тощо)

Дата одержання путівки, підпис одержувача

Відмітка про повер-
нення зворотного талона до путівки

Дата і номер рішення про зняття з обліку (зняття статусу, в разі смерті тощо)

При-
мітка

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

У журналі виділяються такі розділи відповідно до нозологій:

1. Захворювання органів травлення.

2. Захворювання нервової системи, у тому числі порушення психіки (для дітей).

3. Захворювання органів дихання.

4. Захворювання серцево-судинної системи (або системи кровообігу).

5. Захворювання нирок та сечових шляхів (або урологічні захворювання).

6. Захворювання ендокринної системи, розлад харчування та порушення обміну речовин.

7. Захворювання кістково-м'язової системи та сполучної тканини.

8. Захворювання ока, у тому числі придаткового апарату.

9. Захворювання шкіри та підшкірної клітковини.

10. Онкологічні та гематологічні захворювання (тільки для дітей).

11. Гінекологічні захворювання та патологія статевого дозрівання у дівчат (тільки для дітей).

12. Захворювання вуха (тільки для дорослих).

13. Захворювання нервової системи з наслідками травм, захворювання хребта і спинного мозку (або спинальний профіль захворювання - тільки для дорослих).

Примітка. Журнал повинен бути прошнурований, пронумерований, скріплений підписом начальника управління соціального захисту населення районної (міської) державної адміністрації та печаткою.

 

Заступник директора
Департаменту - начальник відділу

В. Ю. Древаль

 

АКТ
про відмову від санаторно-курортної путівки

Ми, що нижче підписалися, _____________________________________________________________
                                                                                          (посади, П. І. Б. начальника відділу та відповідального

_____________________________________________________________________________________,
               спеціаліста управління соціального захисту населення із зазначенням повного найменування відділу)

склали цей акт про те, що ___ ____________ 20__ р. гр. _____________________________________
                                                                                                                                                      (П. І. Б. і статус особи)
______________________________________________________________________________________
у телефонному режимі було запропоновано санаторно-курортну путівку
N ____________________ строком з ____________________ по ____________________ до санаторію ____________________________________________________________ за профілем захворювання ____________________________________________.

Гр. __________________________________________________________ від запропонованої путівки
відмовився(лася) у зв'язку з тим, що ______________________________________________________
______________________________________________________________________________________

Звернутись до управління із заявою про відмову в отриманні путівки немає можливості.

Начальник відділу

____________
(підпис)

________________________
(П. І. Б.)

Головний спеціаліст

____________
(підпис)

________________________
(П. І. Б.)

 

Заступник директора
Департаменту - начальник відділу

В. Ю. Древаль

Опрос