Идет загрузка документа (72 kByte)
Главный правовой
портал Украины
Главный правовой
портал Украины
Остаться Попробовать

Об утверждении образца заявления-анкеты для внесения информации в Единый государственный демографический реестр

МВД
Приказ, Заявление от 26.11.2014 № 1279
редакция действует с 22.08.2017

МІНІСТЕРСТВО ВНУТРІШНІХ СПРАВ УКРАЇНИ

НАКАЗ

26.11.2014

м. Київ

N 1279

Зареєстровано в Міністерстві юстиції України
10 грудня 2014 р. за N 1586/26363

Про затвердження зразка заяви-анкети для внесення інформації до Єдиного державного демографічного реєстру

Із змінами і доповненнями, внесеними
 наказом Міністерства внутрішніх справ України
 від 10 липня 2017 року N 582

Відповідно до частини третьої статті 10 Закону України "Про Єдиний державний демографічний реєстр та документи, що підтверджують громадянство України, посвідчують особу чи її спеціальний статус"

НАКАЗУЮ:

1. Затвердити зразок заяви-анкети для внесення інформації до Єдиного державного демографічного реєстру, що додається.

2. Департаменту юридичного забезпечення МВС (Горбась Д. В.) забезпечити подання цього наказу на державну реєстрацію до Міністерства юстиції України в установленому порядку.

3. Цей наказ набирає чинності з дня його офіційного опублікування.

4. Контроль за виконанням цього наказу залишаю за собою.

 

Міністр

А. Б. Аваков

ПОГОДЖЕНО:

 

Голова Державної міграційної
служби України

С. І. Радутний

Міністр інфраструктури України

М. Ю. Бурбак

Міністр закордонних справ
України

П. А. Клімкін

 

 

____________________________
(найменування органу
____________________________
уповноваженого суб'єкта, на який покладено
повноваження приймати рішення
про оформлення документа)


 

 
Місце для розміщення
відцифрованого образу
обличчя особи, інформація
про яку вноситься до
Єдиного державного
демографічного реєстру

 
 
 


ЗАЯВА-АНКЕТА
для внесення інформації до Єдиного державного демографічного реєстру

Я, ___________________________________________________________________________________,
                                                                                 (прізвище, ім'я, по батькові заявника)
прошу внести до Єдиного державного демографічного реєстру (далі - Реєстр) таку інформацію про мене/особу, інтереси якої я представляю (зайве закреслити):

у зв'язку з оформленням:

 паспорта громадянина України;
  паспорта громадянина України для виїзду за кордон;
  дипломатичного паспорта України;
  службового паспорта України;
  посвідчення особи моряка;
  посвідчення члена екіпажу;
  посвідчення особи на повернення в Україну;
  тимчасового посвідчення громадянина України;
  посвідчення водія;
  посвідчення особи без громадянства для виїзду за кордон;
  посвідки на постійне проживання;
  посвідки на тимчасове проживання;
  картки мігранта;
  посвідчення біженця;
  проїзного документа біженця;
  посвідчення особи, яка потребує додаткового захисту;
  проїзного документа особи, якій надано додатковий захист;

у зв'язку з реєстрацією:

 місця проживання;
  місця перебування;

у зв'язку зі зняттям з реєстрації:

 місця проживання;
  місця перебування;

у разі реєстрації актів цивільного стану:

 народження дитини;
  шлюбу;
  розірвання шлюбу;
  зміни імені;
  смерті;

N з/п

Найменування полів для внесення інформації про особу

Інформація про особу

1

2

3

1

Прізвище, ім'я, по батькові (вноситься українською мовою та латинськими літерами відповідно до правил транслітерації або відповідно до їх написання у раніше виданих документах)

 заява про внесення імені латинськими літерами відповідно до їх написання у раніше виданих документах відповідно до вимог статті 10 Закону України "Про Єдиний державний демографічний реєстр та документи, що підтверджують громадянство України, посвідчують особу чи її спеціальний статус" та пункту 108 Порядку оформлення, видачі, обміну, пересилання, вилучення, повернення державі, визнання недійсним та знищення паспорта громадянина України для виїзду за кордон, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 07 травня 2014 року N 152 (в редакції постанови Кабінету Міністрів України від 16 листопада 2016 року N 1001)

2

Дата народження

___.___.____

3

Місце народження
(заповнюється українською мовою та латинськими літерами відповідно до правил транслітерації)

___________________________________________________
(країна)
___________________________________________________
(область)
___________________________________________________
(район/місто)
___________________________________________________
(селище/село)

4

Стать

 чоловіча
  жіноча

5

Унікальний номер запису в Єдиному державному демографічному реєстрі

 наявний
  відсутній

6

Відомості про громадянство або його відсутність

 громадянин _______________________________________
                                                            (назва країни/країн)
  особа без громадянства

7

Підстави набуття громадянства України
(у разі наявності у особи інформації)

 __________________________________________________
                        (стаття
Закону України "Про громадянство України")
  __________________________________________________
                                         (назва міжнародної Угоди)
____________________________________________________
____________________________________________________
                  (дата реєстрації та номер довідки про реєстрацію особи
                            громадянином України та орган, який її видав)

8

Реквізити документів, виданих особі засобами Реєстру, а також документів, на підставі яких видано такі документи (тип, назва документа, серія, номер, дата видачі та уповноважений суб'єкт, що видав документ, строк дії документа)

___________________________________________________
(серія, номер, ким і коли видано)
___________________________________________________

9

Відцифрований зразок підпису особи
(крім документів осіб, які в установленому законом порядку визнані недієздатними, та осіб, які не досягли чотирнадцятирічного віку, за бажанням осіб з фізичними вадами, а також крім оформлення посвідчення на повернення в Україну за клопотанням компетентних органів іноземної держави)

 

 
Місце для розміщення відцифрованого
підпису особи, інформація про яку
вноситься до Реєстру

 


 

10

Відцифровані відбитки пальців рук особи (у разі оформлення паспорта громадянина України)

 заявляю про згоду на внесення
  заявляю про відмову від внесення

відцифрованих відбитків пальців рук до безконтактного електронного носія відповідно до Порядку отримання, вилучення з Єдиного державного демографічного реєстру та знищення відцифрованих відбитків пальців рук особи, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 26 листопада 2014 року N 669
____________________________________________________
                                                       (підпис, прізвище,
____________________________________________________
                                         ініціали особи або її представника)

11

Відцифровані відбитки пальців рук особи відповідно до вимог пункту 12 частини першої статті 7 Закону України "Про Єдиний державний демографічний реєстр та документи, що підтверджують громадянство України, посвідчують особу чи її спеціальний статус"

 отримані

 не отримані у зв'язку із:
         недосягненням особою дванадцятирічного віку
         наявністю фізичних вад
         станом здоров'я
         недостатньою якістю отриманого графічного зображення
         оформленням посвідчення особи на повернення в Україну та тимчасового посвідчення громадянина України

12

Місце проживання/перебування (зазначається українською мовою та латинськими літерами відповідно до правил транслітерації)

____________________________________________________
(індекс)
____________________________________________________
(країна)
____________________________________________________
(область)
____________________________________________________
(район/місто)
____________________________________________________
(селище/село)
____________________________________________________
(вулиця/проспект/площа/майдан/провулок)
____________________________________________________
(буд. N)
____________________________________________________
(корп., кв., кімн.)
____________________________________________________
(контактний N тел.)
____________________________________________________
(адреса електронної пошти)

13

Інформація про народження дітей
(у разі наявності)

____________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
____________________________________________________
(дата народження)
____________________________________________________
(серія, номер, ким і коли видано свідоцтво про народження)

14

Інформація про шлюб і розірвання шлюбу

      неодружений/незаміжня
       одружений/заміжня
       розлучений/розлучена
____________________________________________________
                             (прізвище, ім'я, по батькові дружини/чоловіка)
____________________________________________________
                (серія, номер, ким і коли видано свідоцтво про шлюб чи про
                                                   розірвання шлюбу)

15

Інформація про реєстраційний номер облікової картки платників податків з Державного реєстру фізичних осіб - платників податків або повідомлення про відмову від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та офіційно повідомили про це відповідний контролюючий орган) (у разі наявності)

___________________________________________________

16

Інформація про зміну імені (у разі наявності)

____________________________________________________
(попередні прізвище,
____________________________________________________
ім'я,
____________________________________________________
по батькові)
____________________________________________________
(серія, номер, ким і коли видано свідоцтво про зміну імені)

17

Відомості про особу, яка відповідно до закону представляє інтереси заявника (відомості про батьків (усиновлювачів), опікунів, піклувальників та інших представників)

____________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
____________________________________________________
(реквізити документа, що посвідчує особу)
____________________________________________________
(реквізити документа, що підтверджує
____________________________________________________
повноваження представника)

18

Відомості про смерть особи (вносяться на підставі інформації органів державної реєстрації актів цивільного стану)

___ ____________ ____
           (дата смерті)

Підстави для внесення:

  свідоцтво про смерть
____________________________________________________
          (серія, номер, ким і коли видано, номер та дата актового запису)
____________________________________________________

 документ про смерть, виданий компетентним органом іноземної держави, легалізований у встановленому порядку
___________________________________________________
   (серія, номер, ким і коли видано, номер та дата актового запису)

 паспорт громадянина України або інший документ, що підтверджує громадянство України або посвідчує особу, що надійшов з органу державної реєстрації актів цивільного стану
____________________________________________________
                                   (серія, номер супровідного листа,
____________________________________________________
         найменування органу державної реєстрації актів цивільного стану,
____________________________________________________
                                         номер та дата актового запису)

19

Відомості про визнання особи безвісно відсутньою або померлою (вносяться на підставі рішення суду)

Визнано:
   безвісно відсутньою
   померлою
Рішення ____________________________________________
___________________________________________________
                                                (найменування суду)

від ___.___.____ N ______

20

Інформація про місце роботи та посаду (у разі оформлення посвідчення члена екіпажу)

___________________________________________________
(місце роботи)
___________________________________________________
(посада)

21

Відомості про внесення до безконтактного електронного носія, що міститься в паспорті громадянина України, засобів електронного цифрового підпису

         внесено
          не внесено

22

Назви та реквізити документів, що підтверджують інформацію, внесену до заяви-анкети

 

Повідомляю, що на час подання заяви-анкети для внесення інформації до Реєстру відомості про мене/особу, інтереси якої я представляю, не були внесені до Реєстру/змінилися (зайве закреслити).
___ ____________ 20__ року

 
 
 
 


Підпис заявника (одного з батьків (усиновлювачів), опікуна, піклувальника або іншого представника)

Службові відмітки

Інформація про _______________________
____________________________________
                           (прізвище, ініціали)
до Реєстру внесена / у Реєстрі змінена
                       (зайве закреслити)

 
_____ _______________20___ року
 
(дата внесення/зміни)
      (зайве закреслити)

У внесенні інформації про
____________________________________
                             (прізвище, ініціали)
відмовлено у зв'язку з тим, що:

 внесення інформації не передбачено законодавством
______________________________________________
                                       (зазначити вид інформації)

 у заявника відсутні необхідні документи, що підтверджують інформацію, яка вноситься до Реєстру
______________________________________________
                                   (зазначити відсутній документ)

 під час перевірки інформації виявлено її недостовірність
______________________________________________
                              (зазначити недостовірну інформацію)

 заявник згідно із законодавством не має права вимагати внесення відповідної інформації
______________________________________________
                                     (зазначити вид інформації)

Примітки:

1. Заява-анкета формується в електронному вигляді залежно від вибраного виду інформації, що вноситься до Реєстру, при цьому заповнюються виключно активовані поля.

2. У квадраті біля відповідної інформації робиться позначка "X".

За результатами розгляду заяви-анкети для внесення інформації до Єдиного державного демографічного реєстру прийнято рішення:

Видано документ

__________________________________________________
(тип, назва, серія, номер, дата видачі та
__________________________________________________
уповноважений суб'єкт, що видав документ, строк дії документа)
__________________________________________________
(підпис, прізвище, ініціали особи (або її представника),
яка отримала документ)

Відмовлено в оформленні та видачі документа у зв'язку з

__________________________________________________
__________________________________________________
(причина відмови із зазначенням норми
Закону України "Про Єдиний державний демографічний реєстр та документи, що підтверджують громадянство України, посвідчують особу чи її спеціальний статус")

Внесено інформацію про зареєстроване місце проживання

__________________________________________________
(дата реєстрації та адреса житла, за якою зареєстровано
__________________________________________________
місце проживання)

Внесено інформацію про зареєстроване місце перебування

__________________________________________________
(дата реєстрації та адреса житла, за якою зареєстровано
__________________________________________________
місце перебування)

Внесено інформацію про зняття з реєстрації місця проживання

__________________________________________________
(дата зняття з реєстрації та адреса житла, де буде
__________________________________________________
зареєстровано нове місце проживання особи)

Внесено інформацію про зняття з реєстрації місця перебування

__________________________________________________
(дата зняття з реєстрації місця перебування)

У реєстрації / знятті з реєстрації місця проживання / перебування відмовлено

__________________________________________________
(причина відмови)

Унікальний номер запису в Єдиному
державному демографічному реєстрі
(формується автоматично
відповідно до додатка)

 
 

 
 


Відомості, які передбачені нормативно-правовими актами і не передбачені заявою-анкетою, вносяться уповноваженими суб'єктами до їх відомчих інформаційних систем та відображаються в заяві-анкеті.

Найменування (код) органу уповноваженого суб'єкта, що здійснив перевірку документів та прийняв заяву-анкету
______________________________________________________________________________________

____________________
                   (посада)

____________________
(підпис)

___________________________
(ініціали, прізвище)

___ ____________ 20__ року

Найменування (код) органу уповноваженого суб'єкта, що здійснив розгляд заяви-анкети та вніс інформацію до Реєстру
______________________________________________________________________________________

____________________
                  (посада)

____________________
(підпис)

__________________________
(ініціали, прізвище)

___ ____________ 20__ року

Найменування (код) органу уповноваженого суб'єкта, що отримав відцифровані відбитки пальців рук особи
_____________________________________________________________________________________

____________________
                  (посада)

____________________
(підпис)

_________________________
(ініціали, прізвище)

___ ____________ 20__ року

 

Директор Департаменту
формування політики щодо
підконтрольних Міністрові органів
влади та моніторингу МВС

В. Є. Боднар

(заява-анкета у редакції наказу Міністерства
 внутрішніх справ України від 10.07.2017 р. N 582)

 

Формування унікального номера запису в Єдиному державному демографічному реєстрі

Унікальний номер запису в Єдиному державному демографічному реєстрі (далі - Реєстр) формується у разі, якщо інформація про особу вноситься до Реєстру вперше або у разі зміни статі особи.

Вимоги до Унікального номеру запису в Реєстрі (далі - УНЗР):

1. Простота формування, використання та запам'ятовування.

2. Не повинен розпочинатися з нуля для уникнення помилок при машинній обробці.

3. Для перевірки правильності та цілісності повинен містити контрольну цифру.

4. Повинен формуватися для людини будь-якого року народження, у тому числі, вік якої складає більше 100 років.

X

X

X

X

X

X

X

X

-

X

X

X

X

X

І

 

II

III

1

2

3

4

5

6

7

8

 

9

10

11

12

13

УНЗР представлений двома послідовностями з восьми та п'яти цифр, розділених текстовим символом "-".

I. Дата народження особи у форматі ISO 8601:2004 (РРРРММДЦ)

Позиції 1 - 4: рік народження особи - 4 цифри.

Формат дати народження вибраний таким чином, щоб на початку рядка не було значущого нуля. У цьому форматі дати перша цифра обов'язково буде не менше 1.

Позиції 5 - 6: місяць народження особи - 2 цифри.

Позиції 7 - 8: день народження особи - 2 цифри.

II. Цифровий чотиризначний код від 0001 до 9999 (для чоловіків код - непарний, для жінок - парний)

Позиції 9 - 12: код, який формується за вказаним нижче правилом:

кожній даті народження особи при визначенні УНЗР присвоюється код:

даті, яка зустрічається вперше:

для чоловіків - 0001, для жінок - 0002;

вдруге:

для чоловіків - 0003, для жінок - 0004;

і так далі.

Таким чином, для дати 18900101 може бути визначено 9999 кодів:

0001, 0003, 0005... 9999 - 5000 кодів для чоловіків;

0002, 0004, 0006... 9998 - 4999 кодів для жінок.

Ураховуючи, що в Україні щодня народжується не більше 2000 дітей (за даними Держстату), то залишається 7999 вільних кодів.

III. Контрольна цифра

Позиція 13: контрольна цифра.

Для розрахунку контрольної цифри використовується метод розрахунку контрольних цифр у машинозчитуваній зоні паспортів (Пункт 16, Розділ IV Технічні специфікації, частини I, тому I DOC 9303 "Машинозчитувані проїзні документи" Міжнародна організація цивільної авіації (ICAO)).

Контрольна цифра розраховується по модулю 10 з постійно повторюваною ваговою функцією 731 731 ... таким чином:

Етап 1. Зліва направо помножити кожну цифру відповідного елемента цифрових даних на ваговий показник, що стоїть у відповідній послідовній позиції.

Етап 2. Скласти результати кожного множення.

Етап 3. Розділити отриману суму на 10 (модуль).

Етап 4. Отриманий залишок є контрольною цифрою.

1

9

5

5

0

2

1

2

-

0

1

1

1

 

1

2

3

4

5

6

7

8

 

9

10

11

12

13

Контрольна цифра розраховується по модулю 10 з постійно повторюваною ваговою функцією 731 таким чином:

1

9

5

5

0

2

1

2

 

0

1

1

1

Етап 1 - множення

7

3

1

7

3

1

7

3

 

1

7

3

1

7

27

5

35

0

2

7

6

 

0

7

3

1

Етап 2 - сума результатів

7 + 27 + 5 + 35 + 0 + 2 + 7 + 6 + 0 + 7 + 3 + 1 = 100

Етап 3 - ділення на модуль 10

100 / 10 = 10, залишок 0

Контрольна цифра дорівнює залишку 0

1

9

5

5

0

2

1

2

-

0

1

1

1

0

1

2

3

4

5

6

7

8

 

9

10

11

12

13

Примітка. У разі відсутності документального підтвердження відомостей про число та місяць народження особи при формуванні УНЗР у позиціях 5 - 6 та 7 - 8 застосовується комбінація цифр "01", у позиціях 9 - 13 комбінація цифр "666" не застосовується.

(додаток із змінами, внесеними згідно з наказом
 Міністерства внутрішніх справ України від 10.07.2017 р. N 582)

____________

Опрос