Идет загрузка документа (147 kByte)
Главный правовой
портал Украины
Главный правовой
портал Украины
Остаться Попробовать

О внесении изменений в пункт 1 приказа Министерства социальной политики Украины от 04 июля 2012 года N 400

Министерство социальной политики Украины
Приказ от 14.10.2014 № 765
действует с 21.11.2014

МІНІСТЕРСТВО СОЦІАЛЬНОЇ ПОЛІТИКИ УКРАЇНИ

НАКАЗ

14.10.2014

м. Київ

N 765

Зареєстровано в Міністерстві юстиції України
29 жовтня 2014 р. за N 1360/26137

Про внесення змін до пункту 1 наказу Міністерства соціальної політики України від 04 липня 2012 року N 400

Відповідно до пункту 8 Положення про Міністерство соціальної політики України, затвердженого Указом Президента України від 06 квітня 2011 року N 389 (зі змінами), з метою приведення у відповідність до норм чинного законодавства України

НАКАЗУЮ:

1. Внести до пункту 1 наказу Міністерства соціальної політики України від 04 липня 2012 року N 400 "Про затвердження форм документів з обліку та забезпечення інвалідів, дітей-інвалідів та інших окремих категорій населення технічними та іншими засобами реабілітації", зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 25 липня 2012 року за N 1253/21565, такі зміни:

1) форми документів з обліку та забезпечення інвалідів, дітей-інвалідів та інших окремих категорій населення технічними та іншим засобами реабілітації, затверджених підпунктами 1.1 - 1.6 та 1.8 - 1.11, викласти в редакції, що додаються;

2) доповнити пункт новими підпунктами такого змісту:

"1.13. Заява про забезпечення протезно-ортопедичним виробом, ортопедичним взуттям, допоміжними засобами для особистого догляду та захисту, що додається.

1.14. Акт про відсутність інваліда, постраждалого внаслідок антитерористичної операції, дитини-інваліда за місцем проживання, що додається.

1.15. Заява про повторне виготовлення технічного засобу реабілітації, що додається.

1.16. Витяг з реєстру про видані інвалідам, дітям-інвалідам, іншим особам технічні та інші засоби реабілітації.".

2. Департаменту соціального захисту інвалідів (Полякова О. Ю.) забезпечити подання в установленому порядку цього наказу на державну реєстрацію до Міністерства юстиції України.

3. Контроль за виконанням цього наказу покласти на першого заступника Міністра Мущиніна В. В.

4. Цей наказ набирає чинності з дня його офіційного опублікування.

 

Міністр

Л. Денісова

ПОГОДЖЕНО:

 

Перший заступник Голови
СПО об'єднань профспілок

С. М. Кондрюк

Виконавчий директор
Всеукраїнського громадського
об'єднання "Національна
Асамблея інвалідів України"

Н. Скрипка

Перший заступник Голови
Спільного представницького
органу сторони роботодавців
на національному рівні

О. Мірошниченко

 

 

____________________________________________
____________________________________________
(повне найменування органу соціального захисту населення)
____________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
____________________________________________
місце проживання: ___________________________
____________________________________________

ЗАЯВА*
про взяття на облік

Прошу забезпечити ____________________________________________________________________
                                                                                                          (найменування виробу)
_____________________________________________________________________________________
згідно з висновком МСЕК (ЛКК) та на підставі індивідуальної програми реабілітації або рішення ВЛК (необхідне підкреслити).

Мені роз'яснено, що відповідно до Порядку забезпечення технічними та іншими засобами реабілітації інвалідів, дітей-інвалідів та інших окремих категорій населення, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 05 квітня 2012 року N 321 (зі змінами), через органи соціального захисту населення забезпечення технічними та іншими засобами реабілітації здійснюється без права їх продажу, дарування і передачі іншим особам протягом строку, на який видаються такі засоби. Технічні та інші засоби реабілітації, строк експлуатації яких закінчився, поверненню не підлягають.

Я попереджений, що:

можу відмовитися від технічного та іншого засобу реабілітації шляхом подання письмової заяви і вони у такому разі видаються наступному за списком інваліду, дитині-інваліду, іншій особі, які перебувають на обліку та потребують таких засобів. У разі відсутності зазначеної заяви складається акт про відмову;

у разі відмови від технічного та іншого засобу реабілітації мене буде знято з обліку на строк експлуатації відповідного засобу, за винятком таких причин: зміна медичних показань, що підтверджується індивідуальною програмою, висновком МСЕК або ЛКК, рішенням ВЛК, у період між поданням заяви та фактичним виготовленням засобу реабілітації; у разі отримання мною неякісного технічного засобу реабілітації або такого, що не відповідає вимогам, зазначеним у заяві, спеціаліст органу соціального захисту населення або сервісного центру складає акт про непридатність до експлуатації або неналежну якість відповідного засобу. Такий засіб повертається підприємству, що здійснило його поставку, а мені позачергово видається інший засіб реабілітації за рахунок коштів підприємства;

у разі відсутності мене за місцем проживання, зазначеним у заяві, спеціалісти органу соціального захисту населення та сервісного центру складають акт про мою відсутність за місцем проживання, копія якого мені надсилається рекомендованим листом з повідомленням. Якщо протягом 30 днів з дня надіслання акта органом соціального захисту населення Я не отримав технічний засіб реабілітації та не надав з поважних причин документ, що підтверджує мою відсутність за місцем проживання (перебування в закладах охорони здоров'я, реабілітаційному центрі тощо), технічний засіб реабілітації може бути виданий наступному за списком інваліду, постраждалому внаслідок антитерористичної операції, дитині-інваліду, які перебувають на обліку та потребують такого засобу;

після надання мною до органу соціального захисту населення заяви про повторне виготовлення мені технічного засобу реабілітації та вищезазначеного підтверджуючого документа такий засіб буде мені видано позачергово, а у разі відсутності такого документа - в порядку черговості;

подання мною документів, які містять завідомо неправдиві дані, є підставою для відмови мені у взятті на облік;

у разі відсутності потреби у засобі реабілітації Я та члени моєї родини зобов'язані повернути виданий мені безоплатно засіб реабілітації, строк експлуатації якого не закінчився та підлягає поверненню органу соціального захисту населення або сервісному центру, в повному комплекті.

Я даю згоду на використання моїх та/або особи, інтереси якої я представляю, персональних даних, що будуть внесені до Централізованого банку даних з проблем інвалідності з метою забезпечення технічними та іншими засобами реабілітації.

Документи, що додаються до заяви, передбачені Порядком забезпечення технічними та іншими засобами реабілітації інвалідів, дітей-інвалідів та інших окремих категорій населення, затвердженим постановою Кабінету Міністрів України від 05 квітня 2012 року N 321 (зі змінами).

Заяву та документи на ___ аркушах прийнято "___" ____________ 20__ р. та зареєстровано за N _______.

Додатково для розгляду заяви необхідно додати до "___" ____________ 20__ р. такі документи: _____________________________________________________________________________________

___________/_____________________/       "Ознайомився(лась)" ______________________________
      (підпис та прізвище відповідальної особи)                                                                (підпис заявника, законного представника,
                                                                                                                                                                    уповноваженої особи)

  -------------------------------------------------(лінія відрізу)--------------------------------------------

Заяву та документи на ___ аркушах прийнято "___" ____________ 20__ р. та зареєстровано за N _______.

Додатково для розгляду заяви необхідно додати до "___" ____________ 20__ р. такі документи: _____________________________________________________________________________________

___________/_____________________/       "Ознайомився(лась)" ______________________________
      (підпис та прізвище відповідальної особи)                                                               (підпис заявника, законного представника)
                                                                                                                                                                   уповноваженої особи)

____________
* Обробка персональних даних здійснюється відповідно до Закону України "Про захист персональних даних".

 

Директор Департаменту
соціального захисту інвалідів

О. Полякова

 

 

____________________________________________
____________________________________________
(повне найменування органу соціального захисту населення)
____________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
____________________________________________
місце проживання: ___________________________
____________________________________________

ЗАЯВА
про заміну технічного та іншого засобу реабілітації після закінчення строку його експлуатації або у разі дострокової заміни

Прошу здійснити заміну ________________________________________________________________
                                                                                                                      (найменування виробу)
_____________________________________________________________________________________

До заяви додаються документи, передбачені Порядком забезпечення технічними та іншими засобами реабілітації інвалідів, дітей-інвалідів та інших окремих категорій населення, затвердженим постановою Кабінету Міністрів України від 05 квітня 2012 року N 321 (зі змінами).

Заяву та документи на ___ аркушах прийнято "___" ____________ 20__ р. та зареєстровано за N _______.

Додатково для розгляду заяви необхідно додати до "___" ____________ 20__ р. такі документи: _____________________________________________________________________________________

___________/_____________________/       "Ознайомився(лась)" ______________________________
      (підпис та прізвище відповідальної особи)                                                                (підпис заявника, законного представника,
                                                                                                                                                                      уповноваженої особи)

  -------------------------------------------------(лінія відрізу)-------------------------------------------

Заяву та документи на ___ аркушах прийнято "___" ____________ 20__ р. та зареєстровано за N _______.

Додатково для розгляду заяви необхідно додати до "___" ____________ 20__ р. такі документи: _____________________________________________________________________________________

___________/_____________________/       "Ознайомився(лась)" ______________________________
      (підпис та прізвище відповідальної особи)                                                               (підпис заявника, законного представника,
                                                                                                                                                                      уповноваженої особи)

 

Директор Департаменту
соціального захисту інвалідів

О. Полякова

 

 

____________________________________________
____________________________________________
(повне найменування органу соціального захисту населення,
підприємства, сервісного центру)
____________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
____________________________________________
місце проживання: ____________________________
____________________________________________

ЗАЯВА*
про дозвіл на отримання технічного засобу реабілітації уповноваженою особою

Я, __________________________________________________________________________________,
                                                                                                (прізвище, ім'я, по батькові)
паспорт: серія _____ N _______, виданий __________________________________________________
_____________________________________________________________________________________,
                                                                                                               (ким, дата)
місце проживання: _____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________,
прошу видати виготовлений для мене засіб реабілітації _____________________________________
                                                                                                                                                        (найменування виробу)
_____________________________________________________________________________________
уповноваженій мною особі _____________________________________________________________,
                                                                                                                        (прізвище, ім'я, по батькові)
паспорт: серія _____ N _______, виданий __________________________________________________
_____________________________________________________________________________________,
                                                                                                              (ким, дата)
місце проживання: _____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________,

________________________
(дата)

 

___________________________
(підпис, прізвище та ініціали)

Я, __________________________________________________________________________________,
                                                                          (прізвище, ім'я, по батькові уповноваженої особи)
згоден(на) отримати засіб реабілітації ____________________________________________________
                                                                                                                                         (найменування виробу)
для передачі його ______________________________________________________________________
                                                                                                      (прізвище, ім'я, по батькові)

________________________
(дата)

 

___________________________
(підпис, прізвище та ініціали)

Засіб реабілітації видано "___" ____________ 20__ р. на підставі акта під N _____.

___________/_____________________/       "Отримав(ла)" ____________________________________
      (підпис та прізвище відповідальної особи)                                                                    (підпис уповноваженої особи)

  -------------------------------------------------(лінія відрізу)--------------------------------------------

Засіб реабілітації видано "___" ____________ 20__ р. на підставі акта під N _____.

___________/_____________________/       "Отримав(ла)" ____________________________________
      (підпис та прізвище відповідальної особи)                                                                         (підпис уповноваженої особи)

____________
* Обробка персональних даних здійснюється відповідно до Закону України "Про захист персональних даних".

 

Директор Департаменту
соціального захисту інвалідів

О. Полякова

 

ЖУРНАЛ*
реєстрації заяв про взяття на облік

в ____________________________________________________________________
(повне найменування органу соціального захисту населення)

N
з/п

Дата реєстрації

Прізвище, ім'я, по батькові

Місце проживання

Номер та дата висновку МСЕК (ЛКК)

Група інвалідності

Вид технічного та іншого засобу реабілітації

Дата видачі направлення на забезпечення технічним та іншим засобом реабілітації, його номер (тип засобу реабілітації) (у разі потреби)

Рішення щодо видачі технічного та іншого засобу реабілітації, номер реєстру про забезпечення технічним та іншим засобом реабілітації

первинне

повторне

первинне

повторне

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

____________
* Обробка персональних даних здійснюється відповідно до Закону України "Про захист персональних даних".

 

Директор Департаменту
соціального захисту інвалідів

О. Полякова

 

НАПРАВЛЕННЯ* N ___
на забезпечення технічними та іншими засобами реабілітації1

видано ______________________________________________________________________________,
                                                                                                        (прізвище, ім'я, по батькові)
місце проживання: _____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________,
паспорт (свідоцтво про народження для дітей до 16 років):
серія ________ N _______________, виданий ______________________________________________
_____________________________________________________________________________________,
                                                                                                     (ким, дата)
для забезпечення ______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
                                                                                            (назва засобу реабілітації)

Строк дії направлення __________________________________________________________________
                                                                       (зазначається строк дії направлення: довічно або із зазначенням конкретної дати)

Керівник

____________
(підпис)

________________________________
(прізвище та ініціали керівника)

М. П.

 

 

  --------------------------------------------------(лінія відрізу)----------------------------------------------

Направлення2 від ________________ N _____ на забезпечення ________________________________
_____________________________________________________________________________________,
                                                                                              (назва засобу реабілітації)
видане ______________________________________________________________________________,
                                                          (прізвище, ім'я, по батькові відповідальної особи, що видала направлення)
отримане _____________________________________________________________________________
                                                                               (прізвище, ім'я, по батькові одержувача направлення)

Строк дії направлення __________________________________________________________________
                                                                  (зазначається строк дії направлення: довічно або із зазначенням конкретної дати)

_______________________________
(прізвище та підпис відповідальної особи)

"Отримав(ла)"

__________________________________
(підпис одержувача направлення)

____________
* Обробка персональних даних здійснюється відповідно до Закону України "Про захист персональних даних".

1 Направлення видається на бланку органу соціального захисту населення, де зазначається його місцезнаходження та телефон, дата та номер листа.

2 Частина направлення після "лінії відрізу" залишається в особовій справі інваліда чи іншої особи, яка має право на забезпечення протезними виробами відповідно до законодавства.

 

Директор Департаменту
соціального захисту інвалідів

О. Полякова

 

ЗАМОВЛЕННЯ*
на виготовлення протезно-ортопедичного виробу N ________

дата _____________

до картки протезування N _____________

1. Прізвище, ім'я, по батькові ____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

2. Дата народження ______________________________

3. Працюючий(ча) _____________________________________________________________________
                                                                                                                            (так/ні)

4. Місце проживання ___________________________________________________________________

5. Контактний телефон _________________________________________________________________

6. Адреса електронної пошти (e-mail) _____________________________________________________

7. Паспорт: серія ________ N ____________, виданий _______________________________________
_____________________________________________________________________________________
                                                                                                        (ким, дата)

8. Свідоцтво про народження: серія ____ N _______, видано _________________________________
_____________________________________________________________________________________
                                                                                                           (ким, дата)

9. Пільгова категорія ___________________________________________________________________

  

10. Причина інвалідності ____________________
__________________________________________
група інвалідності _________________________

11. Діагноз за МКХ-10 ______________________
__________________________________________

12. Супутні захворювання, ускладнення
__________________________________________
__________________________________________
__________________________________________

Вага пацієнта _____________________________

Зріст пацієнта _____________________________

Ступінь мобільності ________________________

Рівень рухового навантаження _______________
(для користувачів протезів нижніх кінцівок)
__________________________________________

Вимоги до функціональних властивостей виробу
__________________________________________

Призначення лікаря ________________________
__________________________________________
__________________________________________
__________________________________________

Технологія ___________________________________________________________________________

Лікар:

_____________________________
(прізвище, ініціали)

_________
(підпис)

 

Технік:

_____________________________
(прізвище, ініціали)

_________
(підпис)

 

Із призначенням ознайомлений(а):

_______________________________________
(прізвище, ініціали замовника)

_________
(підпис)

Поверх ________ Палата ________ П. І. Б. виконавця ____________________ Платник ___________

Назва виробу
_____________________________________________________________________________________

Шифр _______________________________________________________________________________

Особливості виготовлення ______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Дата передачі у виробництво ______________ Строк примірки ____________________

Комплектуючі та матеріали:

Технологічний процес:

Найменування

Шифр

Оди-
ниці вимі-
ру

Кіль-
кість

Підпис, дата

1
 

2

3

4

5


Технологічні операції
  
  

Дата передачі

Підпис відповідаль-
ної особи

1
 

2

3


Примірки:

Дата виклику на примірку

Дата примірки

Результат примірки

Зауваження пацієнта

Заходи з усунення недоліків

Підпис

1

2

3

4

5

6

Дата виготовлення виробу ___________ Дата запрошення для одержання ______________________

Відмітка медичного контролю: __________________________________________________________

Відмітка технічного контролю: __________________________________________________________

Вартість виробу _______ грн _____ коп.
_____________________________________________________________________________________
                                                                                                 (вартість виробу словами)

Оплата: реєстр N ____ від ____________ 20__ р.

Примітки: ____________________________________________________________________________

Виріб отримав(ла), претензій не маю: ___________________________   ___________   ____________
                                                                                                (прізвище, ініціали одержувача)              (підпис)                        (дата)

Зауваження, пропозиції, побажання пацієнта: ______________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Інспектор з обліку замовлень
(інша відповідальна особа)

___________________
(прізвище, ініціали)

__________
(підпис)

__________
(дата)

 

____________
* Обробка персональних даних здійснюється відповідно до Закону України "Про захист персональних даних".

 

Директор Департаменту
соціального захисту інвалідів

О. Полякова

 

ЗАМОВЛЕННЯ*
на протезування молочної залози N ________

дата ___________

до картки протезування N _____

1. Прізвище, ім'я, по батькові ____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

2. Дата народження ____________________________________________________________________

3. Працюючий(а) ______________________________________________________________________
                                                                                                                         (так/ні)

4. Місце проживання ___________________________________________________________________

5. Контактний телефон _________________________________________________________________

6. Адреса електронної пошти (e-mail) _____________________________________________________

7. Паспорт: серія _______ N ___________, виданий _________________________________________
_____________________________________________________________________________________
                                                                                                            (ким, дата)

8. Пільгова категорія ___________________________________________________________________

9. Причина інвалідності _______________________________________ Група інвалідності _________

10. Тип ампутації/дефекту: мастектомія, секторальна резекція молочної залози, квадрантектомія, вроджені вади молочної залози (необхідне підкреслити)

11. Об'ємні розміри ____________________________________________________________________

12. Супутні захворювання, ускладнення ___________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

13. Розмір протезу _____, тип ________, кількість ______, вартість ____________ грн.

14. Розмір ліфу для кріплення ________, кількість ______, вартість ____________ грн.

15. Компресійний рукав при лімфодемі: кількість ______, вартість ____________ грн.
_____________________________________________________________________________________
                                                                                                 (вартість протезу словами)

Дата виготовлення протезу _____________ Дата запрошення для одержання протезу ____________

Відмітка медичного контролю: __________________________________________________________

Відмітка технічного контролю: __________________________________________________________

Оплата: реєстр N _____ від ____________ 20__ р.

Примітки: ____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Виріб отримав(ла), претензій не маю: __________________________   ____________   ____________
                                                                                              (прізвище, ініціали одержувача)              (підпис)                       (дата)

Зауваження, пропозиції, побажання пацієнта: ______________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Інспектор з обліку замовлень
(інша відповідальна особа)

___________________
(прізвище, ініціали)

__________
(підпис)

__________
(дата)

____________
* Обробка персональних даних здійснюється відповідно до Закону України "Про захист персональних даних".

 

Директор Департаменту
соціального захисту інвалідів

О. Полякова

 

ЗАЯВКА*
на забезпечення засобами для пересування N ______

Дата _________

до картки особи N _____

1. Прізвище, ім'я, по батькові ____________________________________________________________

2. Дата народження ____________________________________________________________________

3. Працюючий(а) ______________________________________________________________________
                                                                                                                   (так/ні)

4. Місце проживання (згідно з паспортними даними) ________________________________________

5. Місце проживання (фактичне) _________________________________________________________

6. Контактний телефон _________________________________________

7. Адреса електронної пошти (e-mail) _____________________________________________________

8. Паспорт: серія ________ N ____________, виданий _______________________________________
_____________________________________________________________________________________
                                                                                                            (ким, дата)

9. Свідоцтво: серія _______ N __________, видане __________________________________________
_____________________________________________________________________________________
                                                                                                            (ким, дата)

10. Пільгова категорія: _________________________________________________________________

11. Причина інвалідності _________________________ Група інвалідності _____________________

12. Вага, кг _____________________________                Ширина сидіння, см ____________________

13. Зріст, см _______________________

14. Вид обмеження функцій опорно-рухового апарату (відмітити потрібне):

  

15. Умови використання крісла колісного (відмітити потрібне):

 

 

 


ДЛЯ ПЕРЕСУВАННЯ В ПРИМІЩЕННІ

ДЛЯ ПЕРЕСУВАННЯ В ПРИМІЩЕННІ ТА ПОЗА ПРИМІЩЕННЯМ

ДЛЯ ПЕРЕСУВАННЯ ПО ДОРОГАХ ІЗ ТВЕРДИМ ПОКРИТТЯМ
 

16. Найменування, шифр та позначення виробника крісла колісного згідно з номенклатурою та каталогом ____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Підпис відповідального працівника (управління соціального захисту населення, сервісного центру або підприємства)

  
М. П.

____________________________
(прізвище та ініціали)

____________
(підпис)

Інвалід / законний представник / уповноважена особа (із призначенням згоден(на)):

 

____________________________
(прізвище та ініціали)

____________
(підпис)

____________
* Обробка персональних даних здійснюється відповідно до Закону України "Про захист персональних даних".

 

Директор Департаменту
соціального захисту інвалідів

О. Полякова

 

ЗАЯВКА*
на забезпечення технічним засобом реабілітації N ______

(засобами для одягання та роздягання, допоміжними засобами для особистої гігієни, допоміжними засобами для особистої рухомості, переміщення та підйому, меблями, оснащенням, спеціальними засобами для орієнтування, спілкування та обміну інформацією)

Дата _________

до картки особи N _____

1. Прізвище, ім'я, по батькові ____________________________________________________________

2. Дата народження ____________________________________________________________________

3. Працюючий(ча) _____________________________________________________________________
                                                                                                                                 (так/ні)

4. Місце проживання (згідно з паспортними даними) ________________________________________

5. Місце проживання (фактичне) _________________________________________________________

6. Контактний телефон _________________________________________________________________

7. Адреса електронної пошти (e-mail) _____________________________________________________

8. Паспорт: серія ______ N ____________, виданий _________________________________________
_____________________________________________________________________________________
                                                                                                              (ким, дата)

9. Свідоцтво: серія ______ N __________, видане ___________________________________________
_____________________________________________________________________________________
                                                                                                              (ким, дата)

10. Пільгова категорія __________________________________________

11. Причина інвалідності _______________________ Група інвалідності _______________________

12. Вага користувача, кг __________________________

Зріст користувача, см __________________________

Ширина сидіння, см __________________________

13. Вид засобу реабілітації:

Найменування ТЗР

Модель

Шифр

Підприємство-
виробник

Засоби для одягання та роздягання

 

 

 

Засоби для одягання шкарпеток, колготок, панчіх

 

 

 

Ріжки і пристосування для знімання та одягання взуття

 

 

 

Гачки або захоплювачі для одягання та роздягання

 

 

 

Пристосування для застібання блискавок

 

 

 

Допоміжні засоби для особистої гігієни

 

 

 

Крісла-стільці

 

 

 

Сидіння та підставки для унітазів, щипці для туалетного паперу

 

 

 

Сидіння для ванни, сидіння для душу

 

 

 

Східці, підставки для ванни

 

 

 

Табурети, сидіння (стільці)

 

 

 

Умивальники на колесах та без коліс

 

 

 

Засоби для ходіння, керовані однією рукою

 

 

 

Палиці

 

 

 

Палиці з трьома або більше ніжками

 

 

 

Милиці ліктьові

 

 

 

Милиці з опорою на передпліччя

 

 

 

Милиці пахвові

 

 

 

Засоби для ходіння, керовані обома руками

 

 

 

Ходунки-рамки

 

 

 

Ходунки на колесах

 

 

 

Ходунки-стільці

 

 

 

Ходунки-столи

 

 

 

Допоміжні засоби для переміщення або переносу

 

 

 

Мотузкові сходи

 

 

 

Кошики (стільці) для переносу

 

 

 

Допоміжні засоби для підйому

 

 

 

Підйомники пересувні, забезпечені сидінням з ременями

 

 

 

Стаціонарні підйомники, які кріпляться до стіни (стін), підлоги та (або) стелі

 

 

 

Меблі

 

 

 

Столи робочі

 

 

 

Столи-парти, підставки

 

 

 

Столи приліжкові

 

 

 

Табурети та стільці для забезпечення вертикального положення

 

 

 

Ліжка-підйомники

 

 

 

Стінки шведські

 

 

 

Оснащення

 

 

 

Поручні

 

 

 

Брусся, руків'я

 

 

 

Підтримуючі пристрої комбіновані

 

 

 

14. Відмітити необхідність пристрою проти ковзання (за умов необхідності переміщення поза приміщенням у холодну пору року)

 

 


ТАК

НІ
 

15. Матеріал, з якого виготовлено засіб:

 

 

 

 

 


Алюмінієвий сплав

Сталь

Деревина

Полімерні матеріали (композиційні, литтьові тощо)

Комбіновані матеріали
 

Підпис відповідального працівника (управління соціального захисту населення, сервісного центру або підприємства)

 
М. П.

_________________
(прізвище та ініціали)

____________
(підпис)

Інвалід / законний представник / уповноважена особа (з призначенням згоден(на)):

 

_________________
(прізвище та ініціали)

____________
(підпис)

____________
* Обробка персональних даних здійснюється відповідно до Закону України "Про захист персональних даних".

 

Директор Департаменту
соціального захисту інвалідів

О. Полякова

 

КАРТКА ОСОБИ*
про забезпечення технічними та іншими засобами реабілітації

_____________________________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)

Категорія особи _______________________________________________________________________

причина інвалідності _________________________________________ група ____________________

Паспорт (свідоцтво про народження для дітей до 16 років):
серія _________ N ___________________, виданий _________________________________________
_____________________________________________________________________________________
                                                                                                        (ким, дата)

Місце проживання: ____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Забезпечення:

Назва засобу реабілітації та шифр

Кількість, одиниць
(для взуття - півпар)

Дата отримання

Найменування підприємства або установи, що видали виріб

Строк гарантійного обслугову-
вання

Строк чергового забезпечення технічним та іншим засобом реабілітації

Підпис відповідальної особи

1

2

3

4

5

6

7

____________
* Обробка персональних даних здійснюється відповідно до Закону України "Про захист персональних даних".

 

Директор Департаменту
соціального захисту інвалідів

О. Полякова

 

 

____________________________________________
____________________________________________
(повне найменування підприємства-виробника)
____________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
____________________________________________
місце проживання: ____________________________
____________________________________________

ЗАЯВА*
про забезпечення протезно-ортопедичним виробом, ортопедичним взуттям, допоміжними засобами для особистого догляду та захисту

Прошу забезпечити ____________________________________________________________________
                                                                                                                 (найменування виробу)
_____________________________________________________________________________________
згідно з висновком МСЕК (ЛКК) та на підставі індивідуальної програми реабілітації, рішення ВЛК (потрібне підкреслити).

Мені роз'яснено, що відповідно до Порядку забезпечення технічними та іншими засобами реабілітації інвалідів, дітей-інвалідів та інших окремих категорій населення, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 05 квітня 2012 року N 321 (зі змінами):

Я маю право на вибір підприємства, що буде виготовляти необхідний мені індивідуальний засіб реабілітації;

підприємство незалежно від мого місця проживання за моїм зверненням на підставі електронного направлення може прийняти замовлення на виготовлення індивідуальних засобів реабілітації на два місяці раніше закінчення строку їх експлуатації;

передача для виробництва необхідного мені індивідуального засобу реабілітації здійснюється після обов'язкового уточнення моїх антропометричних даних відповідальним працівником підприємства;

оформлення мого замовлення за місцем фактичного проживання здійснюється у разі потреби спеціалістами медико-технічної бригади підприємства за графіком;

Я можу отримати готовий індивідуальний засіб реабілітації після примірки, отримавши до нього інструкцію з експлуатації та талон на гарантійний ремонт, а також за письмовим зверненням моїм чи мого законного представника підприємство може надіслати готовий індивідуальний засіб реабілітації поштою;

Я, мій законний представник чи уповноважена особа повинні забрати індивідуальний засіб реабілітації протягом чотирьох місяців з дня його виготовлення.

Заяву та документи на ___ аркушах прийнято "___" ____________ 20__ р. та зареєстровано за N _______.

Додатково для розгляду заяви необхідно додати до "___" ____________ 20__ р. такі документи: _____________________________________________________________________________________

___________/_____________________/       "Ознайомився(лась)" ______________________________
      (підпис та прізвище відповідальної особи)                                                                (підпис заявника, законного представника,
                                                                                                                                                                        уповноваженої особи)

  -------------------------------------------------(лінія відрізу)--------------------------------------------

Заяву та документи на ___ аркушах прийнято "___" ____________ 20__ р. та зареєстровано за N _______.

Додатково для розгляду заяви необхідно додати до "___" ____________ 20__ р. такі документи: _____________________________________________________________________________________

___________/_____________________/       "Ознайомився(лась)" ______________________________
      (підпис та прізвище відповідальної особи)                                                                (підпис заявника, законного представника,
                                                                                                                                                                    уповноваженої особи)

____________
* Обробка персональних даних здійснюється відповідно до Закону України "Про захист персональних даних".

 

Директор Департаменту
соціального захисту інвалідів

О. Полякова

 

АКТ
про відсутність інваліда, постраждалого внаслідок антитерористичної операції, дитини-інваліда за місцем проживання

_________________________
(назва населеного пункту)

 

__________________
(число, місяць, рік)

Ми, що нижче підписалися, _____________________________________________________________
                                                                                                     (посади та П. І. Б. спеціалістів органу соціального
_____________________________________________________________________________________
                                                                           захисту населення та сервісного центру)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
склали цей Акт про те, що ______________________________________________________________
                                                                                        (П. І. Б. інваліда, постраждалого внаслідок антитерористичної
_____________________________________________________________________________________
                                                                                             операції, дитини-інваліда)
був(ла) відсутній(ьою) за місцем проживання, зазначеним у заявці на виготовлення технічного засобу реабілітації (____________________________________________________________________
                                                                                               (вулиця, місто/село, район, область)
_____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________),
під час доставки _______________________________________________________________________
                                                                                                    (назва та шифр засобу реабілітації)
_____________________________________________________________________________________
                                                                                      (найменування підприємства-виробника)

Підписи:

__________________ /________________________________/
             (підпис)                                                     (П. І. Б.)

__________________ /________________________________/
             (підпис)                                                     (П. І. Б.)

Зворотний бік акта

Копію цього Акта надіслано рекомендованим листом з повідомленням
_____________________________________________________________________________________
                               (П. І. Б. інваліда, постраждалого внаслідок антитерористичної операції, дитини-інваліда)

__________________________
 (число, місяць, рік)

 

_______________________ /___________________________________________/
                       (підпис та П. І. Б. відповідальної особи, що здійснила відправку листа)

Відмітка про отримання копії Акта, надісланого рекомендованим листом з
повідомленням ___________________ ____________________________________________________
                                            (число, місяць, рік)                                                    (П. І. Б. особи, яка отримала)

 

Директор Департаменту
соціального захисту інвалідів

О. Полякова

 

 

____________________________________________
____________________________________________
(повне найменування органу соціального захисту населення)
____________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
____________________________________________
місце проживання: ___________________________
____________________________________________

ЗАЯВА
про повторне виготовлення технічного засобу реабілітації

Прошу здійснити повторне виготовлення _________________________________________________
                                                                                                                                     (найменування виробу)
_____________________________________________________________________________________

До заяви _________________________________________ документ, передбачений абзацом шостим
                                                         (додаю/не додаю)
пункту 401 Порядку забезпечення технічними та іншими засобами реабілітації інвалідів, дітей-інвалідів та інших окремих категорій населення, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 05 квітня 2012 року N 321 (зі змінами).

Заяву та документи на ___ аркушах прийнято "___" ____________ 20__ р. та зареєстровано за N _______.

Додатково для розгляду заяви необхідно додати до "___" ____________ 20__ р. такі документи: _____________________________________________________________________________________

___________/_____________________/       "Ознайомився(лась)" ______________________________
      (підпис та прізвище відповідальної особи)                                                                (підпис заявника, законного представника,
                                                                                                                                                                    уповноваженої особи)

  -------------------------------------------------(лінія відрізу)--------------------------------------------

Заяву та документи на ___ аркушах прийнято "___" ____________ 20__ р. та зареєстровано за N _______.

Додатково для розгляду заяви необхідно додати до "___" ____________ 20__ р. такі документи: _____________________________________________________________________________________

___________/_____________________/       "Ознайомився(лась)" ______________________________
      (підпис та прізвище відповідальної особи)                                                                (підпис заявника, законного представника,
                                                                                                                                                                     уповноваженої особи)

 

Директор Департаменту
соціального захисту інвалідів

О. Полякова

 

Фонд соціального захисту інвалідів

 

Витяг
з реєстру про видані інвалідам, дітям-інвалідам, іншим особам технічні та інші засоби реабілітації

N ______ __________________________________________________________________ з "___" ____________ 20__ по "___" ____________ 20__
       (номер)                                           (повне найменування підприємства-виробника)

N
з/п

Шифр

Додаткові параметри

N замовлення

П. І. Б.

Рік народж.

N паспорта, N пенс. посв., N свідоцтва про народж., довідки, ким видано

Поштова адреса

Право на пільгу

Місце роботи (для працюючих)

Дата видачі

Ціна, грн

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

1. ____________________________________________________________________________________________________________________________________________
(назва групи виробів)

1.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Сума по групі виробів

 

Разом по _______________________________________________________________________________________________________________ (__________):
                                                                                                            (назва групи виробів)                                                                                                                                       (кількість)

 

2. ____________________________________________________________________________________________________________________________________________
(назва групи виробів)

1.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Сума по групі виробів

 

Разом по _______________________________________________________________________________________________________________ (__________):
                                                                                                           (назва групи виробів)                                                                                                                                       (кількість)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Усього по _______________________________________________________________________________________________________________ (__________):
                                                                                                           (назва групи виробів)                                                                                                                                         (кількість)

Усього по групі виробів

 

Директор підприємства ________ _____________
                                                            (підпис)            (П. І. Б.)
М. П.

Заступник директора
по медичній роботі _______ _____________
                                               (підпис)             (П. І. Б.)

Головний бухгалтер _______ __________
                                                  (підпис)        (П. І. Б.)

Дата формування "___" ____________ 20__

N сторінки

 

Директор Департаменту
соціального захисту інвалідів

О. Полякова

Опрос