Идет загрузка документа (250 kByte)
Главный правовой
портал Украины
Главный правовой
портал Украины
Остаться Попробовать

Об утверждении форм учета социальных услуг семьям (лицам), находящимся в сложных жизненных обстоятельствах

Министерство социальной политики Украины
План, Приказ, Отчет от 09.07.2014 № 450
действует с 26.09.2014

МІНІСТЕРСТВО СОЦІАЛЬНОЇ ПОЛІТИКИ УКРАЇНИ

НАКАЗ

09.07.2014

м. Київ

N 450

Зареєстровано в Міністерстві юстиції України
04 вересня 2014 р. за N 1076/25853

Про затвердження форм обліку соціальних послуг сім'ям (особам), які перебувають у складних життєвих обставинах

Відповідно до постанов Кабінету Міністрів України від 21 листопада 2013 року N 895 "Про затвердження Порядку взаємодії суб'єктів соціального супроводу сімей (осіб), які перебувають у складних життєвих обставинах", від 21 листопада 2013 року N 896 "Про затвердження Порядку виявлення сімей (осіб), які перебувають у складних життєвих обставинах, надання їм соціальних послуг та здійснення соціального супроводу таких сімей (осіб)" та з метою впровадження системи обліку соціальних послуг сім'ям (особам), які перебувають у складних життєвих обставинах, у центрах соціальних служб для сім'ї, дітей та молоді

НАКАЗУЮ:

1. Затвердити такі форми обліку соціальних послуг сім'ям (особам), які перебувають у складних життєвих обставинах, що додаються:

Повідомлення/інформація про дитину, сім'ю (особу), яка перебуває у складних життєвих обставинах;

Картка обліку роботи з сім'єю (особою);

Акт оцінки потреб дитини та її сім'ї (початкова оцінка);

Акт оцінки потреб сім'ї (особи) (початкова оцінка);

Акт оцінки потреб дитини та її сім'ї, сім'ї (особи) (комплексна оцінка);

План соціального супроводу сім'ї (особи);

Індивідуальний план соціального супроводу потенційного отримувача соціальних послуг;

Направлення сім'ї (особи) до іншого суб'єкта;

Звіт за результатами соціального супроводу сім'ї (особи);

Інформація щодо обліку потенційних отримувачів соціальних послуг;

Особова справа сім'ї (особи).

2. Визнати такими, що втратили чинність:

наказ Міністерства України у справах сім'ї, молоді та спорту від 25 квітня 2008 року N 1795 "Про затвердження Порядку здійснення соціального супроводу центрами соціальних служб для сім'ї, дітей та молоді сімей та осіб, які опинилися у складних життєвих обставинах", зареєстрований у Міністерстві юстиції України 29 травня 2008 року за N 471/15162;

наказ Міністерства України у справах сім'ї, молоді та спорту від 27 травня 2010 року N 1480 "Про затвердження Порядку здійснення центрами соціальних служб для сім'ї, дітей та молоді соціального інспектування сімей, дітей та молоді, які перебувають у складних життєвих обставинах", зареєстрований у Міністерстві юстиції України 28 липня 2010 року за N 569/17864;

наказ Міністерства України у справах сім'ї, молоді та спорту, Міністерства праці та соціальної політики України від 06 серпня 2007 року N 2778/416 "Про затвердження Порядку взаємодії центрів соціальних служб для сім'ї, дітей та молоді і органів праці та соціального захисту населення в наданні соціальних послуг сім'ям, які опинилися у складних життєвих обставинах", зареєстрований у Міністерстві юстиції України 22 серпня 2007 року за N 975/14242.

3. Департаменту усиновлення та захисту прав дітей (Р. Колбаса) забезпечити подання цього наказу на державну реєстрацію до Міністерства юстиції України в установленому порядку.

4. Контроль за виконанням цього наказу покласти на заступника Міністра Н. Федорович.

5. Цей наказ набирає чинності з дня його офіційного опублікування.

 

Міністр

Л. Денісова

ПОГОДЖЕНО:

 

Заступник Міністра
внутрішніх справ України

М. Р. Величкович

 

Дата вих. _______________ N _________
___________________________________
___________________________________
___________________________________
___________________________________
(найменування організації/закладу/установи, яка
направляє повідомлення, поштова та електронна
адреси, телефон)

Дата вхід. ______________ N __________
___________________________________
___________________________________
___________________________________
___________________________________
(найменування організації/закладу/установи, яка
отримала повідомлення)

ПОВІДОМЛЕННЯ/ІНФОРМАЦІЯ1
про дитину, сім'ю (особу), яка перебуває у складних життєвих обставинах

Зареєстровано в журналі повідомлень:
N _______________________

від ____/_____/_____________
           дд        мм                  рррр

Надійшло:
   усно      письмово      по телефону

Про дитину, сім'ю (особу), яка перебуває у складних життєвих обставинах

_____________________________________________________________________________________
                                               (прізвище сім'ї або прізвище, ім'я, по батькові особи, дитини та її вік)

місце проживання: ____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Зміст повідомлення/інформації про факти, ознаки чи застереження щодо дитини (відмова від дитини), сім'ї (особи) та дата їх виявлення:

 

 

Від: _________________________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові особи, яка подає звернення, інша важлива інформація (ким працює або родинний зв'язок тощо)

  самозвернення, від родичів, від сусідів/знайомих, анонімно, від суб'єкта соціальної роботи,
  інше

За результатами _____________________________________________________________________
                                                               (відвідування, обстеження, огляду, рейду, візиту в сім'ю тощо)

Вжиті заходи:

інформація про те, що було зроблено (які дії вчинено) суб'єктом звернення

 

До повідомлення/інформації додано документи: ________________________________________
____________________________________________________________________________________

Усне або телефонне повідомлення/інформацію прийнято:
____________________________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові, посада особи/спеціаліста, яка (який) прийняла(в) усне чи телефонне повідомлення/інформацію)

Дата ________________        Час _____________________

____________
1 Може бути додатком до офіційного листа. Форма заповнюється організацією, особою, яка звертається, або документується зі слів інформатора.

 

Начальник Управління профілактики
соціального сирітства

І. М. Пінчук

 

 

  - С1

  - О

КАРТКА ОБЛІКУ РОБОТИ З СІМ'ЄЮ (ОСОБОЮ)

____________________________________________________________________________________
(прізвище сім'ї або прізвище, ім'я, по батькові особи)

N ____________

Початок роботи із сім'єю (особою)       ___ ____________ 20__ р.

Завершення роботи із сім'єю (особою) ___ ____________ 20__ р.

____________
1 С - сім'я; О - особа.

Сім'я (особа) _________________________________________________________________________
                                                                  (прізвище сім'ї або прізвище, ім'я, по батькові особи)

місце проживання ____________________________________________________________________

____________________________________ контактний телефон ______________________________

1. Відомості про дітей

N
з/п

Прізвище, ім'я, по батькові

Дата народження

Наявність статусу

Проживає за зазначеною адресою (так/ні), якщо "ні", то зазначити адресу, за якою фактично проживає

Реєстрація за зазначеною адресою (так/ні)

Примітки

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2. Відомості про батьків (осіб, які їх замінюють)

N
з/п

Прізвище, ім'я, по батькові

Дата народження

Родинний зв'язок щодо дітей

Місце роботи, посада

Реєстрація за зазначеною адресою (так/ні)

Контактний телефон

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3. Відомості про інших осіб, які проживають разом із сім'єю (особою)

N
з/п

Прізвище, ім'я, по батькові

Вік

Родинний зв'язок щодо дитини/дітей

Місце роботи, посада

Реєстрація за зазначеною адресою (так/ні)

Контактний телефон

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

4. Відомості про інших важливих членів родини, оточення, які проживають окремо від сім'ї (особи)

N
з/п

Прізвище, ім'я, по батькові

Вік

Родинний зв'язок щодо дитини/дітей

Місце роботи, посада

Місце проживання

Контактний телефон

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

5. Основні характеристики щодо сім'ї (особи)

Дата внесення інформації

Перелік основних ознак сім'ї (особи)
(згідно з додатком "Ознаки сім'ї (особи)")

Державні виплати та допомоги
(згідно з додатком "Державні допомоги")

Житлові умови
(згідно з додатком "Житлові умови")

Обставини, які необхідно подолати або мінімізувати їх вплив
(згідно з додатком "Обставини, які необхідно подолати або мінімізувати їх вплив")

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Додаток "Ознаки сім'ї (особи)"

Додаток "Державні допомоги"

Додаток "Житлові умови"

Додаток "Обставини, які необхідно подолати або мінімізувати їх вплив"

1) одинока мати (батько);
2) діти, розлучені із сім'єю, які не є громадянами України і заявили про намір звернутися до компетентних органів із заявою про визнання біженцем;
3) батьки, у яких діти відібрані без позбавлення батьківських прав;
4) батьки, у яких діти перебувають в інтернатних закладах;
5) сім'я трудових мігрантів;
6) неповнолітні батьки;
7) біженці або сім'я вимушених переселенців;
8) постраждалі від природних, техногенних катастроф;
9) один з батьків (особа) є громадянином іншої держави;
10) місцезнаходження одного з батьків невідоме;
11) інваліди та діти-інваліди;
12) сім'я, де є недієздатні особи/недієздатна особа;
13) сім'я усиновлювачів;
14) сім'я (особа) опікунів/піклувальників;
15) батьки, які перебувають у процесі розлучення;
16) засуджені до покарання у виді обмеження волі або позбавлення волі на певний строк;
17) особи, які повернулися з місць позбавлення волі;
18) особи, які перебувають у місцях попереднього ув'язнення;
19) особи, які постраждали від насильства в сім'ї;
20) діти, які постраждали від жорстокого поводження та насильства;
21) особи, які постраждали від торгівлі людьми;
22) особа, яка виявила намір відмовитися від новонародженої дитини;
23) особа з числа дітей-сиріт;
24) сім'ї, де батьки зловживають наркотичними засобами і психотропними речовинами;
25) сім'ї, де батьки мають психічні розлади, які не підтверджені офіційно;
26) одинока особа, особа похилого віку, ветеран війни;
27) інше.

1) державна допомога малозабезпеченим сім'ям;
2) державна допомога сім'ям з дітьми;
3) державна соціальна допомога інвалідам;
4) допомога по безробіттю;
5) пенсія, аліменти чи інші соціальні виплати;
6) пенсія за віком;
7) інше.

Наявність житла:
1) приватний будинок;
2) частина будинку;
3) квартира;
4) орендований будинок;
5) орендована квартира;
6) орендована кімната;
7) кімната в гуртожитку;
8) ліжко-місце в гуртожитку;
9) інше.

Стан житла:
10) задовільний;
11) потребує капітального ремонту;
12) в аварійному стані;
13) має водопостачання;
14) має газоелектропостачання;
15) інше.

У помешканні проживає:
16) одна сім'я;
17) сім'я з бабусею, дідусем;
18) декілька сімей;
19) інше.

1) ухиляння батьків від виконання обов'язків з виховання дитини;
2) відібрання у батьків дитини без позбавлення батьківських прав;
3) жорстоке поводження, насильство в сім'ї;
4) спосіб життя, внаслідок якого
один із членів сім'ї (особа) частково
або повністю не має здатності чи
можливості самостійно
піклуватися про особисте життя та
брати участь у суспільному житті;
5) відсутність житла, призначеного та придатного для проживання;
6) інвалідність членів сім'ї/дитини (особи);
7) тривала хвороба членів сім'ї (особи);
8) відсутність постійного місця роботи у працездатних членів сім'ї (особи);
9) малозабезпеченість;
10) засудження, відбування покарання, взяття під варту одного з членів сім'ї (особи);
11) стихійне лихо;
12) дискримінація особи;
13) інше.

6. Відомості про спеціалістів ЦСССДМ, відповідальних за ведення соціальної картки

N
з/п

Роботу розпочато
(дата)

Прізвище, ім'я, по батькові

Телефон, електронна адреса

Підпис

Роботу завершено
(дата)

Підпис

Примітки

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

7. Відомості про суб'єктів соціальної роботи, які працюють із сім'єю (особою)

N
з/п

Дата

Організація

Спеціаліст

З якою метою залучався

Надані організацією/спеціалістом додаткові документи
(довідки, висновки, рекомендації тощо)

Примітки

П. І. Б.

Телефон, електронна адреса

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

8. Загальний облік соціальної роботи із сім'єю (особою)

N
з/п

Основні етапи: оцінка, обстеження, екстрене втручання, розгляд питань на комісіях, соціальний супровід, перенаправлення тощо

Дата

Облік заходів, дій, видів послуг

Залучені члени сім'ї (особи)
(П. І. Б.)

Відповідальний спеціаліст
(П. І. Б., посада)

Результат роботи

Примітки

початок

завершення

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Начальник Управління профілактики
соціального сирітства

І. М. Пінчук

 

Акт
оцінки потреб
дитини та її сім'ї
(початкова оцінка)

N повідомлення/інформації _______ від ___ / ___ / ______
                                                                                            дд       мм        рррр

Організація _______________________________________

Відповідальний спеціаліст
__________________________________________________
                                     (прізвище, ім'я, по батькові)
Початок ______________ Завершення _____________

1. Загальна інформація про членів сім'ї за місцем проживання (на момент оцінювання) _____________________________________________________________________________________

N
з/п

Прізвище, ім'я, по батькові

Дата народження

Родинний зв'язок щодо дітей

Місце роботи/навчання, посада

Реєстрація за місцем проживання
(так/ні)

Контактний телефон

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2. Стан та потреби дитини1 ____________________________________________________________
                                                                                                                                      (П. І. Б. дитини)

2.1. Самопочуття дитини, її зовнішній вигляд

Ознаки СЖО:
  відсутні невідомо наявні

  вага, зріст відповідають віку часто хворіє інвалідність хворобливий вигляд синці, гематоми опіки порізи занедбаний вигляд одягнена відповідно до сезону одяг брудний, не відповідає сезону не дотримується особистої гігієни педикульоз, висипи на шкірі має чисту постільну білизну

  має медичну картку проходить профілактичний огляд перебуває на диспансерному обліку

Інформація
від дитини

 

Інформація
від батьків

 

Інше
 

 

2.2. Харчування

Ознаки СЖО:
  відсутні невідомо наявні

  відповідає віку нерегулярне часто буває голодна отримує гаряче харчування в школі

Інформація
від дитини

 

Інформація
від батьків

 

Інше
 

 

2.3. Навчання і досягнення

Ознаки СЖО:
  відсутні невідомо наявні

відвідує: дитячий садок школу професійно-технічний навчальний заклад займається за індивідуальним планом інше; пропускає уроки без поважних причин: інколи регулярно; успішність: відмінна добра задовільна незадовільна; займається в: спортивній секції гуртках не відвідує гуртки інше; наявні: підручники, зошити іграшки, дитячі книжки

Інформація
від дитини

 

Інформація
від батьків

 

Інше
 

 

2.4. Емоційний стан

Ознаки СЖО:
  відсутні невідомо наявні

  врівноважена, спокійна активна радісна сумна надмірно збуджена виявляє агресію пригнічена виявляє страх, тривожність говорить про наміри здійснити суїцид

Інформація
від дитини

 

Інформація
від батьків

 

Інше
 

 

2.5. Шкідливі звички та ознаки девіантної поведінки

Ознаки СЖО:
  відсутні невідомо наявні

  курить вживає алкоголь вживає наркотичні чи психотропні речовини має комп'ютерну, ігрову залежність конфліктує з однолітками не ночує вдома без попередження утікає з дому бродяжить б'ється нищить майно скоїла злочин

  перебуває на внутрішньошкільному профілактичному обліку перебуває на обліку кримінальної міліції у справах дітей перебуває під слідством

Інформація
від дитини

 

Інформація
від батьків

 

Інше
 

 

2.6. Сімейні та соціальні стосунки

Ознаки СЖО:
  відсутні невідомо наявні

  любить та поважає обох батьків довірливі стосунки з дідусями, бабусями має друзів негативні стосунки з одним із батьків негативні стосунки з обома батьками конфліктує з братами, сестрами конфліктує у школі, класі немає друзів

Інформація
від дитини

 

Інформація
від батьків

 

Інше
 

 

2.7. Самообслуговування

Ознаки СЖО:
  відсутні невідомо наявні

  вміє одягатися може самостійно їсти доглядає за особистими речами не вміє доглядати за собою (одягатися, митися, їсти) не доглядає за особистими речами не вміє приготувати просту їжу

Інформація
від дитини

 

Інформація
від батьків

 

Інше
 

 

2.8. Інша важлива інформація

 

 

____________
1 За наявності ознак жорстокого поводження з дитиною, її занедбаності спеціаліст має негайно повідомити службу у справах дітей.

3. Стан батьків та їхній потенціал щодо задоволення потреб дитини

3.1. Здоров'я

Мати

Батько

Коментарі:

Здорові

 

  

 

Мають:

 

 

 

інвалідність: вади слуху та зору, опорно-рухового апарату, ураження внутрішніх органів, онкологічні захворювання, психічні захворювання та розумова відсталість, змішані вади (підкреслити);

  

  

тяжкі хвороби;

  

  

соціально небезпечні хвороби (ВІЛ/СНІД, туберкульоз, гепатит C);

  

  

інше __________________________

  

  

Стан здоров'я задоволенню потреб дитини:

 

 

 

не перешкоджає;

  

  

невідомо;

  

  

перешкоджає

  

  

3.2. Шкідливі звички

Мати

Батько

Коментарі:

Відсутні

  

  

 

Вживають:

 

 

 

алкоголь;

  

  

наркотичні засоби і психотропні речовини.

  

  

Курять.

  

  

Мають надмірну схильність до:

 

 

азартних ігор;

  

  

комп'ютерних ігор

  

  

Шкідливі звички задоволенню потреб дитини:

 

 

 

не перешкоджають;

  

  

невідомо;

  

  

перешкоджають

  

  

3.3. Соціальна історія

Мати

Батько

Коментарі:

Були (чи є):

 

 

 

вихованцями інтернатного закладу;

  

  

позбавлені батьківських прав відносно інших дітей;

  

  

засудженими, перебували в місцях позбавлення волі;

  

 

членами релігійних сект/культів;

  

  

мігрантами;

  

  

інше ______________________________

  

  

Соціальна історія задоволенню потреб дитини:

 

 

 

не перешкоджає;

 

  

невідомо;

  

  

перешкоджає

  

  

3.4. Зайнятість

Мати

Батько

Коментарі:

постійна робота у денний час;

  

  

 

позмінна робота, у тому числі у нічну зміну;

  

  

непостійна (сезонна) робота;

  

  

безробітні, нещодавно втратили роботу;

  

  

не бажають працювати;

  

  

інше _______________________________

  

  

Зайнятість батьків задоволенню потреб дитини:

 

 

 

не перешкоджає

  

  

невідомо

  

  

перешкоджає

  

  

4. Фактори сім'ї та середовища

4.1. Мережа соціальної підтримки дитини та сім'ї

  наявна невідомо відсутня

  у сім'ї є близькі родичі, сусіди, знайомі, які можуть надати підтримку спеціалісти надають підтримку

Коментарі:
 

 

4.2. Соціальні стосунки сім'ї у громаді

  задовільні невідомо незадовільні

  сім'я має позитивні стосунки з членами громади; існують конфлікти: між дорослими членами сім'ї з родичами сусідами вчителями, лікарями спеціалістами ЦСССДМ міжрелігійні, міжетнічні інше

Коментарі:
 

 

4.3. Основні доходи сім'ї, в т. ч. державні допомоги, компенсації, пільги

  задовільні невідомо незадовільні

  заробітна плата батьків заробіток від домашнього господарства пенсії, аліменти чи інші соціальні виплати гуманітарна допомога державна соціальна допомога малозабезпеченим сім'ям державна допомога сім'ям з дітьми державна соціальна допомога інвалідам допомога по безробіттю інше

Коментарі:
 

 

4.4. Борги

  відсутні невідомо наявні

  по оплаті за житло (у т. ч. комунальні послуги) перед банками, кредиторами сусідами, родичами інше

Коментарі:
 

 

4.5. Члени сім'ї, інші особи, які мешкають разом і потребують підтримки, захисту, соціального обслуговування

  відсутні невідомо наявні

  бездомні одинокі похилого віку особи з інвалідністю особи з нарко-, алкозалежністю, соціально небезпечними хворобами інші

Коментарі:
 

 

4.6. Помешкання та його стан

  задовільний невідомо незадовільний

  в помешканні дотримуються санітарно-гігієнічні норми холодно брудно присутні ознаки сирості, грибка щури, таргани, блощиці аварійне; умови для дитини: має окреме ліжко відсутнє постійне, придатне місце для сну та відпочинку облаштоване місце для гри дитини, навчальних занять відсутнє місце для виконання домашніх завдань, гри помешкання безпечне для дитини небезпечні предмети (дуже дрібні, гострі, колючі), ліки зберігаються в недоступних місцях для дитини дошкільного віку дитина має доступ до побутової хімії територія навколо помешкання безпечна для дитини інше

Коментарі:
 

 

5. Висновок оцінки потреб дитини та її сім'ї (початкової)

Прізвище сім'ї _________________________________________________________________________

Місце проживання ____________________________________________________________________

За результатами оцінки потреб з'ясовано:
Щодо задоволення потреб дитини _______________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Щодо стану батьків та їхнього батьківського потенціалу ______________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Щодо факторів сім'ї та середовища _______________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Наступні дії:
  взяття під соціальний супровід
  надання послуг без оформлення соціального супроводу за карткою обліку роботи із сім'єю
  здійснення обстеження матеріально-побутових умов
  завершення справи
  направлення клієнта до іншого суб'єкта ________________________________________________
                                                                                                                       (вказати найменування організації чи установи)
  інше _____________________________________________________________________________

Відмітка про ознайомлення батьків, осіб, які їх замінюють, з результатами початкової оцінки потреб2:

Я, ______________________________________,
ознайомлений(а) з результатами оцінки:
  погоджуюся не погоджуюся маю окрему думку.

Я, ______________________________________, ознайомлений(а) з результатами оцінки:
  погоджуюся не погоджуюся маю окрему думку.

Відповідно до Закону України "Про захист персональних даних" даю згоду на обробку персональних даних.

Підпис _________________________________

Відповідно до Закону України "Про захист персональних даних" даю згоду на обробку персональних даних.

Підпис __________________________________

Коментарі:3 _________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Спеціаліст, відповідальний за здійснення оцінки потреб:
_____________________________________________________ _______________________________
                                          (прізвище, ім'я, по батькові, місце роботи)                                    (підпис)                               (телефон)

Інші спеціалісти: ______________________________________ ________________________________
                                         (прізвище, ім'я, по батькові, місце роботи)                                    (підпис)                               (телефон)
_____________________________________________________ _______________________________
                                         (прізвище, ім'я, по батькові, місце роботи)                                     (підпис)                               (телефон)

Дата заповнення ___ __________ 20__ р.

____________
2 У разі відмови батьків (особи) ставити підпис, перебування їх в неадекватному стані чи в разі їх відсутності з висновками можуть бути ознайомлені інші дорослі члени сім'ї, про що вони роблять відповідний запис.

3 Вказуються причини відсутності підписів батьків, осіб, які їх замінюють.

 

Начальник Управління профілактики
соціального сирітства

І. М. Пінчук

 

Акт
оцінки потреб сім'ї (особи)
1
(початкова оцінка)

N повідомлення/інформації ____ від ___ / ___ / _____
                                                                                   дд       мм        рррр

Організація __________________________________

Відповідальний спеціаліст
____________________________________________
                                     (прізвище, ім'я, по батькові)
Початок ____________ Завершення _____________

1. Загальна інформація про сім'ю (особу) за місцем проживання (на момент оцінювання) _____________________________________________________________________________________

N
з/п

Прізвище, ім'я, по батькові

Дата народження

Місце роботи, посада

Реєстрація за цією адресою (так/ні)

Контактний телефон

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2. Стан членів сім'ї (особи) на момент оцінювання

2.1. Здоров'я

П. І. Б.
------------
------------

П. І. Б.
------------
------------

Коментарі:

Здоровий(а)

  

  

 

Має:

 

 

 

інвалідність: вади слуху та зору, опорно-рухового апарату, ураження внутрішніх органів, психічні захворювання та розумова відсталість, змішані вади (підкреслити);

  

  

тяжкі хвороби, у тому числі онкологічні, соціально небезпечні хвороби (ВІЛ/СНІД, туберкульоз, гепатит C);

  

  

інше _____________________________

  

  

Висновок щодо стану здоров'я

 

 

задовільний;

  

  

невідомо;

  

  

незадовільний

  

  

2.2. Емоційний стан

 

 

Коментарі:

Стабільний, врівноважений

  

  

 

Виявляє:

 

 

 

замкнутість;

  

  

страх, тривожність;

  

  

неконтрольованість поведінки;

  

  

агресію;

  

  

говорить про наміри здійснити суїцид;

  

  

інше ______________________________

  

  

Висновок щодо емоційного стану

 

 

задовільний;

  

  

невідомо;

  

  

незадовільний

  

  

2.3. Шкідливі звички, прояви ознак девіантної поведінки

 

 

Коментарі:

Відсутні

  

  

 

Вживає:

 

 

 

алкоголь;

  

  

наркотичні засоби і психотропні речовини.

  

  

Має надмірну схильність до:

 

 

азартних ігор;

  

  

комп'ютерних ігор.

  

  

Бродяжить.

  

  

Вчиняє правопорушення.

  

  

Має небезпечні захоплення, хобі.

  

  

Інше _____________________________

  

  

Висновок щодо наявності ознак девіантної поведінки

 

 

відсутні;

  

  

невідомо;

  

  

наявні

 

  

2.4. Соціальна історія

 

 

Коментарі:

Був/була (чи є):

 

 

 

одинокий(а);

  

  

одружений(а);

  

 

вихованцем інтернатного закладу;

  

  

позбавлений(а) батьківських прав;

  

  

засудженим(ою), перебував(ла) в місцях позбавлення волі;

  

  

членом релігійних сект/культів;

  

  

мігрантом, переселенцем;

  

  

жертвою насильства, торгівлі людьми;

  

  

жертвою стихійних лих, катастроф;

  

  

перебуває під слідством;

  

  

інше ____________________________

  

  

Має дорослих дітей, які з ним/нею не проживають.

  

  

Має дорослих дітей, з якими втрачені зв'язки.

  

  

Висновок щодо впливу соціальної історії

 

 

позитивний;

  

  

невідомо;

  

  

негативний

  

  

2.5. Зайнятість

 

 

Коментарі:

постійна робота у денний час;

  

  

 

позмінна робота, у тому числі у нічну зміну;

  

  

офіційно оформлена трудова зайнятість непостійна (сезонна) робота;

  

  

безробітний(а), нещодавно втратив(ла) роботу;

  

  

не бажає працювати;

  

  

перебуває на обліку у центрі зайнятості;

  

  

пенсіонер;

  

  

інше _____________________________

 

  

Висновок щодо впливу зайнятості на життєзабезпечення

 

 

позитивний;

  

  

невідомо;

  

  

негативний

 

  

2.6. Самообслуговування/здатність до незалежної життєдіяльності

 

 

Коментарі:

має навички самообслуговування;

  

  

 

втрачені навички самообслуговування (через вік, стан здоров'я);

  

  

має охайний вигляд;

  

  

може виконувати посильну роботу;

  

  

вміє планувати свій бюджет;

  

  

самостійно говорить про свої потреби;

  

 

вміє користуватися телефоном

  

  

Висновок щодо здатності до самообслуговування

 

 

здатний(а);

  

  

частково здатний(а);

  

  

нездатний(а)

 

  

____________
1 Застосовується для оцінки потреб у послугах одинокої особи, сім'ї без дітей.

3. Фактори середовища сім'ї (особи)

3.1. Мережа соціальної підтримки сім'ї (особи)

  наявна невідомо відсутня

  у сім'ї (особи) є близькі родичі, сусіди, знайомі, які можуть надати підтримку спеціалісти/соціальні працівники надають підтримку

Коментарі:
 

 

3.2. Соціальні стосунки членів сім'ї у громаді

  задовільні невідомо незадовільні

  сім'я (особа) має позитивні стосунки з членами громади; існують конфлікти: між дорослими членами сім'ї з родичами сусідами лікарями соціальними працівниками міжрелігійні, міжетнічні інше

Коментарі:
 

 

3.3. Основні доходи сім'ї (особи), у тому числі державні допомоги, компенсації, пільги

  задовільні невідомо незадовільні

  заробітна плата заробіток від домашнього господарства пенсії, аліменти чи інші соціальні виплати гуманітарна допомога державна соціальна допомога малозабезпеченим сім'ям державна соціальна допомога інвалідам допомога по безробіттю інше

Коментарі:
 

 

3.4. Борги

  відсутні невідомо наявні

  з оплати за житло (у тому числі комунальні послуги) перед банками, кредиторами сусідами, родичами інше

Коментарі:
 

 

3.5. Члени сім'ї, інші особи, які мешкають разом і потребують підтримки, захисту, соціального обслуговування

  відсутні невідомо наявні

  бездомні одинокі похилого віку особи з інвалідністю особи з нарко-, алкозалежністю, соціально небезпечними хворобами інші

Коментарі:
 

 

3.6. Помешкання та його стан

  задовільний невідомо незадовільний

  в помешканні дотримуються санітарно-гігієнічні норми холодно брудно присутні ознаки сирості, грибка щури, таргани, блощиці аварійне територія навколо помешкання безпечна інше

Коментарі:
 

 

4. Висновок оцінки потреб сім'ї (особи) (початкової)

Прізвища(е) членів сім'ї (особи) __________________________________________________________
Місце проживання ____________________________________________________________________

Потребує надання соціальних послуг:
  догляд вдома догляд стаціонарний денний догляд підтримане проживання паліативний/хоспісний догляд послуга з влаштування до сімейних форм виховання послуга соціальної адаптації послуга соціальної інтеграції та реінтеграції послуга абілітації послуга соціальної реабілітації послуга соціально-психологічної реабілітації надання притулку кризове та екстрене втручання консультування соціальний супровід/патронаж соціальний супровід при працевлаштуванні та на робочому місці представництво інтересів посередництво (медіація) соціальна профілактика
За результатами оцінки потреб з'ясовано:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Наступні дії:
  взяття під соціальний супровід
  надання послуг без оформлення соціального супроводу за карткою обліку роботи із сім'єю
  здійснення обстеження матеріально-побутових умов
  завершення справи
  направлення клієнта до іншого суб'єкта ________________________________________________
                                                                                                                     (вказати найменування організації чи установи)
  інше
_____________________________________________________________________________________
Відмітка про ознайомлення членів сім'ї (особи) з результатами початкової оцінки потреб2:

Я, ______________________________________,
ознайомлений(а) з результатами оцінки:
  погоджуюся не погоджуюся маю окрему думку.

Я, ______________________________________, ознайомлений(а) з результатами оцінки:
  погоджуюся не погоджуюся маю окрему думку.

Відповідно до Закону України "Про захист персональних даних" даю згоду на обробку персональних даних.

Підпис _________________________________

Відповідно до Закону України "Про захист персональних даних" даю згоду на обробку персональних даних.

Підпис __________________________________

Коментарі:3
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Спеціаліст, відповідальний за здійснення оцінки потреб:
____________________________________________________ ________________________________
                                              (прізвище, ім'я, по батькові, місце роботи)                            (підпис)                       (телефон)

Інші спеціалісти: ______________________________________ _______________________________
                                              (прізвище, ім'я, по батькові, місце роботи)                            (підпис)                       (телефон)
____________________________________________________ ________________________________
                                              (прізвище, ім'я, по батькові, місце роботи)                            (підпис)                       (телефон)

Дата заповнення ___ ____________ 20__ р.

____________
2 У разі відмови особи, членів сім'ї ставити підпис, перебування їх в неадекватному стані робиться відповідний запис.

3 Вказуються причини відсутності підписів.

 

Начальник Управління профілактики
соціального сирітства

І. М. Пінчук

 

Акт
оцінки потреб дитини та її сім'ї,
сім'ї (особи)
(комплексна оцінка)

Рішення N _________ від ___ / ___ / ____________
                                                           дд      мм                  рррр

Організація _________________________________
Відповідальний спеціаліст
___________________________________________
                               (прізвище, ім'я, по батькові)

Початок __________ Завершення _______________

1. Визначення основних проблем та складних життєвих обставин, які необхідно подолати чи мінімізувати їх негативний вплив

Заповнюється спеціалістом ЦСССДМ на початковому етапі комплексної оцінки - в процесі розмови з дитиною та її сім'єю, сім'єю (особою). У цих графах вказуються всі проблеми, які визначив той чи інший член сім'ї (особа). Коментарі спеціаліста ЦСССДМ заповнюються поступово як висновок.

Проблеми

Основна проблема, яка турбує сім'ю (особу)
(проблема, що є причиною звернення)

Супутні проблеми
(обставини, проблеми, що пов'язані між собою та загострюють ситуацію)

На думку батька

 

 

На думку матері

 

 

На думку дитини/дітей (особи)

 

 

Коментарі спеціаліста ЦСССДМ

 

 

2. План заходів здійснення оцінки потреб (комплексної), узгоджений із членами сім'ї

N
з/п

Заходи, дії, види послуг

Дата/частота виконання

Відповідальні спеціалісти1 та члени сім'ї

Примітки

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

____________
1 Спеціалісти, визначені Комісією з питань захисту прав дитини для роботи з сім'ями, де є діти.

Я погоджуюся зі змістом плану та сприятиму його виконанню:

Так ____ Ні _____ батько/особа, яка його замінює ______________
                                                                                                                           (підпис)

________
     (дата)

Так ____ Ні _____ мати/особа, яка її замінює __________________
                                                                                                                           (підпис)

_________
      (дата)

Так ____ Ні _____ дитина (особа) ____________________________
                                                                                                                           (підпис)

_________
     (дата)

Спеціаліст ЦСССДМ, відповідальний за соціальний супровід __________________________
                                                                                                                                                                       (підпис)

_________
      (дата)

3. Потреби дитини та здатність батьків їх задовольняти
(заповнюється на сім'ю, де є діти, та на кожну дитину окремо)

Дитина: _____________________________________________________________________________
                                                                                                 (прізвище, ім'я, по батькові)

вік на час обстеження ___________
                                                    (повних років)

3.1. ЗДОРОВ'Я

Дитина

Батьківський потенціал

Звернути увагу на такі параметри, враховуючи вікові особливості дитини: самопочуття, інвалідність, психомоторний розвиток, наявність вакцинації відповідно до віку, наявність гострих, хронічних захворювань, зріст/вагу, харчування та апетит, дотримання режиму дня та сну, ознаки фізичного насильства, ушкодження, шкідливі звички

Звернути увагу на такі параметри: наскільки батьки розуміють та реагують на потреби дитини у здоров'ї. Дитина отримує їжу, житло, одяг, засоби особистої гігієни відповідно до віку. Батьки задовольняють потреби дитини в медичному догляді. Дитина захищена від небезпеки чи можливості зазнати шкоди. Батьки ознайомлюють дитину зі шкідливістю алкоголю, наркотичних засобів і психотропних речовин, налаштовують на здоровий спосіб життя

Батько

Мати

 

 

 

 

 

 

Додаткова інформація/коментарі від дитини, батьків, інших спеціалістів щодо задоволення потреб дитини:

 

3.2. НАВЧАННЯ ТА ДОСЯГНЕННЯ

Дитина

Батьківський потенціал

Звернути увагу на такі параметри, враховуючи вікові особливості дитини: мова, мовлення, пам'ять, зосередженість та увага під час бесіди (занять/ігор), успішність, відвідуваність навчального закладу, реабілітаційної установи, мотивація до навчання, ігор, пізнавальний інтерес, позашкільна освіта, досягнення у навчанні, спорті, особливі освітні потреби, здатність до творчості, уяви

Звернути увагу на такі параметри: наскільки батьки розпізнають та реагують на потреби дитини у навчанні, чи освітній та інтелектуальний рівень дитини забезпечується за рахунок підтримки, взаємодії, стимулювання та доступу до ресурсів громади, чи висувають батьки до дитини адекватні вимоги щодо навчання та досягнень дитини

Батько

Мати

 

 

 

 

 

 

Додаткова інформація/коментарі від дитини, батьків, інших спеціалістів щодо задоволення потреб дитини:

 

3.3. ЕМОЦІЙНИЙ РОЗВИТОК

Дитина

Батьківський потенціал

Звернути увагу на такі параметри, враховуючи вікові особливості дитини: наявність: прив'язаності, фобій, страхів, відчуття ізольованості, самотності, специфічних емоційних реакцій (капризність, істеричність), стресостійкості, агресії, аутоагресії, жорстокості. Здатність: контролювати власні емоції, висловлювати почуття

Звернути увагу на такі параметри: батьки задовольняють емоційні потреби дитини, формують почуття власної значущості, створюють безпечні, стабільні взаємостосунки, сприяють розвитку вміння до управління агресією, емпатією

Батько

Мати

 

 

 

 

 

 

Додаткова інформація/коментарі від дитини, батьків, інших спеціалістів щодо задоволення потреб дитини:

 

3.4. СІМЕЙНІ ТА СОЦІАЛЬНІ СТОСУНКИ

Дитина

Батьківський потенціал

Звернути увагу на такі параметри, враховуючи вікові особливості дитини: побудова стабільних стосунків в сім'ї, з соціальним оточенням, допомога іншим, дружба, наявність асоціальних контактів, обережне ставлення до незнайомих, стиль життя, взаємодія з однолітками, дотримання правил та норм, прояви девіантної поведінки, втеча з дому

Звернути увагу на такі параметри: наскільки батьки турбуються про дитину. Яку модель сім'ї засвоює дитина від своїх батьків. Чи сприяють батьки розумінню та дотриманню соціальних норм, правил взаємодії з оточенням. Чи створюють умови, щоб дитина почувала себе членом сім'ї. Чи має сім'я стабільні правила, традиції. Чи батьки управляють та встановлюють межі у вирішенні соціальних проблем

Батько

Мати

 

 

 

 

 

 

Додаткова інформація/коментарі від дитини, батьків, інших спеціалістів щодо задоволення потреб дитини:

 

3.5. САМОПРЕЗЕНТАЦІЯ І САМОУСВІДОМЛЕННЯ

Дитина

Батьківський потенціал

Звернути увагу на такі параметри, враховуючи вікові особливості дитини: сприйняття себе, знання власної та сімейної історії, відчуття приналежності (вік, стать, релігія, етнічність), упевненість в собі, соціально прийнятне мовлення та поведінка, визнання власних досягнень, почуття власної гідності

Звернути увагу на такі параметри: чи сприяють пізнанню дитиною історії родини, її соціального та культурного походження, формуванню позитивної самооцінки дитини, її самоусвідомленню та чи навчають її прийнятним способам спілкуватися, поводитися в суспільстві. Чи турбуються про зовнішній вигляд дитини

Батько

Мати

 

 

 

 

 

 

Додаткова інформація/коментарі від дитини, батьків, інших спеціалістів щодо задоволення потреб дитини:

 

3.6. САМООБСЛУГОВУВАННЯ

Дитина

Батьківський потенціал

Звернути увагу на такі параметри, враховуючи вікові особливості дитини: ступінь самостійності, наявність обмежень та правил, здатність просити про допомогу, приймати рішення, навички гігієни, догляду за собою та одягом, самостійність відповідно до віку, хатні обов'язки

Звернути увагу на такі параметри: наскільки батьки усвідомлюють і задовольняють потребу дитини в автономії. Чи навчають та контролюють її самообслуговування на відповідному її віку рівні. Чи забезпечена дитина засобами догляду за собою, в тому числі засобами гігієни. Чи хвалять дитину за вияви самостійності, здобутки в самообслуговуванні

Батько

Мати

 

 

 

 

 

 

Додаткова інформація/коментарі від дитини, батьків, інших спеціалістів щодо задоволення потреб дитини:

 

Підсумок щодо стану задоволення потреб дитини

Сильні сторони

Слабкі сторони

 

 

 

 

Підсумок щодо можливості батьків задовольняти потреби дитини

Батько

Сильні сторони

Слабкі сторони

 

 

 

 

Мати

Сильні сторони

Слабкі сторони

 

 

 

 

4. Фактори сім'ї та середовища, що впливають на дитину та її сім'ю2 (особу)

4.1. Історія сім'ї (особи)
Історія (досвід) дитинства батьків, значні зміни в складі сім'ї (особи), важливі події в житті та їхнє значення для членів сім'ї (особи), захворювання, травмуючі події, залежності, насильство, кримінальний досвід, антисоціальна поведінка взаємостосунків у сім'ї, наявність конфліктів

Сильні сторони

Слабкі сторони

 

 

 

 

4.2. Родичі
Хто є родичами сім'ї (особи), де вони проживають, яку підтримку надають сім'ї (особі), у тому числі щодо виховання і розвитку дитини, хто з родичів першим відгукнеться і допоможе у випадку гострої необхідності

Сильні сторони

Слабкі сторони

 

 

 

 

4.3. Житлово-побутові умови
Наявність житла, санітарно-гігієнічні умови, наявність місця для сну, навчальних занять дитини, забезпеченість житла газо-, електро-, водопостачанням

Сильні сторони

Слабкі сторони

 

 

 

 

4.4. Зайнятість
Графік роботи батьків та його вплив на догляд, виховання і розвиток дитини. Яким чином робота чи її відсутність розцінюється членами сім'ї (особою)

Сильні сторони

Слабкі сторони

 

 

 

 

4.5. Доходи
Прибуток сім'ї (особи), наявність соціальних виплат. Яким чином сім'я (особа) використовує ресурси, розподіляє бюджет

Сильні сторони

Слабкі сторони

 

 

 

 

4.6. Соціальна інтеграція
Залучення сім'ї (особи) у соціальне життя громади, поінформованість про діяльність соціальних служб, наявність соціальної підтримки

Сильні сторони

Слабкі сторони

 

 

 

 

4.7. Ресурси громади
Наявність закладів освіти, охорони здоров'я, позашкільних навчальних закладів, магазинів, транспорту, клубів за місцем проживання. Рівень злочинності, безробіття

Сильні сторони

Слабкі сторони

 

 

 

 

____________
2 З урахуванням інформації, отриманої під час здійснення початкової оцінки потреб.

5. Висновок оцінки потреб дитини та її сім'ї, сім'ї (особи) (комплексної)

Завдання щодо задоволення потреб дитини/дітей, сім'ї (особи):

 

 

Завдання щодо підвищення батьківського потенціалу:

 

 

Завдання щодо підсилення чи мінімізації впливу факторів сім'ї та середовища:

 

 

Коментарі дитини/дітей (особи) щодо процесу та результатів оцінки потреб

 

 

Коментарі батьків щодо процесу та результатів оцінки потреб

 

 

Відмітка про ознайомлення членів сім'ї із результатами оцінки потреб:

Я, _____________________________________,
ознайомлений(а) з результатами оцінки потреб:
  погоджуюсь не погоджуюсь маю окрему думку.

Я, ______________________________________, ознайомлений(а) з результатами оцінки потреб:
  погоджуюсь не погоджуюсь маю окрему думку.

Відповідно до Закону України "Про захист персональних даних" даю згоду на обробку персональних даних.

Підпис _________________________________

Відповідно до Закону України "Про захист персональних даних" даю згоду на обробку персональних даних.

Підпис __________________________________

Спеціаліст, відповідальний за здійснення оцінки потреб:
_____________________________________________________________________________________
                       (прізвище, ім'я, по батькові, місце роботи)                                                                                         підпис

Дата складання ___ ___________ 20__ р.

 

Начальник Управління профілактики
соціального сирітства

І. М. Пінчук

 

N особової справи сім'ї (особи) _______

"ЗАТВЕРДЖУЮ"
директор ЦСССДМ
________________ П. І. Б.
___ ____________ 20__ р.

ПЛАН СОЦІАЛЬНОГО СУПРОВОДУ СІМ'Ї (ОСОБИ)

Прізвище сім'ї (особи) _____________________________________________________________________________________________________

Основні цілі соціального супроводу:

  сприяти в оформленні документів, державних допомог, пенсій, субсидій тощо;
  сприяти в організації ремонту житла;
  допомогти в організації облаштування кімнати для дитини/дітей;
  спонукати до планування бюджету та ведення домашнього господарства;
  сприяти працевлаштуванню працездатних членів сім'ї;
  сприяти у забезпеченні юридичного консультування;
  сприяти у захисті житлових, майнових прав дитини, сім'ї, особи;
  сприяти у забезпеченні догляду вдома;
  сприяти в організації лікування ВІЛ, алко- і наркозалежності;
  забезпечити реабілітацію/підтримку особи, членів сім'ї у зв'язку із поверненням із місць позбавлення волі;
  сприяти в ізолюванні одного із членів сім'ї у зв'язку із неадекватною поведінкою/проявами жорстокого поводження;
  сформувати навички відповідального батьківства;
  сприяти в налагодженні емоційних контактів батьків з дитиною;
  сприяти у допомозі батькам щодо підготовки дитини до самостійного життя;
  сприяти налагодженню позитивних стосунків сім'ї з членами громади;

  сприяти інтеграції дитини, сім'ї (особи) в колектив (громаду)
  інше (зазначити) ________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________

Очікувані результати щодо подолання чи мінімізації складних життєвих обставин

Перелік основних заходів для досягнення результату

Виконавці

Термін виконання

Примітки щодо виконання

 
 

 

 

 

 

 
 

 

 

 

 

 
 

 

 

 

 

Суб'єкти, залучені до реалізації плану, ознайомлені з ним:

Прізвище, ім'я, по батькові

Посада

Підпис

Контактний телефон

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Я отримав(ла) та погоджуюся із змістом плану і сприятиму його виконанню:

Так ___ Ні ___ батько/особа, яка його замінює ___________________________

_____________
(підпис)

_____________
(дата)

Так ___ Ні ___ мати/особа, яка її замінює ________________________________

_____________
(підпис)

_____________
(дата)

Так __ Ні ___ дитина (особа) ____________________________________________

_____________
(підпис)

_____________
(дата)

Коментарі ________________________________________________________________________________________________________________

Спеціаліст ЦСССДМ, відповідальний за соціальний супровід сім'ї (особи)     ___ ____________ 20__ р.     ___________________________
                                                                                                                                                                                                  (дата)                                                               (підпис)

 

Начальник Управління профілактики
соціального сирітства

І. М. Пінчук

 

N особової справи _______

"ЗАТВЕРДЖУЮ"
директор ЦСССДМ
________________ П. І. Б.
___ ____________ 20__ р.

ІНДИВІДУАЛЬНИЙ ПЛАН СОЦІАЛЬНОГО СУПРОВОДУ ПОТЕНЦІЙНОГО ОТРИМУВАЧА СОЦІАЛЬНИХ ПОСЛУГ

Прізвище ________________________________________________________________________________________________________________

Основні цілі соціального супроводу:

  сприяти в оформленні документів, державних допомог, пенсій, субсидій тощо;
  сприяти в організації ремонту житла;
  допомогти в організації облаштування кімнати для дитини/дітей;
  спонукати до планування бюджету та ведення домашнього господарства;
  сприяти у працевлаштуванні;
  сприяти у забезпеченні юридичного консультування;
  сприяти у захисті житлових, майнових прав дитини, сім'ї, особи;
  сприяти у забезпеченні догляду вдома;
  сприяти в організації лікування ВІЛ, алко- і наркозалежності;
  забезпечити реабілітацію/підтримку у зв'язку із поверненням із місць позбавлення волі;
  сприяти в ізолюванні одного зі членів сім'ї у зв'язку із неадекватною поведінкою/проявами жорстокого поводження;
  сформувати навички відповідального батьківства;
  сприяти в налагодженні емоційних контактів батьків з дитиною;
  сприяти у допомозі батькам щодо підготовки дитини до самостійного життя;
  сприяти в налагодженні позитивних стосунків сім'ї з членами громади;

  сприяти інтеграції у колектив (громаду);
  інше (зазначити) ________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________

Очікувані результати щодо подолання чи мінімізації складних життєвих обставин

Перелік основних заходів для досягнення результату

Виконавці

Термін виконання

Примітки щодо виконання

 
 

 

 

 

 

 
 

 

 

 

 

 
 

 

 

 

 

Суб'єкти, залучені до реалізації плану, ознайомлені з ним:

Прізвище, ім'я, по батькові

Посада

Підпис

Контактний телефон

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Я отримав(ла), ознайомився(лася) та погоджуюся зі змістом плану і сприятиму його виконанню:

Так ___ Ні ___ _____________________________________________________________________ _____________ _____________
                                                              (прізвище, ім'я, по батькові)                                                                                                                     (підпис)                     (дата)

Коментарі ________________________________________________________________________________________________________________
Спеціаліст ЦСССДМ, відповідальний за соціальний супровід           ___ ____________ 20__ р.      __________________________
                                                                                                                                                                              (дата)                                                             (підпис)

 

Начальник Управління профілактики
соціального сирітства

І. М. Пінчук

 

________________________
________________________
________________________
________________________
(найменування суб'єкта, який
направляє повідомлення,
місцезнаходження, індекс, телефон)

________________________
________________________
________________________
________________________
(найменування суб'єкта, до якого
направляється повідомлення,
місцезнаходження, індекс, телефон)

Направлення сім'ї (особи) до іншого суб'єкта ___________________

N ___ від ___ ____________ 20__ року

Відповідно до повідомлення/інформації про сім'ю (особу) ____________________________________
                                                                                                                                       (прізвище, ім'я, по батькові, дата народження)
_____________________________________________________________________________________,

дата надходження повідомлення/інформації про сім'ю (особу) ___ ____________ 20__ року,

у зв'язку із складною життєвою ситуацією, а саме: __________________________________________
                                                                                                                                                                    (суть проблеми)

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

просимо здійснити відповідні заходи щодо надання необхідних послуг для вирішення проблеми відповідно до компетенції та поінформувати центр соціальних служб для сім'ї, дітей та молоді.

Додаткова інформація про сім'ю (особу)
_____________________________________________________________________________________
                                                                                           (необхідне зазначити)

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Додаткова інформація про послуги (виплати), які надавались сім'ї (особі) суб'єктом, який здійснює переадресацію:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Керівник _____________________________________________________________________________
                                                                                               (підпис, прізвище)

 

Начальник Управління профілактики
соціального сирітства

І. М. Пінчук

 

Звіт за результатами соціального супроводу сім'ї (особи)

(заповнює спеціаліст центру соціальних служб для сім'ї, дітей та молоді, відповідальний за проведення супервізії, разом зі спеціалістом, який здійснював соціальний супровід)

за справою N ________
сім'я (особа) _________________________________________________________________________,
                                                                                                       (прізвище, ім'я, по батькові)
яка перебувала під соціальним супроводом із _____________________ по _____________________,

у зв'язку зі складними життєвими обставинами, які необхідно подолати або мінімізувати їх наслідки _____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Оцінка якості та ефективності соціального супроводу сім'ї (особи), яка перебуває у складних життєвих обставинах:

1) результативність:

  подолано складні життєві обставини

  мінімізовано наслідки складних життєвих обставин

  складні життєві обставини не подолано

  інше ______________________________________________________________________________

2) адресність та індивідуальний підхід:

оцінка потреб сім'ї (особи) у наданні соціальних послуг проведена якісно

  так       ні     частково

надані соціальні послуги відповідають потребам сім'ї (особи), враховуючи психологічні та вікові особливості

  так     ні     частково

сім'я (особа) брала активну участь у виконанні плану соціального супроводу

  так     ні     частково

інше ________________________________________________________________________________

3) своєчасність:

вчасно надійшло повідомлення щодо сім'ї у складних життєвих обставинах

  так     ні     із запізненням

втручання у ситуацію сім'ї (особи)

  екстрене         планове           із запізненням

інше ________________________________________________________________________________

4) доступність та відкритість:

надано інформацію про центр і соціальні послуги, умови та порядок їх отримання

  так     ні     частково

отримано всі необхідні консультації, у тому числі в телефонному режимі

  так     ні     частково

інше ________________________________________________________________________________

5) повага до отримувача соціальних послуг:

спеціаліст дотримувався норм етики поведінки та толерантності у спілкуванні з отримувачем соціальних послуг, відсутні ознаки дискримінації

  так     ні     частково

з результатами оцінки отримувач послуг ознайомлений, про що свідчать підписи отримувача, чи зафіксована його окрема позиція

  так     ні     частково

інформація, отримана під час здійснення соціального супроводу, залишилася конфіденційною

  так     ні     частково

інше ________________________________________________________________________________

6) соціальний супровід завершено достроково у зв'язку:

  із досягненням позитивного результату соціального супроводу;

  письмовою відмовою отримувача соціальних послуг від їх надання;

  відсутністю необхідних послуг, кваліфікованих спеціалістів (вказати яких)

  невиконанням плану отримувачем без поважних причин

  переїздом отримувача в іншу місцевість

інше ________________________________________________________________________________

7) сім'я (особа) потребує подальшої підтримки:

  так     ні     частково

інше ________________________________________________________________________________

___ ____________ 20__ р.
                      (дата)

___________________________
(підпис спеціаліста ЦСССДМ)

___ ____________ 20__ р.
                       (дата)

__________________________
(підпис спеціаліста ЦСССДМ, відповідального
за здійснення супервізії)

 

Начальник Управління профілактики
соціального сирітства

І. М. Пінчук

 

Інформація щодо обліку потенційних отримувачів соціальних послуг

____________________________________ районного, міського, районного у місті центру соціальних служб для сім'ї, дітей та молоді

Категорії отримувачів соціальних послуг1

Кількість сімей (осіб), в них дітей, які перебувають у складних життєвих обставинах, з них

За результатами оцінки потреб сім'ї (особи)

узято під соціальний супровід

надано послуги без оформлення соціального супроводу за карткою обліку роботи із сім'єю (особою)

здійснено обстеження матеріально-побутових умов

завершено справу

направлено клієнта до іншого суб'єкта

інше

кількість сімей

кількість дітей

кількість осіб

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Усього:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

одинока матір (батько)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

діти, розлучені із сім'єю, які не є громадянами України і заявили про намір звернутися до компетентних органів із заявою про визнання біженцем

 

 

 

 

 

 

 

 

 

батьки, у яких діти відібрані без позбавлення батьківських прав

 

 

 

 

 

 

 

 

 

батьки, у яких діти перебувають в інтернатних закладах

 

 

 

 

 

 

 

 

 

сім'я трудових мігрантів

 

 

 

 

 

 

 

 

 

неповнолітні батьки

 

 

 

 

 

 

 

 

 

біженці або сім'я вимушених переселенців

 

 

 

 

 

 

 

 

 

постраждалі від природних, техногенних катастроф

 

 

 

 

 

 

 

 

 

один з батьків (особа) є громадянином іншої держави

 

 

 

 

 

 

 

 

 

місцезнаходження одного з батьків невідоме

 

 

 

 

 

 

 

 

 

інваліди та діти-інваліди

 

 

 

 

 

 

 

 

 

сім'я, де є недієздатні особи/недієздатна особа

 

 

 

 

 

 

 

 

 

сім'я усиновлювачів

 

 

 

 

 

 

 

 

 

сім'я (особа) опікунів/піклувальників

 

 

 

 

 

 

 

 

 

сім'ї, де батьки зловживають наркотичними засобами і психотропними речовинами

 

 

 

 

 

 

 

 

 

сім'ї, де батьки мають психічні розлади, які не підтверджені офіційно

 

 

 

 

 

 

 

 

 

батьки, які перебувають у процесі розлучення

 

 

 

 

 

 

 

 

 

засуджені до покарання у виді обмеження волі або позбавлення волі на певний строк

 

 

 

 

 

 

 

 

 

особи, які повернулися з місць позбавлення волі

 

 

 

 

 

 

 

 

 

особи, які перебувають у місцях попереднього ув'язнення

 

 

 

 

 

 

 

 

 

особи, які постраждали від насильства в сім'ї

 

 

 

 

 

 

 

 

 

діти, які постраждали від жорстокого поводження та насильства

 

 

 

 

 

 

 

 

 

особи, які постраждали від торгівлі людьми

 

 

 

 

 

 

 

 

 

особа, яка виявила намір відмовитися від новонародженої дитини

 

 

 

 

 

 

 

 

 

особа з числа дітей-сиріт

 

 

 

 

 

 

 

 

 

одинока особа, особа похилого віку, ветеран війни

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Інше (зазначити)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

____________
1 Інформація щодо категорій отримувачів соціальних послуг заповнюється із картки обліку роботи із сім'єю (особою).

Директор центру

__________
(підпис)

 

Начальник Управління профілактики
соціального сирітства

І. М. Пінчук

 

ОСОБОВА СПРАВА СІМ'Ї (ОСОБИ)

N _____

Прізвище сім'ї (особи) ________________________________________________________________
Спеціаліст ЦСССДМ, відповідальний за здійснення соціального супроводу ____________________________________________________________________________________
                                                                                                           (П. І. Б.)

             Розпочато: _____ _____________________ 20_____ року

             підстава ________________________________________________

             Закрито: _____ _____________________ 20_____ року

             підстава ________________________________________________

Інформація конфіденційна

 

Перелік документів, що використовуються в процесі організації та здійснення соціального супроводу:

копія заяви про призначення соціальних послуг та виплат (за потреби);

копії документів про отримання виплат (за потреби);

акт оцінки потреб дитини та її сім'ї, сім'ї (особи), яка перебуває у складних життєвих обставинах;

копія акта обстеження матеріально-побутових умов (за потреби);

копія протоколу засідання комісії, на якому прийнято рішення про здійснення соціального супроводу;

договір;

план соціального супроводу сім'ї (особи);

картка обліку роботи із сім'єю (особою);

звіт за результатами соціального супроводу сім'ї (особи);

інша документація (за потреби).

 

Начальник Управління профілактики
соціального сирітства

І. М. Пінчук

Опрос