Идет загрузка документа (41 kByte)
Главный правовой
портал Украины
Главный правовой
портал Украины
Остаться Попробовать

Инструкция по заполнению формы первичной учетной документации N 104/о "Заключение комиссии врачей-психиатров относительно лица, к которому применяются принудительные меры медицинского характера N ___"

Министерство здравоохранения
Форма, Приказ, Инструкция от 28.07.2014 № 527
действует с 05.09.2014

Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого (якої) належить заклад охорони здоров'я  ________________________
   ____________________________________________

Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров'я, де заповнюється форма ________________________________________

Код за ЄДРПОУ            |__|__|__|__|__|__|__|__|

 

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ
Форма первинної облікової документації

N 104/о

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ МОЗ України

|__|__|__|__|__|__|__|__| N |__|__|__|__|

Висновок комісії лікарів-психіатрів щодо особи, до якої застосовуються примусові заходи медичного характеру N ___

1. Дата проведення комісії

|__|__|__|__|__|__|__|__|
(число, місяць, рік)

2. Час проведення комісії

|__|__|__|__|
(години, хвилини)


3. Місце проведення засідання комісії: ____________________________________________________

4. Прізвище, ім'я, по батькові особи, огляд якої проводиться: _________________________________


5. Дата народження

|__|__|__|__|__|__|__|__|
(число, місяць, рік)

6. Стать: чоловіча - 1, жіноча - 2

 


 


 7. Найменування суду, яким було винесено ухвалу про застосування примусових заходів медичного характеру: ____________________________________________________________________________
  

8. Дата винесення ухвали суду про застосування примусових

 

заходів медичного характеру

 

 

 

 

 

 

 

 


(число, місяць, рік)

 


9. Дата поступлення особи до закладу охорони здоров'я, у якому вона на даний час перебуває

 
 

 

 

 

 

 

 

 


(число, місяць, рік)

 


10. Вид примусового заходу медичного характеру, який застосовувався під час проведення засідання (засідань) комісії:


    надання амбулаторної психіатричної допомоги у примусовому порядку - 1

 

    госпіталізація до психіатричного закладу:

зі звичайним наглядом - 2

з посиленим наглядом - 3

 


 

 

із суворим наглядом - 4

 


11. Підстава для звернення до суду:


    продовження застосування примусового заходу медичного характеру - 1

 

    зміна виду примусового заходу медичного характеру (вказати на який) - 2

    припинення застосування примусового заходу медичного характеру - 3

 


 


12. Особа, до якої застосовуються примусові заходи медичного характеру:


    визнана судом неосудною - 1

 

    визнана судом обмежено осудною - 2
    захворіла на психічну хворобу до винесення судового рішення по суті справи - 3

 


 

    захворіла на психічну хворобу під час відбування покарання - 4

 


13. Найменування суду, яким востаннє було винесено ухвалу про продовження застосування примусових заходів медичного характеру _________________________________________________

14. Дата винесення останньої ухвали суду щодо продовження застосування примусових заходів медичного характеру

 

 

 

 

 

 

 

 


(число, місяць, рік)

 


15. Вчинене(і) особою суспільно небезпечне(і) діяння, передбачене(і) _________________________ Кримінального кодексу України (зазначити пункт(и), частину(и), статтю(і) Кримінального кодексу України)


16. Психіатричний огляд провела комісія лікарів-психіатрів у такому складі:
(прізвище, ім'я, по батькові лікаря-психіатра, сертифікат про присвоєння спеціальності лікаря-психіатра, лікарська категорія, стаж роботи лікарем-психіатром, науковий ступінь, вчене звання (за наявності), посада)


голова:

____________________________________________________________________

член(и) комісії:

____________________________________________________________________

лікар-доповідач:

____________________________________________________________________


 17. Особи, які були присутні при проведенні комісії лікарів-психіатрів: __________________________
  

 

 

 18. Анамнез життя: _____________________________________________________________________
  

 

 

 

 

 кримінальний анамнез: _________________________________________________________________
  

 

 

 

 

 застосування примусових заходів медичного характеру в минулому: ____________________________
  

 

 

 

 наркологічний анамнез: _________________________________________________________________
  

 

 

 

 

 19. Зміни соціального статусу особи: ______________________________________________________
  

 

 

 

 

 20. Вчинене(і) суспільно небезпечне(і) діяння: ______________________________________________
  

 

 

 

 

 

 судово-психіатричні експертизи, які було проведено до винесення ухвали суду про застосування 
 примусових заходів медичного характеру (вказати найменування закладів охорони здоров'я, дати
 проведення, висновки): _________________________________________________________________
  

 

 

 

 21. Найменування суду(ів), яким(и) було винесено ухвалу(и) про продовження застосування
 примусових заходів медичного характеру: __________________________________________________
  

 

 

 

 22. Заклади охорони здоров'я, у яких застосовувались примусові заходи медичного характеру
 (вказати дати перебування та види примусових заходів медичного характеру, які були застосовані,
 динаміку стану особи під час перебування у кожному із закладів охорони здоров'я): _______________
  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 23. Анамнез психічної хвороби (вказати, коли відзначались перші прояви хвороби та обставини її
 виникнення, перебіг хвороби, яка спостерігалась симптоматика на кожному етапі розвитку
 хвороби, провідні синдроми, методи лікування): ____________________________________________
  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 24. Динаміка перебігу стану особи в закладі охорони _________________________________________
 здоров'я, у якому на даний час перебуває особа:         _________________________________________
 скарги: _______________________________________________________________________________
 психічний стан: ________________________________________________________________________
  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 дані патопсихологічного дослідження: _____________________________________________________
  

 

 

 

 

 соматичний стан: ______________________________________________________________________
  

 

 

 

 

 

 неврологічний стан: ____________________________________________________________________
  

 

 

 

 

 лабораторні та інші дослідження: _________________________________________________________
  

 

 

 

 

 

 

 лікування: ____________________________________________________________________________
  

 

 

 

 реабілітаційні програми: _________________________________________________________________
  

 

 

 

 25. Дані клінічного дослідження особи, отримані під час проведення комісії лікарів-психіатрів:
 скарги: _______________________________________________________________________________
  

 

 

 

 

 психічний стан: ________________________________________________________________________
  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 дані патопсихологічного дослідження: _____________________________________________________
  

 

 

 

 

 соматичний стан: ______________________________________________________________________
  

 

 

 

 

 

 неврологічний стан: ____________________________________________________________________
  

 

 

 

 лабораторні та інші дослідження: _________________________________________________________
  

 

 

 

 лікування: ____________________________________________________________________________
  

 

 

 

 

 реабілітаційні програми: _________________________________________________________________
  

 

 

 26. Діагноз: ___________________________________________________________________________
  

 

 

 

Код згідно з чинним переглядом МКХ-10*

 

 

 

 

 


 


 27. Обґрунтування необхідності продовження, зміни виду або припинення застосування
 примусових заходів медичного характеру: __________________________________________________
  

 

 

 

 

 

 

 28. Висновок комісії лікарів-психіатрів: ____________________________________________________
  

 

 

 

29. Підписи лікарів-психіатрів із зазначенням їхніх прізвищ, імен, по батькові, сертифікатів про присвоєння спеціальності лікаря-психіатра, лікарської категорії, стажу роботи лікарем-психіатром, посади, наукового ступеня, вченого звання (за наявності):


 

 

 

 

 

 

 30. Печатка закладу охорони здоров'я, що засвідчує підписи лікарів-психіатрів.

____________
* МКХ-10 - Міжнародна статистична класифікація хвороб та споріднених проблем охорони здоров'я Десятого перегляду.

 

В. о. директора
Департаменту медичної допомоги

А. Терещенко

 

Інструкція
щодо заповнення форми первинної облікової документації N 104/о "Висновок комісії лікарів-психіатрів щодо особи, до якої застосовуються примусові заходи медичного характеру N ___"

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації N 104/о "Висновок комісії лікарів-психіатрів щодо особи, до якої застосовуються примусові заходи медичного характеру N ___" (далі - форма N 104/о).

2. Форма N 104/о є основним медичним документом, що заповнюється на особу, до якої за рішенням суду застосовуються примусові заходи медичного характеру (далі - ПЗМХ). Форма N 104/о ведеться в усіх закладах охорони здоров'я, у яких застосовуються ПЗМХ.

3. У верхній лівій частині форми N 104/о вказуються найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого (якої) належить заклад охорони здоров'я, найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров'я, де заповнюється форма, код за ЄДРПОУ.

4. У пунктах 1 - 3 зазначаються дата, час та місце проведення засідання комісії лікарів-психіатрів.

Заповнення дати: наприклад, комісія проводила огляд особи на ПЗМХ 15 лютого 2012 року - у квадратах слід записати 15022012.

5. У пунктах 4 - 6 зазначаються прізвище, ім'я, по батькові особи, огляд якої проводиться, дата її народження та стать.

6. У квадрати пунктів 6, 10 - 12 слід вписати необхідну цифру. Інші пункти заповнюються відповідно до вимог, що зазначені в кожному з них.

7. У пунктах 7, 8 вказуються найменування суду, яким було винесено ухвалу про застосування ПЗМХ, та дата винесення ухвали суду про застосування ПЗМХ.

8. У пункті 9 зазначається дата поступлення особи до закладу охорони здоров'я, у якому вона на даний час перебуває.

9. У пункті 10 зазначається вид ПЗМХ, який застосовувався під час проведення засідання (засідань) комісії: надання амбулаторної психіатричної допомоги у примусовому порядку, госпіталізація до психіатричного закладу зі звичайним, посиленим, суворим наглядом.

10. У пункті 11 зазначається підстава звернення до суду (продовження застосування ПЗМХ, зміна виду ПЗМХ, припинення застосування ПЗМХ). У разі зміни виду ПЗМХ необхідно вказати, на який вид комісія лікарів-психіатрів рекомендує змінити ПЗМХ.

11. У пункті 12 вказується статус особи, до якої застосовуються ПЗМХ: особа визнана судом неосудною, визнана судом обмежено осудною, захворіла на психічну хворобу до винесення судового рішення по суті справи, захворіла на психічну хворобу під час відбування покарання.

12. У пунктах 13, 14 відмічаються найменування суду, яким востаннє було винесено ухвалу про продовження застосування ПЗМХ, та дата винесення останньої ухвали суду щодо продовження застосування ПЗМХ.

13. У пункті 15 вказується, якою (якими) статтею (статтями) Кримінального кодексу України передбачено (передбачені) вчинене (вчинені) особою суспільно небезпечне (суспільно небезпечні) діяння.

14. У пункті 16 зазначаються прізвище, ім'я, по батькові кожного з членів комісії лікарів-психіатрів, освіта, номер сертифіката про присвоєння спеціальності лікаря-психіатра, лікарська категорія, стаж роботи лікарем-психіатром, науковий ступінь, вчене звання (за наявності), посада.

15. У пункті 17 перелічуються всі особи (крім членів комісії й особи, яку оглядають), які були присутні при проведенні комісії лікарів-психіатрів.

16. У пункті 18 зазначається анамнез життя особи, огляд якої проводиться, у тому числі детально описується кримінальний анамнез, зазначаються ПЗМХ, якщо вони застосовувались до особи в минулому, наркологічний анамнез.

17. У пункті 19 описуються зміни соціального статусу особи, якій проводиться огляд.

18. У пункті 20 зазначаються суспільно небезпечні діяння, які були вчинені особою, вказуються судово-психіатричні експертизи, які було проведено до винесення ухвали суду про застосування ПЗМХ, найменування закладів охорони здоров'я, що їх провели, дати проведення та висновки експерта за кожною з проведених експертиз.

19. У пункті 21 зазначаються найменування суду (судів), яким (якими) було постановлено ухвалу (ухвали) про продовження застосування ПЗМХ до особи, та дати продовження застосування ПЗМХ.

20. У пункті 22 перелічуються заклади охорони здоров'я, у яких застосовувались ПЗМХ, також вказуються період, протягом якого застосовувались ПЗМХ, види ПЗМХ, які були застосовані, та динаміка стану особи під час перебування у кожному із закладів охорони здоров'я.

21. У пункті 23 зазначається анамнез хвороби, вказується, коли відзначались перші прояви хвороби, та зазначаються обставини її виникнення, перебіг хвороби, яка спостерігалась симптоматика на кожному етапі розвитку хвороби, провідні синдроми, методи лікування, що застосовувались на кожному етапі перебігу хвороби.

22. У пункті 24 зазначається динаміка перебігу стану особи в закладі охорони здоров'я, у якому на даний час перебуває особа, а саме: вказуються скарги, що були наявні в особи, динаміка психічного стану особи, дані патопсихологічного дослідження у динаміці, динаміка соматичного стану, динаміка неврологічного стану, дані лабораторних та інших досліджень у динаміці, дані щодо лікування особи, реабілітаційні програми, що застосовувались до особи.

23. У пункті 25 зазначаються дані клінічного дослідження особи, отримані під час проведення комісії лікарів-психіатрів, а саме: вказуються скарги, що були наявні в особи, психічний стан особи, дані патопсихологічного дослідження, соматичний стан, неврологічний стан, дані лабораторних та інших досліджень, дані щодо лікування особи, реабілітаційні програми, що застосовувалися до особи в зазначений період часу.

24. У пункті 26 вказуються клінічний діагноз та код хвороби згідно з чинною Міжнародною статистичною класифікацією хвороб та споріднених проблем охорони здоров'я Десятого перегляду.

25. У пунктах 27, 28 обґрунтовується необхідність продовження, зміни виду або припинення застосування ПЗМХ та вказується висновок комісії лікарів-психіатрів.

26. У пунктах 29, 30 зазначаються підписи лікарів-психіатрів із зазначенням прізвища, імені, по батькові, сертифіката про присвоєння спеціальності лікаря-психіатра, лікарської категорії, стажу роботи лікарем-психіатром, посади, наукового ступеня, вченого звання (за наявності) та ставиться печатка закладу охорони здоров'я, що засвідчує підписи лікарів-психіатрів.

27. Строк зберігання форми N 104/о - 50 років.

 

В. о. директора
Департаменту медичної допомоги

А. Терещенко

Опрос