Идет загрузка документа (19 kByte)
Главный правовой
портал Украины
Главный правовой
портал Украины
Остаться Попробовать

Инструкция по заполнению формы первичной учетной документации N 095-2/о "Справка N ___ о временном освобождении от работы по уходу за больным ребенком"

Министерство здравоохранения
Форма, Приказ, Инструкция от 28.07.2014 № 527
действует с 05.09.2014

 

ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства охорони здоров'я України
28 липня 2014 року N 527

 

 

ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства охорони здоров'я України
28 липня 2014 року N 527

Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого (якої) належить заклад охорони здоров'я

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ

Форма первинної облікової документації

N 095-2/о

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ МОЗ України
|_|_|_|_|_|_|_|_| N |_|_|_|_|

 

Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров'я, де заповнюється форма
___________________________________

Код за ЄДРПОУ              |_|_|_|_|_|_|_|_|

ДОВІДКА N ___
про тимчасове звільнення від роботи по догляду за хворою дитиною

Дата видачі "___" ____________ 20__ року

1. Дані про особу, звільнену від роботи:

1.1. Прізвище, ім'я, по батькові ________________________________________

1.2. Ступінь родинних зв'язків: мама, тато, бабуся, інший законний представник
  

(необхідне підкреслити, вписати)

1.3. Місце роботи __________________________________________________

1.4. Місце проживання (реєстрації) ____________________________________

2. Дані про дитину _________________________________________________
                                               (прізвище, ім'я, вік, найменування дошкільного/
                                                    загальноосвітнього навчального закладу)

3. Діагноз _________________________________________________________
                                 (код захворювання, на яке хворіє дитина, згідно з МКХ-10*)

4. Звільнення від роботи:

З
(число, місяць, рік)

До
(число, місяць, рік)

Посада та прізвище лікаря

Підпис лікаря

1

2

3

4

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

5. Видано продовження довідки N _____________________

М. П.

6. Приступити до роботи з "___" ____________ 20__ року
Лікар ____________________________________________
                                          (прізвище, підпис)


____________
* МКХ-10 - Міжнародна статистична класифікація хвороб та споріднених проблем охорони здоров'я Десятого перегляду.


 

Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого (якої) належить заклад охорони здоров'я

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ

Форма первинної облікової документації

N 095-2/о

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ МОЗ України
|_|_|_|_|_|_|_|_| N |_|_|_|_|

 

Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров'я, де заповнюється форма
___________________________________

Код за ЄДРПОУ              |_|_|_|_|_|_|_|_|

КОНТРОЛЬНИЙ ТАЛОН
до довідки N ___
 

Дата видачі "___" ____________ 20__ року

1. Дані про особу, звільнену від роботи:

1.1. Прізвище, ім'я, по батькові ________________________________________

1.2. Ступінь родинних зв'язків: мама, тато, бабуся, інший законний представник
  

(необхідне підкреслити, вписати)

1.3. Місце роботи __________________________________________________

1.4. Місце проживання (реєстрації) ____________________________________

2. Дані про дитину__________________________________________________
                                               (прізвище, ім'я, вік, найменування дошкільного/
                                                    загальноосвітнього навчального закладу)

3. Діагноз _________________________________________________________
                                 (код захворювання, на яке хворіє дитина, згідно з МКХ-10)

 
4. Звільнена (звільнений) від роботи

 

з ___ ____________ ____ року

 

по ___ ____________ ____ року

 

М. П.

Лікар, який видав довідку ______________________________
                                                                   (прізвище, підпис)

Особа, яка отримала довідку ___________________________
                                                                     (прізвище, підпис)


Примітка. Контрольні талони служать для обліку виданих довідок.


 

В. о. директора
Департаменту медичної допомоги

А. Терещенко

 

Інструкція
щодо заповнення форми первинної облікової документації N 095-2/о "Довідка N ___ про тимчасове звільнення від роботи по догляду за хворою дитиною"

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації N 095-2/о "Довідка N ___ про тимчасове звільнення від роботи по догляду за хворою дитиною" (далі - форма N 095-2/о).

2. Форма N 095-2/о заповнюється лікарем закладу охорони здоров'я та надається особі, яка здійснює догляд за хворою дитиною, у разі, якщо дитина потребує подальшого лікування після закінчення максимального терміну листка непрацездатності, передбаченого законодавством України, та в інших випадках відповідно до Інструкції про порядок видачі документів, що засвідчують тимчасову непрацездатність громадян (зі змінами), затвердженої наказом Міністерства охорони здоров'я України від 13 листопада 2001 року N 455 "Про затвердження Інструкції про порядок видачі документів, що засвідчують тимчасову непрацездатність громадян" (зі змінами), зареєстрованої в Міністерстві юстиції України 04 грудня 2001 року за N 1005/6196.

3. Форма N 095-2/о видається закладом охорони здоров'я незалежно від форми власності та підпорядкування на підставі рішення лікарсько-консультаційної комісії (далі - ЛКК).

4. У верхньому лівому куті форми N 095-2/о зазначаються найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого (якої) належить заклад охорони здоров'я, найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров'я, де заповнюється форма.

5. Під назвою форми вказується дата (число, місяць, рік) її видачі.

6. У пункті 1 зазначаються дані про особу, яка тимчасово звільняється від роботи по догляду за хворою дитиною.

У підпункті 1.1 вказуються прізвище, ім'я, по батькові особи, якій видається така довідка.

У підпункті 1.2 вказується інформація про ступінь родинних зв'язків з дитиною: мама, тато, бабуся, інший законний представник (необхідне підкреслюється, вписується).

У підпунктах 1.3, 1.4 зазначаються місце роботи особи, яка тимчасово звільняється від роботи, та місце її проживання (реєстрації).

7. У пункті 2 вказуються дані про дитину: прізвище, ім'я, вік, зазначається найменування дошкільного/загальноосвітнього навчального закладу, який відвідує дитина (у разі відвідування).

8. У пункті 3 зазначається код захворювання, на яке хворіє дитина, згідно з Міжнародною статистичною класифікацією хвороб та споріднених проблем охорони здоров'я Десятого перегляду.

9. У таблиці пункту 4 зазначається інформація щодо звільнення від роботи особи по догляду за хворою дитиною, вказуються: дата (число, місяць, рік), з якої розпочалось тимчасове звільнення від роботи (графа 1); дата (число, місяць, рік), до якої триває звільнення (графа 2); посада і прізвище лікаря, який заповнює форму N 095-2/о (графа 3); підпис лікаря (графа 4).

10. Пункт 5 заповнюється у разі наявності медичних показань до подальшого лікування дитини, при продовженні заповненої довідки. При цьому вказується номер нової форми.

11. У пункті 6 зазначається дата (число, місяць, рік), коли звільнена особа має приступити до роботи.

12. Форма N 095-2/о підписується лікарем, який її заповнив, та завіряється печаткою закладу охорони здоров'я.

13. Після заповнення форми N 095-2/о аналогічні дані вказуються у контрольному талоні, який залишається у закладі охорони здоров'я для обліку виданих довідок.

14. Видача форми N 095-2/о фіксується у формі N 112/о "Історія розвитку дитини", затвердженій наказом Міністерства охорони здоров'я України від 28 липня 2014 року N 527.

15. Контрольний талон до форми N 095-2/о підписується лікарем, який видав форму N 095-2/о, завіряється печаткою закладу охорони здоров'я та підписується особою, яка отримала довідку.

16. Контрольні талони до форми N 095-2/о зберігаються у закладі охорони здоров'я протягом 1 року.

 

В. о. директора
Департаменту медичної допомоги

А. Терещенко

Опрос