Идет загрузка документа (41 kByte)
Главный правовой
портал Украины
Главный правовой
портал Украины
Остаться Попробовать

Инструкция по заполнению формы первичной учетной документации N 085/о "Карта участковой медицинской сестры противотуберкулезного диспансера, противотуберкулезного диспансерного отделения (кабинета) больницы (поликлиники)"

Министерство здравоохранения
Форма, Приказ, Инструкция от 28.07.2014 № 527
действует с 05.09.2014

Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого (якої) належить заклад охорони здоров'я
   ______________________________________________________________
   ______________________________________________________________
Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров'я, де заповнюється форма
   ______________________________________________________________

Код за ЄДРПОУ                               |__|__|__|__|__|__|__|__|

 

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ
Форма первинної облікової документації
N 085/о

 

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ МОЗ України
|__|__|__|__|__|__|__|__| N |__|__|__|__|

КАРТА ДІЛЬНИЧНОЇ МЕДИЧНОЇ СЕСТРИ
протитуберкульозного диспансеру, протитуберкульозного диспансерного відділення (кабінету) лікарні (поліклініки)

Дата початку заповнення

|__|__|__|__|__|__|__|__|
(число, місяць, рік)


1. Прізвище, ім'я, по батькові хворого ____________________________________________________________________________________________

2. Місце проживання (реєстрації)/перебування хворого _____________________________________________________________________________

3. Дата народження                             |__|__|__|__|__|__|__|__|
                                                                                               (число, місяць, рік)

4. Прізвище, ім'я, по батькові дільничної медичної сестри ___________________________________________________________________________

5. Діагноз хворого

6. Дата встановлення діагнозу            |__|__|__|__|__|__|__|__|
                                                                                               (число, місяць, рік)

7. Склад сім'ї хворого на туберкульоз


Перелік осіб, які проживають із хворим на загальній житловій площі

Рік народження

Дата взяття на облік

Ступінь родинного зв'язку

Місце роботи/
навчання
(за наявності)

Посада

Дата

Діагноз

МБТ +/-

1

2

3

4

5

6

7

8

9

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

8. Шкідливі звички:

алкоголізм - 1

 


, тютюнопаління - 2

 


, наркоманія - 3

 


, інші - 4

 


 


9. Житлово-побутові умови

9.1. Сім'я займає: окремий будинок, окрему квартиру з ____________ кімнат, у квартирі - кімнату, частину кімнати, місце в гуртожитку (необхідне підкреслити)

9.2. Квартира знаходиться на __________ поверсі, суха, сира, світла, темна, тепла, холодна (необхідне підкреслити)

9.3. Площа, яку займає сім'я, має ______________ квадратних метрів

9.4. Кімната хворого має ________________ квадратних метрів

9.5. В одній кімнаті з хворим постійно проживають дорослих _____________ і дітей ________________ (включаючи хворого), у тому числі:

                         дітей до 3 років включно _____________________
                                  від 4 до 7 років включно ________________
                                  від 8 до 14 років включно _______________
                                  від 15 до 17 років включно ______________

9.6. Опалення приміщення: централізоване, автономне (підкреслити)

9.7. Каналізація: є, немає; освітлення: електричне, інше (підкреслити)

9.8. Число контактів у квартирі ______________, з них:

                         дітей до 3 років включно _____________________
                                  від 4 до 7 років включно ________________
                                  від 8 до 14 років включно _______________
                                  від 15 до 17 років включно ______________

10. Гігієнічні умови

10.1. Засіб знищення мокротиння ____________________________________
_________________________________________________________________

10.2. Запобіжні заходи при кашлі _____________________________________
_________________________________________________________________

10.3. Постіль: окрема, загальна (підкреслити) ___________________________
_________________________________________________________________

10.4. Чи є плювальниця ____________________________________

10.5. Окремий посуд ______________________________________

10.6. Окремий рушник _____________________________________

10.7. Прання та сушіння білизни _____________________________

10.8. Умови зберігання чистої та брудної білизни _______________
_________________________________________________________
_________________________________________________________

10.9. Догляд за житлом, дотримування чистоти (провітрювання приміщення, вологе прибирання тощо) _______________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________

11. Харчування сім'ї

_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________

12. Умови праці хворого на туберкульоз

12.1. Тривалість роботи ____________________________________

12.2. Зміна _______________________________________________

12.3. Обставини та особливі умови виробництва ______________
_________________________________________________________
_________________________________________________________

12.4. Зауваження дільничної медичної сестри до умов праці хворого на туберкульоз ____________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________

13. План оздоровлення вогнища

Дата виконання

Лікар-
фтизіатр
(прізвище, підпис)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

14. Щоденник*

____________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________

____________
* Кількість сторінок повинна бути не менше 4, запис кожного відвідування підкреслюється лінією і завіряється підписом дільничної медичної сестри.

15. Результати роботи в сім'ї за рік

 

 

 

 

                                                                                                                                     Дата ___________________ Медична сестра ___________________
                                                                                                                                                                                                        (число, місяць, рік)                                                    (прізвище, підпис)

 

 

 

 

                                                                                                                                     Дата ___________________ Медична сестра ___________________
                                                                                                                                                                                                        (число, місяць, рік)                                                    (прізвище, підпис)

 

 

 

 

                                                                                                                                    Дата ___________________ Медична сестра ___________________
                                                                                                                                                                                                        (число, місяць, рік)                                                    (прізвище, підпис)

 

 

 

 

                                                                                                                                     Дата ___________________ Медична сестра ___________________
                                                                                                                                                                                                        (число, місяць, рік)                                                    (прізвище, підпис)

                                                                                                                                     Дата ____________________ Лікар-фтизіатр ___________________
                                                                                                                                                                                                        (число, місяць, рік)                                                    (прізвище, підпис)

 

В. о. директора
Департаменту медичної допомоги

А. Терещенко

 

Інструкція
щодо заповнення форми первинної облікової документації N 085/о "Карта дільничної медичної сестри протитуберкульозного диспансеру, протитуберкульозного диспансерного відділення (кабінету) лікарні (поліклініки)"

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації N 085/о "Карта дільничної медичної сестри протитуберкульозного диспансеру, протитуберкульозного диспансерного відділення (кабінету) лікарні (поліклініки)" (далі - форма N 085/о).

2. Форму N 085/о заповнюють дільничні медичні сестри закладів охорони здоров'я, які ведуть диспансерний нагляд за хворими на туберкульоз та надають їм лікувально-профілактичну допомогу, призначену лікарем-фтизіатром.

3. Форма N 085/о заповнюється на хворих з активною формою туберкульозу, які виділяють мікобактерії туберкульозу (далі - МБТ), а також на тих, хто перебуває під диспансерним наглядом 1, 3 категорій обліку і не виділяє МБТ, але проживає у контакті з дітьми 0 - 17 років включно.

4. Форма N 085/о ведеться протягом всього періоду, поки хворий на туберкульоз легень чи позалегеневий туберкульоз виділяє МБТ, та на весь період контакту хворого 1, 3 категорій обліку з дітьми 0 - 17 років включно до його переведення у 2 або 4 категорію.

5. У пункті 1 вказуються прізвище, ім'я, по батькові хворого.

6. У пункті 2 зазначається місце проживання (реєстрації)/перебування хворого (область, район, місто/село, вулиця тощо) (у разі якщо хворим є дитина, зазначається місце проживання (реєстрації)/перебування її батьків або інших законних представників).

7. У пункті 3 зазначається дата народження хворого (число, місяць, рік).

8. У пункті 4 вказуються прізвище, ім'я, по батькові дільничної медичної сестри, яка заповнює форму N 085/о.

9. У пункті 5 вказується діагноз хворого на туберкульоз, а в пункті 6 зазначається дата (число, місяць, рік) його встановлення.

10. У пункті 7 зазначається склад сім'ї хворого на туберкульоз: у графі 1 вказується перелік осіб, які проживають з хворим на загальній житловій площі; у графі 2 - рік народження осіб, які проживають із хворим; у графі 3 зазначається дата взяття на облік осіб, які є членами сім'ї хворого; у графі 4 вказується ступінь родинного зв'язку (брат, сестра, чоловік, дружина тощо); у графі 5 відмічається місце роботи чи навчання (за наявності) осіб, які проживають із хворим; у графі 6 зазначаються посади, які займають особи, що проживають із хворим на загальній житловій площі; у графах 7, 8 вказуються дата встановлення діагнозу та діагноз (за наявності виділення МБТ); у графі 9 вказується наявність чи відсутність (+/-) МБТ.

11. У пункті 8 зазначаються шкідливі звички хворого: алкоголізм, тютюнопаління, вживання психоактивних речовин тощо. Їх наявність відмічається шляхом зазначення у клітинці відповідного коду (алкоголізм - 1, тютюнопаління - 2, наркоманія - 3, інші (вказуються які) - 4).

12. У пункті 9 шляхом підкреслення відмічаються житлово-побутові умови сім'ї хворого на туберкульоз: окремий будинок, квартира, кімната в квартирі чи кімната в гуртожитку (підпункт 9.1); поверх будинку, де знаходиться квартира, стан квартири (суха, світла, темна, тепла, холодна тощо) (підпункт 9.2); загальна площа квартири (підпункт 9.3) та площа кімнати (підпункт 9.4).

У підпункті 9.5 вказується загальна кількість осіб, які постійно проживають в одній кімнаті з хворим на туберкульоз, з них: дітей віком до 3 років включно, від 4 до 7 років включно, від 8 до 14 років включно та від 15 до 17 років включно.

У підпунктах 9.6 та 9.7 зазначаються характеристика опалення приміщення (централізоване, автономне), наявність каналізації та стан освітлення.

У підпункті 9.8 вказується кількість осіб, які перебувають у контакті із хворим на туберкульоз, з них: дітей віком до 3 років включно, від 4 до 7 років включно, від 8 до 14 років включно та від 15 до 17 років включно.

13. У пункті 10 зазначаються гігієнічні умови туберкульозного вогнища: засіб знищення мокротиння (підпункт 10.1), запобіжні заходи при кашлі (підпункт 10.2), постіль (окрема, загальна) (підпункт 10.3), наявність плювальниці (підпункт 10.4), окремого посуду (підпункт 10.5), рушника (підпункт 10.6), методи прання та сушіння білизни (підпункт 10.7), умови зберігання чистої та брудної білизни (підпункт 10.8), догляд за житлом і дотримання чистоти (провітрювання приміщення, вологе прибирання тощо) (підпункт 10.9).

14. У пункті 11 описується харчування сім'ї.

15. У пункті 12 вказується інформація про умови праці хворого на туберкульоз (тривалість роботи (підпункт 12.1), зміна (підпункт 12.2), обставини та особливі умови виробництва (підпункт 12.3)). У підпункті 12.4 зазначаються зауваження дільничної медичної сестри до умов праці хворого на туберкульоз.

16. У пункті 13 зазначаються план оздоровлення вогнища, дати виконання планових заходів та прізвище і підпис лікаря-фтизіатра. При цьому вказуються: кількість відвідувань вогнища дільничним лікарем-фтизіатром, епідеміологом, дільничною медичною сестрою; число проведених співбесід; кількість виданих дезінфекційних засобів; дані щодо заключної дезінфекції; зміни житлово-побутових умов; дані щодо вакцинації і хіміопрофілактики серед контактів; висновки про результати проведеної оздоровчої роботи.

План оздоровлення вогнища складає дільничний лікар-фтизіатр після першого відвідування сім'ї хворого та щомісяця контролює ведення форми N 085/о.

17. У пункті 14 заповнюється щоденник дільничної медичної сестри: зазначається дата чергового відвідування, характеризується санітарний стан вогнища (виконання в ньому профілактичних заходів, наявність дезінфекційних засобів, регулярність обстеження контактів, проведення санітарно-просвітницької роботи). Запис кожного відвідування підкреслюється лінією і завіряється підписом дільничної медичної сестри.

18. У пункті 15 вказуються результати роботи дільничної медичної сестри в сім'ї за рік, зазначаються дати записів, її прізвище та підпис.

19. Строк зберігання форми N 085/о - 5 років після зняття хворого з диспансерного обліку.

 

В. о. директора
Департаменту медичної допомоги

А. Терещенко

Опрос