Идет загрузка документа (49 kByte)
Главный правовой
портал Украины
Главный правовой
портал Украины
Остаться Попробовать

Инструкция по заполнению формы первичной учетной документации N 065/о "Медицинская карта больного венерическим заболеванием N ___"

Министерство здравоохранения
Форма, Приказ, Инструкция от 28.07.2014 № 527
действует с 05.09.2014

Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого (якої) належить заклад охорони здоров'я
   _____________________________________________________
   _____________________________________________________
Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров'я, де заповнюється форма
   _____________________________________________________

Код за ЄДРПОУ                              |__|__|__|__|__|__|__|__|

 

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ

Форма первинної облікової документації
N 065/о

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ МОЗ України
|__|__|__|__|__|__|__|__| N |__|__|__|__|

МЕДИЧНА КАРТА
хворого на венеричне захворювання N ___

Взятий(а) на диспансерний облік

|__|__|__|__|__|__|__|__|
(число, місяць, рік)

Дата заповнення повідомлення

|__|__|__|__|__|__|__|__|
(число, місяць, рік)


1. Прізвище, ім'я, по батькові хворого __________________________________________________________________________________________


2. Стать: чоловіча - 1, жіноча - 2

 


3. Дата народження

|__|__|__|__|__|__|__|__|
(число, місяць, рік)

 


4. Місце проживання (реєстрації) хворого ______________________________________________________________________________________

5. Телефон ____________________________________

6. Місце роботи хворого (за наявності), спеціальність _____________________________________________________________________________


7. Сімейний стан: одружений(а)/не одружений(а), розлучений(а) (підкреслити)

8. Донор/не донор (підкреслити), група крові __________________________, резус-приналежність __________________________
    Випадки алергічних реакцій на антибіотики чи інші ліки (вказати які) ___________________________________________________________

9. Захворювання виявлено: при зверненні хворого у заклад охорони здоров'я; при профілактичному медичному огляді (підкреслити)


10. Дата госпіталізації

|__|__|__|__|__|__|__|__|
(число, місяць, рік)

 


11. Джерело зараження

Прізвище, ім'я, по батькові особи, яка є джерелом зараження хворого

Місце проживання (реєстрації) / перебування

Відношення до хворого (наявність родинного зв'язку)

Дата

Діагноз

Номер медичної карти

Примітка

виклику особи до закладу охорони здоров'я

явки особи до закладу охорони здоров'я

1

2

3

4

5

6

7

8

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

12. Члени сім'ї і контактні особи, які підлягають обстеженню

Прізвище, ім'я, по батькові осіб, які підлягають обстеженню

Місце проживання (реєстрації) / перебування

Відношення до хворого (ступінь родинного зв'язку)

Дата

Діагноз

Номер медичної карти

Примітка

виклику особи до закладу охорони здоров'я

явки особи до закладу охорони здоров'я

1

2

3

4

5

6

7

8

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

13. Лікування хворого на сифіліс

Номер курсу

Дата

Найменування препарату та сумарна доза

Результат серологічного дослідження

Примітка

початку лікування

закінчення лікування

до початку курсу

після закінчення курсу

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Не закінчив(ла) жодного курсу лікування у зв'язку з:
переведенням ______________________________________________________________________________________________________________
                                                                                                            (найменування, місцезнаходження закладу охорони здоров'я, дата переведення)
інтеркурентним захворюванням (вказати яким) __________________________________________________________________________________
з інших причин (вказати яких) ________________________________________________________________________________________________
  

14. Контроль за лікуванням

Дата самовільного припинення лікування

Дата

Дата самовільного припинення лікування

Дата

Дата самовільного припинення лікування

Дата

виклику

явки

виклику

явки

виклику

явки

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

15. Дата початку лікування

|__|__|__|__|__|__|__|__|
(число, місяць, рік)

16. Дата закінчення лікування

|__|__|__|__|__|__|__|__|
(число, місяць, рік)

(незалежно від того, де проводилося лікування, - у цьому закладі чи іншому)

17. Контроль після закінчення лікування


Дата

Дата

Дата

виклику

явки

виклику

явки

виклику

явки

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

18. Знятий(а) з обліку

|__|__|__|__|__|__|__|__|
(число, місяць, рік)

через:

а) закінчення лікування і нагляду;
б) переведення в інший заклад охорони здоров'я;
в) виїзд, зміна місця проживання;
г) не розшуканий(а) протягом звітного періоду;
ґ) смерть (необхідне підкреслити).

19. Загальний анамнез ______________________________________________________________________________________________________


 

житлово-побутові умови _____________________________________________________________________________________________________
  

умови праці   ______________________________________________________________________________________________________________
спадковість    ______________________________________________________________________________________________________________
  

вживання алкоголю, наркотиків _______________________________________________________________________________________________
де відбулося зараження ______________________________________________________________________________________________________
у якому стані відбулося зараження (тверезий, стан сп'яніння) ______________________________________________________________________
  

перенесені захворювання (венеричні, гінекологічні тощо) _________________________________________________________________________
  

фізичні та психічні травми ___________________________________________________________________________________________________
  

менструація з ____________________ років, по ____________________, через ____________________ днів, остання |__|__|__|__|__|__|__|__|
                                                                                                                                                                                                                                                                               (число, місяць, рік)
статеве життя з ____________________ років
вагітності: всього ______________________, закінчилися пологами _______________________, перервані абортами _______________________
попереднє лікування ________________________________________________________________________________________________________
  

 

 

20. Листок поточних спостережень

Дата

Стан хворого на дату заповнення форми та перебіг захворювання

Призначення, методи лікування, видача листка непрацездатності

1

2

3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

21. ЕПІКРИЗ

 

 

 

 

 

Лікуючий лікар

________________________________________
(прізвище, підпис)

 


 

 

В. о. директора
Департаменту медичної допомоги

А. Терещенко

 

Інструкція
щодо заповнення форми первинної облікової документації N 065/о "Медична карта хворого на венеричне захворювання N ___"

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації N 065/о "Медична карта хворого на венеричне захворювання N ___" (далі - форма N 065/о).

2. Форма N 065/о заповнюється лікарем-дерматовенерологом закладу охорони здоров'я, який надає амбулаторну допомогу хворим, у яких виявлено венеричне захворювання.

На титульній стороні форми N 065/о зліва проставляється дата взяття хворого на диспансерний облік, справа - дата заповнення повідомлення.

3. У пунктах 1 - 6 титульної сторінки форми зазначаються: прізвище, ім'я, по батькові хворого, стать, дата народження, місце проживання (реєстрації)/перебування (у разі якщо хворим є дитина, зазначається місце проживання її батьків або інших законних представників), номер телефону, місце роботи, спеціальність або посада (для учнів, студентів - місце навчання). Якщо хворий не працює, необхідно вказати місце роботи особи, на утриманні якої він перебуває.

4. У пункті 7 шляхом підкреслення вказується сімейний стан хворого: одружений(а)/не одружений(а), розлучений(а).

5. У пункті 8 зазначається інформація, чи є хворий донором, чи ні, зазначаються резус-приналежність, випадки алергічних реакцій на антибіотики чи інші ліки (вказується на які).

6. Пункт 9 містить інформацію про обставини виявлення захворювання (при зверненні до закладу охорони здоров'я у зв'язку із захворюванням чи під час профілактичного медичного огляду).

7. У пункті 10 зазначається дата госпіталізації хворого (число, місяць, рік).

8. У пункті 11 зазначаються відомості щодо особи, яка є джерелом зараження хворого: прізвище, ім'я, по батькові, місце проживання (реєстрації)/перебування, відношення до хворого (наявність родинного зв'язку), вказуються дата виклику та дата явки до закладу охорони здоров'я, діагноз, номер медичної карти. Зазначені дані використовуються для оперативної роботи дерматовенерологічного закладу охорони здоров'я.

9. У пункті 12 вказуються дані про членів сім'ї та контактних осіб, які підлягають обстеженню: прізвища, імена, по батькові, місце проживання (реєстрації)/перебування, відношення до хворого (ступінь родинного зв'язку), вказуються дати виклику та явки до закладу охорони здоров'я, діагноз, номер медичної карти.

10. У пункті 13 зазначається схема лікування хворого на сифіліс: номер курсу, дата та початок лікування, закінчення лікування, найменування препарату та сумарна доза; результати серологічного дослідження до початку курсу та після закінчення курсу. У випадку, коли хворий не закінчив жодного курсу лікування, під таблицею пункту 13 зазначається причина: переведення в інший заклад охорони здоров'я (вказуються найменування та місцезнаходження закладу охорони здоров'я, дата переведення), інтеркурентне захворювання, інша причина.

11. У пункті 14 відображається контроль за лікуванням: зазначаються дати самовільного припинення лікування, виклику та явки.

12. У пункті 15 вказується дата початку лікування (число, місяць, рік); у пункті 16 - дата закінчення лікування.

13. У пункті 17 відображається контроль після закінчення лікування: зазначаються дата виклику (коли потрібно з'явитися до лікаря) та дата явки.

14. У пункті 18 відмічається дата зняття хворого з диспансерного обліку та шляхом підкреслення зазначається причина такого зняття: закінчення лікування і нагляду, переведення в інший заклад охорони здоров'я, виїзд, зміна місця проживання (реєстрації), якщо особа не розшукана протягом звітного періоду, смерть.

15. У пункті 19 лікуючий лікар заповнює загальний анамнез хворого: житлово-побутові умови, умови праці, спадковість, вживання алкоголю, наркотиків; зазначає, де відбулося зараження, у якому стані відбулось зараження хворого (тверезий, стан сп'яніння), перенесені захворювання (венеричні, гінекологічні тощо), фізичні та психічні травми, статеве життя, у жінок - наявність менструації, її періодичність, вагітності (всього, які закінчилися пологами чи абортами), проведене попереднє лікування.

16. У пункті 20 зазначаються поточні спостереження за хворим (дата прийому, стан хворого на дату заповнення цієї форми, перебіг захворювання, призначення, методи лікування, видача листка непрацездатності).

17. У пункті 21 записується епікриз після завершення лікування хворого та зняття його з диспансерного нагляду, який підписується лікуючим лікарем із зазначенням його прізвища та підпису.

18. Форма N 065/о на хворого, який отримує систематичний курс лікування і перебуває під диспансерним наглядом після закінчення лікування, зберігається в кабінеті лікуючого лікаря до зняття хворого з диспансерного обліку. Форма N 065/о на хворого, який отримує курсове лікування, розміщується в картотеці лікаря за датою явки хворого до закладу охорони здоров'я.

19. Строк зберігання форми N 065/о - 5 років.

 

В. о. директора
Департаменту медичної допомоги

А. Терещенко

Опрос