Идет загрузка документа (21 kByte)
Главный правовой
портал Украины
Главный правовой
портал Украины
Остаться Попробовать

Инструкция по заполнению формы первичной учетной документации N 056/о "Журнал регистрации обследованных на специализированной медицинской комиссии"

Министерство здравоохранения
Форма, Приказ, Инструкция от 28.07.2014 № 527
действует с 05.09.2014

Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого (якої) належить заклад охорони здоров'я
   ___________________________________________________________
   ___________________________________________________________
Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров'я, де заповнюється форма
   ___________________________________________________________

Код за ЄДРПОУ                                          |__|__|__|__|__|__|__|__|

 

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ

Форма первинної облікової документації
N 056/о

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ МОЗ України
|__|__|__|__|__|__|__|__| N |__|__|__|__|

Журнал
реєстрації обстежених на спеціалізованій медичній комісії

Розпочато "___" ____________ 20__ року

Закінчено "___" ____________ 20__ року


 

 

 

 

 

Номер з/п

Дата обстеження

Прізвище, ім'я, по батькові обстеженої особи

Місце проживання
(реєстрації)

Місце роботи обстеженої особи

Мета направлення

Розлади психіки та поведінки внаслідок уживання алкоголю, синдром залежності на даний час від уживання речовини (F10.2-9)

заклади охорони здоров'я

виправно-
трудові установи

запропонований курс добровільного лікування

інше

усього

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Розлади психіки та поведінки внаслідок уживання інших психоактивних речовин, синдром залежності на даний час від уживання речовини (F11.2-9 - 16.2-9, 18.2-9, 19.2-9)

Діагноз

Висновок

Прізвища, імена, по батькові та підписи лікарів

заклади охорони здоров'я

виправно-
трудові установи

запропоно-
ваний курс добровільного лікування

інше

усього

12

13

14

15

16

17

18

19

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

В. о. директора
Департаменту медичної допомоги

А. Терещенко

 

Інструкція
щодо заповнення форми первинної облікової документації N 056/о "Журнал реєстрації обстежених на спеціалізованій медичній комісії"

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації N 056/о "Журнал реєстрації обстежених на спеціалізованій медичній комісії" (далі - форма N 056/о).

2. Форма N 056/о заповнюється головою або секретарем спеціалізованої медичної комісії (далі - СМК), що проводить наркологічні огляди для вирішення потреби в обов'язковому чи добровільному лікуванні у виправно-трудових установах (далі - ВТУ), що належать до сфери управління Державної пенітенціарної служби України, або у закладах охорони здоров'я, які підпорядковуються Міністерству охорони здоров'я України (далі - МОЗ України) (за подальшим рішенням суду), осіб з розладами психіки і поведінки через уживання психоактивних речовин. Записи у формі N 056/о проводяться кожного робочого дня.

3. У графі 1 вказується номер обстеження (за порядком).

4. У графі 2 зазначається дата проведення обстеження особи, яка направлена на СМК.

5. У графах 3 - 5 зазначаються особисті дані щодо обстежуваної особи:

у графі 3 вказуються прізвище, ім'я, по батькові;

у графі 4 вказується місце проживання/реєстрації особи згідно з паспортними даними;

у графі 5 вказується місце роботи обстеженої особи.

6. У графі 6 зазначається мета направлення на обстеження СМК: підтвердження діагнозу; лікування у ВТУ від залежності (обов'язкове чи добровільне); добровільна згода лікуватися у закладах охорони здоров'я системи МОЗ України.

7. Графи 7, 12 заповнюються щодо осіб із синдромом залежності від уживання психоактивних речовин (активна залежність) та важкими супутніми захворюваннями. Особи можуть бути проліковані у стаціонарних закладах охорони здоров'я системи МОЗ України.

8. Графи 8, 13 заповнюються на засуджених до перебування у ВТУ, які мають синдром залежності внаслідок уживання психоактивних речовин і їм рекомендовано лікування у закладах охорони здоров'я пенітенціарної служби України одночасно з відбуванням терміну покарання у ВТУ.

9. Графи 9, 14 заповнюються на осіб із синдромом залежності від уживання психоактивних речовин, яким запропоновано курс добровільного лікування у закладах охорони здоров'я.

10. Графи 10, 15 заповнюються на осіб, у яких не виявлено синдром залежності від уживання психоактивних речовин (активна залежність), а поставлений діагноз "Гостра інтоксикація та розлади зі шкідливими наслідками, шифр - F1х.0,1".

11. У графах 11, 16 зазначається загальна кількість осіб, обстежених протягом дня (підсумок відповідних граф).

12. У графі 17 вказується діагноз згідно з Міжнародною статистичною класифікацією хвороб та споріднених проблем охорони здоров'я Десятого перегляду.

13. У графі 18 "Висновок" зазначається: чи має обстежена особа синдром залежності від уживання психоактивної речовини (активна залежність); чи потребує обстежена особа лікування; чи має особа протипоказання щодо проведення рекомендованого лікування.

14. У графі 19 розбірливо проставляються прізвища, імена, по батькові та підписи всіх лікарів - членів спеціалізованої медичної комісії.

15. Строк зберігання форми N 056/о - 25 років.

 

В. о. директора
Департаменту медичної допомоги

А. Терещенко

Опрос