ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства охорони здоров'я України
28 липня 2014 року N 527
Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого (якої) належить заклад охорони здоров'я Код за ЄДРПОУ |__|__|__|__|__|__|__|__| |
| МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ Форма первинної облікової документації ЗАТВЕРДЖЕНО Наказ МОЗ України | |||||||||||
Журнал
| |||||||||||||
| |||||||||||||
Номер з/п | Дата обстеження | Прізвище, ім'я, по батькові обстеженої особи | Місце проживання | Місце роботи обстеженої особи | Мета направлення | Розлади психіки та поведінки внаслідок уживання алкоголю, синдром залежності на даний час від уживання речовини (F10.2-9) | |||||||
заклади охорони здоров'я | виправно- | запропонований курс добровільного лікування | інше | усього | |||||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | |||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |||
Розлади психіки та поведінки внаслідок уживання інших психоактивних речовин, синдром залежності на даний час від уживання речовини (F11.2-9 - 16.2-9, 18.2-9, 19.2-9) | Діагноз | Висновок | Прізвища, імена, по батькові та підписи лікарів | ||||||||||
заклади охорони здоров'я | виправно- | запропоно- | інше | усього | |||||||||
12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | ||||||
|
|
|
|
|
|
|
| ||||||
|
|
|
|
|
|
|
| ||||||
|
|
|
|
|
|
|
| ||||||
|
|
|
|
|
|
|
| ||||||
|
|
|
|
|
|
|
| ||||||
|
|
|
|
|
|
|
| ||||||
|
|
|
|
|
|
|
| ||||||
|
|
|
|
|
|
|
| ||||||
|
|
|
|
|
|
|
| ||||||
|
|
|
|
|
|
|
| ||||||
В. о. директора | А. Терещенко |
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства охорони здоров'я України
28 липня 2014 року N 527
Зареєстровано
в Міністерстві юстиції України
13 серпня 2014 р. за N 965/25742
Інструкція
щодо заповнення форми первинної облікової документації N 056/о "Журнал реєстрації обстежених на спеціалізованій медичній комісії"
1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації N 056/о "Журнал реєстрації обстежених на спеціалізованій медичній комісії" (далі - форма N 056/о).
2. Форма N 056/о заповнюється головою або секретарем спеціалізованої медичної комісії (далі - СМК), що проводить наркологічні огляди для вирішення потреби в обов'язковому чи добровільному лікуванні у виправно-трудових установах (далі - ВТУ), що належать до сфери управління Державної пенітенціарної служби України, або у закладах охорони здоров'я, які підпорядковуються Міністерству охорони здоров'я України (далі - МОЗ України) (за подальшим рішенням суду), осіб з розладами психіки і поведінки через уживання психоактивних речовин. Записи у формі N 056/о проводяться кожного робочого дня.
3. У графі 1 вказується номер обстеження (за порядком).
4. У графі 2 зазначається дата проведення обстеження особи, яка направлена на СМК.
5. У графах 3 - 5 зазначаються особисті дані щодо обстежуваної особи:
у графі 3 вказуються прізвище, ім'я, по батькові;
у графі 4 вказується місце проживання/реєстрації особи згідно з паспортними даними;
у графі 5 вказується місце роботи обстеженої особи.
6. У графі 6 зазначається мета направлення на обстеження СМК: підтвердження діагнозу; лікування у ВТУ від залежності (обов'язкове чи добровільне); добровільна згода лікуватися у закладах охорони здоров'я системи МОЗ України.
7. Графи 7, 12 заповнюються щодо осіб із синдромом залежності від уживання психоактивних речовин (активна залежність) та важкими супутніми захворюваннями. Особи можуть бути проліковані у стаціонарних закладах охорони здоров'я системи МОЗ України.
8. Графи 8, 13 заповнюються на засуджених до перебування у ВТУ, які мають синдром залежності внаслідок уживання психоактивних речовин і їм рекомендовано лікування у закладах охорони здоров'я пенітенціарної служби України одночасно з відбуванням терміну покарання у ВТУ.
9. Графи 9, 14 заповнюються на осіб із синдромом залежності від уживання психоактивних речовин, яким запропоновано курс добровільного лікування у закладах охорони здоров'я.
10. Графи 10, 15 заповнюються на осіб, у яких не виявлено синдром залежності від уживання психоактивних речовин (активна залежність), а поставлений діагноз "Гостра інтоксикація та розлади зі шкідливими наслідками, шифр - F1х.0,1".
11. У графах 11, 16 зазначається загальна кількість осіб, обстежених протягом дня (підсумок відповідних граф).
12. У графі 17 вказується діагноз згідно з Міжнародною статистичною класифікацією хвороб та споріднених проблем охорони здоров'я Десятого перегляду.
13. У графі 18 "Висновок" зазначається: чи має обстежена особа синдром залежності від уживання психоактивної речовини (активна залежність); чи потребує обстежена особа лікування; чи має особа протипоказання щодо проведення рекомендованого лікування.
14. У графі 19 розбірливо проставляються прізвища, імена, по батькові та підписи всіх лікарів - членів спеціалізованої медичної комісії.
15. Строк зберігання форми N 056/о - 25 років.
В. о. директора | А. Терещенко |
