Идет загрузка документа (27 kByte)
Главный правовой
портал Украины
Главный правовой
портал Украины
Остаться Попробовать

Инструкция по заполнению формы первичной учетной документации N 052/о "Карта профилактических флюорографических исследований"

Министерство здравоохранения
Форма, Приказ, Инструкция от 28.07.2014 № 527
действует с 05.09.2014

Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого (якої) належить заклад охорони здоров'я
________________________________________________
________________________________________________
Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров'я, де заповнюється форма
________________________________________________

Код за ЄДРПОУ             |__|__|__|__|__|__|__|__|

 

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ

Форма первинної облікової документації
N 052/о

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ МОЗ України
|__|__|__|__|__|__|__|__| N |__|___|__|__|

Карта профілактичних флюорографічних досліджень

1. Дата заповнення

|__|__|__|__|__|__|__|__|
(число, місяць, рік)

 


2. Прізвище, ім'я, по батькові пацієнта

_____________________________________________________________________________________


3. Стать: чоловіча - 1, жіноча - 2

 


 


4. Дата народження

|__|__|__|__|__|__|__|__|
(число, місяць, рік)

 

9. Контингенти:

 

 

 

обов'язковий (декретований) контингент

 


(1)

5. Місце проживання/реєстрації ____________________________

 

інше населення та працівники підприємств, установ, організацій

 


(2)

  ______________________________________________________

 

учні, студенти (15 - 17 років включно)

 


(3)

6. Спеціальність _________________________________________

 

учні, студенти (18 років і старші)

 


(4)

7. Місце роботи _________________________________________

 

особи, постраждалі внаслідок Чорнобильської катастрофи, 1 - 4 категорій

  
  


 
(5)

8. Наявність обтяжливих хронічних захворювань (вписати) _____

 

інше населення

 


(6)

________________________________________________________

 

(необхідну категорію населення підкреслити або вписати в

 


)

 

10. Результати рентгенологічних досліджень:

 

 

 

 

 


Дата флюоро-
графії

Дата флюоро-
грами

Результати оцінки флюорограми

Висновок з флюорограми

1 читання

2 читання

вид патології

лока-
лізація

підпис лікаря

контрольне дообсте-
ження

вид патології

лока-
лізація

підпис лікаря

контрольне дообсте-
ження

1

2

3.1

3.2

3.3

3.4

4.1

4.2

4.3

4.4

5

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Дата рентгенологічного дообстеження

Метод рентгенологічного дообстеження

Рентгенологічний діагноз

Заключний клінічно-
рентгенологічний діагноз

Прізвище та підпис лікаря-
рентгенолога

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

В. о. директора
Департаменту медичної допомоги

А. Терещенко

 

Інструкція
щодо заповнення форми первинної облікової документації N 052/о "Карта профілактичних флюорографічних досліджень"

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації N 052/о "Карта профілактичних флюорографічних досліджень" (далі - форма N 052/о).

2. Форма N 052/о заповнюється лікарями-рентгенологами закладів охорони здоров'я, які мають флюорографи (стаціонарні або пересувні) та які проводять профілактичні медичні огляди населення.

3. Форма N 052/о використовується для запису результатів флюорографічних досліджень і є основним документом при формуванні картотеки осіб, які підлягали флюорографічному обстеженню.

4. Профілактичні рентгенівські обстеження проводяться з метою своєчасного виявлення хвороб органів дихання (активного туберкульозу і його залишкових змін, злоякісних новоутворень, неспецифічних захворювань легень), середостіння, скелета грудної клітки.

5. Проведення профілактичних рентгенівських обстежень відповідних категорій населення України здійснюють заклади охорони здоров'я первинного та вторинного рівнів надання медичної допомоги.

6. На титульній стороні форми N 052/о у пунктах 1 - 5 вказуються: дата заповнення форми, прізвище, ім'я, по батькові пацієнта, дата народження, стать, місце проживання/реєстрації згідно з паспортними даними. У разі якщо пацієнтом є дитина, зазначається місце проживання/реєстрації її батьків або інших законних представників.

7. У пунктах 6, 7 вказуються спеціальність та місце роботи пацієнта.

8. У пункті 8 зазначаються обтяжливі хронічні захворювання, наявні в обстежуваної особи: хронічні обструктивні захворювання легень (ХОЗЛ), пневмонії, що багаторазово повторюються; перенесений ексудативний плеврит невстановленої етіології (протягом року); професійні захворювання легень тощо.

9. У пункті 9 зазначається, до якого контингенту належить пацієнт (шляхом підкреслення або відмітки у квадраті): обов'язковий (декретований) контингент (1); інше населення та працівники підприємств, установ, організацій (2); учні, студенти віком 15 - 17 років включно (3); учні, студенти віком 18 років і старші (4); особи, постраждалі внаслідок Чорнобильської катастрофи, 1 - 4 категорій (5); інше населення (6).

10. У пункті 10 форми N 052/о вказуються результати рентгенологічних досліджень, які зазначаються в таблиці, що складається з 5 граф:

у графах 1, 2 зазначаються дати флюорографії та флюорограми;

за результатами оцінки флюорограми першого та другого читання зазначаються:

у графах 3.1 та 4.1 - вид патології;

у графах 3.2 та 4.2 - локалізація патології;

у графах 3.3 та 4.3 - особистий підпис лікаря-рентгенолога;

у графах 3.4 та 4.4 - результати контрольного дообстеження;

у графі 5 зазначається висновок (діагноз) за результатами двох читань флюорограми.

11. На зворотній стороні форми N 052/о розміщена таблиця для запису дати, методу рентгенологічного дообстеження (рентгеноскопії або рентгенографії, томографії), рентгенологічного та заключного клінічно-рентгенологічного діагнозів, які підтверджуються підписом лікаря-рентгенолога.

12. Форма N 052/о зберігається в картотеці флюорографічного кабінету за групами населення або за датами (місяцями) наступних флюорографій для осіб з групи підвищеного ризику чи за наявності в обстежуваних змін, які потребують динамічного нагляду чи дообстеження.

13. Строк зберігання форми N 052/о - 1 рік після звітного періоду.

 

В. о. директора
Департаменту медичної допомоги

А. Терещенко

Опрос