Идет загрузка документа (28 kByte)
Главный правовой
портал Украины
Главный правовой
портал Украины
Остаться Попробовать

Инструкция по заполнению формы первичной учетной документации N 045/о "Карта обращения за антирабической помощью"

Министерство здравоохранения
Форма, Приказ, Инструкция от 28.07.2014 № 527
действует с 05.09.2014

Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого (якої) належить заклад охорони здоров'я
___________________________________________
___________________________________________
Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров'я, де заповнюється форма
___________________________________________

Код за ЄДРПОУ                   |__|__|__|__|__|__|__|__|

 

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ

Форма первинної облікової документації
N 045/о

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ МОЗ України
|__|__|__|__|__|__|__|__| N |__|__|__|__|

КАРТА
звернення за антирабічною допомогою
"___" ____________ ____ року
(дата звернення)

1. Прізвище, ім'я, по батькові _____________________________________________________________
  

2. Вік ____________ 3. Місце проживання/перебування ______________________________________
____________________________________________________________ телефон __________________
4. Місце роботи, посада _________________________________________________________________
  

5. Дата травми (укусу, подряпання, заслинення тощо) (необхідне підкреслити або вписати)
  

                            |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
                                            (число, місяць, рік, години, хвилини)

6. У який заклад охорони здоров'я звернувся пацієнт з приводу травми і коли ___________________
                                                                                                          |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
                                                                                                                                                     (число, місяць, рік, години, хвилини)

7. Опис ушкоджень та їх локалізація _______________________________________________________
  

 

 

8. Відомості про тварину, яка нанесла травму (вкусила, подряпала, заслинила тощо) ______________
  

9. Обставини нанесення травми (укусу, подряпання, заслинення тощо) _________________________
  

 

10. Сказ тварини підтверджено ветеринарним лікарем: клінічно, лабораторно; не підтверджено
(необхідне підкреслити, вписати) _________________________________________________________
  

11. Тварина залишилась здоровою, здохла, вбита (дата загибелі), невідомо (необхідне підкреслити або вписати) __________________________________________________________________________
  

 

12. Анамнез пацієнта: __________________________________________________________________
а) захворювання нервової системи _______________________________________________________
  

б) чи вживає спиртні напої, як часто ______________________________________________________
  

в) чи одержував у минулому антирабічні щеплення, коли, скільки ______________________________
  

 

г) інші відомості ________________________________________________________________________
  

13. Призначення щеплень (число, місяць, рік)                                                             (дивись таблицю 1)

14. Призначений режим (госпіталізація, амбулаторне лікування) _______________________________
  

 

15. Введення антирабічного гамма-глобуліну: дата, серія _____________________________________
  

16. Реакція на внутрішньошкірну пробу:

почервоніння _________________________________________________________________________

набряк            _________________________________________________________________________

десенсибілізація: одномоментна, двомоментна (підкреслити) _________________________________
  

Добова доза _______________________________

Повторне введення:

дата "___" ____________ ____ року

доза ___________ серія вакцини _____________

дата "___" ____________ ____ року

доза ___________ серія вакцини______________


17. Ускладнення під час проведення щеплень ______________________________________________
  

 

 

18. Курс щеплень повністю закінчений; відмінений, оскільки тварина виявилась здоровою; перерваний самовільно та інше (необхідне підкреслити або вписати) ___________________________
  

 

 

 

19. Заходи, які прийняті щодо продовження перерваних щеплень ______________________________
  

 

 

 

 

Таблиця 1

Номер з/п

Дата щеплення

Доза вакцини

Номер, серія вакцини

Підпис особи, яка проводила щеплення

Номер з/п

Дата щеплення

Доза вакцини

Номер, серія вакцини

Підпис особи, яка проводила щеплення

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


                            Лікуючий лікар ________________________________________
                                                                                                          (прізвище, підпис)

 

 

В. о. директора
Департаменту медичної допомоги

А. Терещенко

 

Інструкція
щодо заповнення форми первинної облікової документації N 045/о "Карта звернення за антирабічною допомогою"

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації N 045/о "Карта звернення за антирабічною допомогою" (далі - форма N 045/о).

2. Форма N 045/о заповнюється на кожного пацієнта незалежно від місця його постійного проживання (реєстрації) відповідальною особою закладу охорони здоров'я, що має право на надання антирабічної допомоги.

3. Форма N 045/о заповнюється у двох примірниках, один з яких після закінчення курсу передбачених щеплень та нагляду за твариною, яка вкусила, подряпала або заслинила постраждалого, надсилається до територіального органу Державної санітарно-епідеміологічної служби (далі - територіальна СЕС), а інший залишається в закладі, що надавав антирабічну допомогу. Винятком є випадок, коли пацієнт за згаданим видом допомоги звернувся безпосередньо в антирабічне відділення (кабінет) територіальної СЕС, - у цьому випадку форма N 045/о складається працівником територіальної СЕС в одному примірнику, який залишається в зазначеній територіальній СЕС.

4. Відповідальна особа закладу охорони здоров'я, крім заповнення форми, зобов'язана терміново, у день звернення пацієнта, повідомляти телефоном черговий персонал територіальної СЕС про кожний випадок звернення за антирабічною допомогою.

5. Усі пункти форми N 045/о заповнюються медичним персоналом закладу охорони здоров'я, до якого звернувся постраждалий за отриманням допомоги.

6. У пунктах 1 - 3 форми N 045/о зазначаються дані щодо пацієнта: прізвище, ім'я, по батькові, вік (для дітей до 1 року - місяці, дні), місце проживання/реєстрації згідно з паспортними даними (або місце перебування) (у разі якщо пацієнтом є дитина, зазначається місце проживання / реєстрації / перебування її батьків або інших законних представників).

7. Пункт 4 (місце роботи, посада) заповнюється зі слів постраждалого.

8. У пункті 5 вказуються дата нанесення (число, місяць, рік, години і хвилини) та вид травми (укус, подряпання, заслинення чи їх комбінація).

9. У пункті 6 вказуються найменування закладу охорони здоров'я, у який звернувся пацієнт з приводу травми, та число, місяць, рік, години, хвилини звернення.

10. У пункті 7 описуються отримані ушкодження з вказівкою їх локалізацій.

11. У пункті 8 вказуються відомості про тварину, яка вкусила, подряпала, заслинила, нанесла травми (назва тварини, домашня, бродяча тощо).

12. У пункті 9 здійснюється детальний опис місця та обставин, за яких постраждалому нанесено травму (укус, подряпання чи заслинення тощо).

13. У пункті 10 вказуються дані про підтвердження/непідтвердження сказу у тварини, яка нанесла пошкодження постраждалому; у випадку підтвердження діагнозу ветеринарним лікарем зазначаються методи діагностики, якими діагноз був підтверджений (клінічно, лабораторно).

14. У пункті 11 вказується стан тварини після нанесення травми постраждалому: залишилась здоровою, здохла, вбита (зазначається дата загибелі тварини), невідомо.

15. У пункті 12 лікуючий лікар заповнює анамнез потерпілого: наявність захворювань нервової системи, вживання спиртних напоїв та їх частота, одержання раніше антирабічних щеплень (коли і скільки) та інші відомості.

16. У пункті 13 вказуються призначені щеплення (таблиця 1) та зазначаються дати їх проведення (число, місяць, рік).

17. Пункт 14 містить інформацію щодо призначеного режиму (госпіталізація, амбулаторне лікування).

18. У пункті 15 вказується введення антирабічного гамма-глобуліну із зазначенням дати та серії препарату.

19. У пункті 16 відмічаються реакції на внутрішньошкірну пробу: почервоніння, набряк, десенсибілізація (одно- чи двомоментна), добова доза, повторне введення із зазначенням дати, дози, серії вакцини.

20. У пункті 17 зазначаються ускладнення під час проведення щеплень.

21. У пункті 18 шляхом підкреслення чи записування вказується інформація щодо курсу щеплень: повністю закінчений, відмінений, якщо тварина виявилась здоровою, перерваний самовільно тощо.

22. У пункті 19 зазначаються заходи, які прийнято щодо продовження перерваних щеплень.

23. Персонал закладу охорони здоров'я, яким була надана антирабічна допомога постраждалому, зобов'язаний розбірливо внести інформацію у всі передбачені формою пункти згідно з поставленими в ній запитаннями та заповнити графи таблиці 1, у якій зазначаються всі проведені щеплення і вказуються: дата щеплення, доза, номер, серія вакцини та підпис особи, яка проводила щеплення.

24. Форма N 045/о підписується лікуючим лікарем, який оглядав хворого та призначав необхідне лікування.

25. Строк зберігання форми N 045/о - 3 роки.

 

В. о. директора
Департаменту медичної допомоги

А. Терещенко

Опрос