ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства охорони здоров'я України
28 липня 2014 року N 527
Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого (якої) належить заклад охорони здоров'я Код за ЄДРПОУ |__|__|__|__|__|__|__|__| |
| МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ Форма первинної облікової документації ЗАТВЕРДЖЕНО Наказ МОЗ України | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
КАРТА | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1. Прізвище, ім'я, по батькові _____________________________________________________________ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2. Вік ____________ 3. Місце проживання/перебування ______________________________________ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
5. Дата травми (укусу, подряпання, заслинення тощо) (необхідне підкреслити або вписати) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| 6. У який заклад охорони здоров'я звернувся пацієнт з приводу травми і коли ___________________ 7. Опис ушкоджень та їх локалізація _______________________________________________________ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
8. Відомості про тварину, яка нанесла травму (вкусила, подряпала, заслинила тощо) ______________ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
9. Обставини нанесення травми (укусу, подряпання, заслинення тощо) _________________________ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
10. Сказ тварини підтверджено ветеринарним лікарем: клінічно, лабораторно; не підтверджено | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
11. Тварина залишилась здоровою, здохла, вбита (дата загибелі), невідомо (необхідне підкреслити або вписати) __________________________________________________________________________ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
12. Анамнез пацієнта: __________________________________________________________________ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
б) чи вживає спиртні напої, як часто ______________________________________________________ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
в) чи одержував у минулому антирабічні щеплення, коли, скільки ______________________________ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
г) інші відомості ________________________________________________________________________ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
13. Призначення щеплень (число, місяць, рік) (дивись таблицю 1) 14. Призначений режим (госпіталізація, амбулаторне лікування) _______________________________ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
15. Введення антирабічного гамма-глобуліну: дата, серія _____________________________________ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
16. Реакція на внутрішньошкірну пробу: почервоніння _________________________________________________________________________ набряк _________________________________________________________________________ десенсибілізація: одномоментна, двомоментна (підкреслити) _________________________________ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Добова доза _______________________________ Повторне введення:
17. Ускладнення під час проведення щеплень ______________________________________________ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
18. Курс щеплень повністю закінчений; відмінений, оскільки тварина виявилась здоровою; перерваний самовільно та інше (необхідне підкреслити або вписати) ___________________________ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
19. Заходи, які прийняті щодо продовження перерваних щеплень ______________________________ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Таблиця 1
Лікуючий лікар ________________________________________
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
В. о. директора | А. Терещенко |
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства охорони здоров'я України
28 липня 2014 року N 527
Зареєстровано
в Міністерстві юстиції України
13 серпня 2014 р. за N 962/25739
Інструкція
щодо заповнення форми первинної облікової документації N 045/о "Карта звернення за антирабічною допомогою"
1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації N 045/о "Карта звернення за антирабічною допомогою" (далі - форма N 045/о).
2. Форма N 045/о заповнюється на кожного пацієнта незалежно від місця його постійного проживання (реєстрації) відповідальною особою закладу охорони здоров'я, що має право на надання антирабічної допомоги.
3. Форма N 045/о заповнюється у двох примірниках, один з яких після закінчення курсу передбачених щеплень та нагляду за твариною, яка вкусила, подряпала або заслинила постраждалого, надсилається до територіального органу Державної санітарно-епідеміологічної служби (далі - територіальна СЕС), а інший залишається в закладі, що надавав антирабічну допомогу. Винятком є випадок, коли пацієнт за згаданим видом допомоги звернувся безпосередньо в антирабічне відділення (кабінет) територіальної СЕС, - у цьому випадку форма N 045/о складається працівником територіальної СЕС в одному примірнику, який залишається в зазначеній територіальній СЕС.
4. Відповідальна особа закладу охорони здоров'я, крім заповнення форми, зобов'язана терміново, у день звернення пацієнта, повідомляти телефоном черговий персонал територіальної СЕС про кожний випадок звернення за антирабічною допомогою.
5. Усі пункти форми N 045/о заповнюються медичним персоналом закладу охорони здоров'я, до якого звернувся постраждалий за отриманням допомоги.
6. У пунктах 1 - 3 форми N 045/о зазначаються дані щодо пацієнта: прізвище, ім'я, по батькові, вік (для дітей до 1 року - місяці, дні), місце проживання/реєстрації згідно з паспортними даними (або місце перебування) (у разі якщо пацієнтом є дитина, зазначається місце проживання / реєстрації / перебування її батьків або інших законних представників).
7. Пункт 4 (місце роботи, посада) заповнюється зі слів постраждалого.
8. У пункті 5 вказуються дата нанесення (число, місяць, рік, години і хвилини) та вид травми (укус, подряпання, заслинення чи їх комбінація).
9. У пункті 6 вказуються найменування закладу охорони здоров'я, у який звернувся пацієнт з приводу травми, та число, місяць, рік, години, хвилини звернення.
10. У пункті 7 описуються отримані ушкодження з вказівкою їх локалізацій.
11. У пункті 8 вказуються відомості про тварину, яка вкусила, подряпала, заслинила, нанесла травми (назва тварини, домашня, бродяча тощо).
12. У пункті 9 здійснюється детальний опис місця та обставин, за яких постраждалому нанесено травму (укус, подряпання чи заслинення тощо).
13. У пункті 10 вказуються дані про підтвердження/непідтвердження сказу у тварини, яка нанесла пошкодження постраждалому; у випадку підтвердження діагнозу ветеринарним лікарем зазначаються методи діагностики, якими діагноз був підтверджений (клінічно, лабораторно).
14. У пункті 11 вказується стан тварини після нанесення травми постраждалому: залишилась здоровою, здохла, вбита (зазначається дата загибелі тварини), невідомо.
15. У пункті 12 лікуючий лікар заповнює анамнез потерпілого: наявність захворювань нервової системи, вживання спиртних напоїв та їх частота, одержання раніше антирабічних щеплень (коли і скільки) та інші відомості.
16. У пункті 13 вказуються призначені щеплення (таблиця 1) та зазначаються дати їх проведення (число, місяць, рік).
17. Пункт 14 містить інформацію щодо призначеного режиму (госпіталізація, амбулаторне лікування).
18. У пункті 15 вказується введення антирабічного гамма-глобуліну із зазначенням дати та серії препарату.
19. У пункті 16 відмічаються реакції на внутрішньошкірну пробу: почервоніння, набряк, десенсибілізація (одно- чи двомоментна), добова доза, повторне введення із зазначенням дати, дози, серії вакцини.
20. У пункті 17 зазначаються ускладнення під час проведення щеплень.
21. У пункті 18 шляхом підкреслення чи записування вказується інформація щодо курсу щеплень: повністю закінчений, відмінений, якщо тварина виявилась здоровою, перерваний самовільно тощо.
22. У пункті 19 зазначаються заходи, які прийнято щодо продовження перерваних щеплень.
23. Персонал закладу охорони здоров'я, яким була надана антирабічна допомога постраждалому, зобов'язаний розбірливо внести інформацію у всі передбачені формою пункти згідно з поставленими в ній запитаннями та заповнити графи таблиці 1, у якій зазначаються всі проведені щеплення і вказуються: дата щеплення, доза, номер, серія вакцини та підпис особи, яка проводила щеплення.
24. Форма N 045/о підписується лікуючим лікарем, який оглядав хворого та призначав необхідне лікування.
25. Строк зберігання форми N 045/о - 3 роки.
В. о. директора | А. Терещенко |
