Идет загрузка документа (13 kByte)
Главный правовой
портал Украины
Главный правовой
портал Украины
Остаться Попробовать

Инструкция по заполнению формы первичной учетной документации N 103-5/о "Журнал учета актов заведения здравоохранения и органа внутренних дел Украины о ребенке, которого родители (мать или отец), другие родственники или законный представитель отказались забрать из роддома, другого заведения здравоохранения"

Министерство здравоохранения
Форма, Приказ, Инструкция от 21.07.2014 № 511
действует с 29.08.2014

  

Журнал
обліку актів закладу охорони здоров'я та органу внутрішніх справ України про дитину, яку батьки (матір або батько), інші родичі або законний представник відмовилися забрати з пологового будинку, іншого закладу охорони здоров'я

 

 

Розпочато "___" ____________ 20__ року

 

Закінчено "___" ____________ 20__ року

N
з/п

Дата складання Акта (число, місяць, рік)

П. І. Б., посада(и) особи(іб), якою(ими) складено Акт

П. І. Б. осіб, у присутності яких складено Акт

П. І. Б. дитини (за наявності)

Дата народження дитини (число, місяць, рік)

П. І. Б. батьків (матері або батька), інших родичів або законного представника дитини та їхнє місце проживання (перебування) (адреса)

Найменування та місцезнаходження органів опіки та піклування, куди направлено Акт

Дата направлення Акта до органів опіки та піклування (число, місяць, рік)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

В. о. директора
Департаменту медичної допомоги

А. Терещенко

 

Інструкція
щодо заповнення форми первинної облікової документації N 103-5/о "Журнал обліку актів закладу охорони здоров'я та органу внутрішніх справ України про дитину, яку батьки (матір або батько), інші родичі або законний представник відмовилися забрати з пологового будинку, іншого закладу охорони здоров'я"

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації N 103-5/о "Журнал обліку актів закладу охорони здоров'я та органу внутрішніх справ України про дитину, яку батьки (матір або батько), інші родичі або законний представник відмовилися забрати з пологового будинку, іншого закладу охорони здоров'я" (далі - форма N 103-5/о).

2. Форма N 103-5/о заповнюється особою закладу охорони здоров'я, відповідальною за облік форм документів про дитину, покинуту в пологовому будинку, іншому закладі охорони здоров'я або яку відмовилися забрати батьки чи інші родичі, про підкинуту чи знайдену дитину, яка призначається наказом керівника закладу охорони здоров'я (далі - форми документів).

3. У верхньому лівому кутку форми вказується найменування закладу охорони здоров'я, яким здійснюється облік форм документів.

4. У графі 1 зазначається порядковий номер запису.

5. У графі 2 вказується дата складання акта закладу охорони здоров'я та органу внутрішніх справ України про дитину, яку батьки (матір або батько), інші родичі або законний представник відмовилися забрати з пологового будинку, іншого закладу охорони здоров'я, за формою, затвердженою наказом Міністерства охорони здоров'я України, Міністерства внутрішніх справ України від 17 грудня 2013 року N 1095/1239 "Про затвердження форм документів про дитину, покинуту в пологовому будинку, іншому закладі охорони здоров'я або яку відмовилися забрати батьки чи інші родичі, про підкинуту чи знайдену дитину та Інструкцій про порядок їх заповнення", зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 16 січня 2014 року за N 73/24850 (далі - Акт), зазначаються число, місяць, рік.

6. У графі 3 вказуються прізвище(а), ім'я (імена), по батькові, особи(іб), якою(ими) складено Акт.

7. У графі 4 зазначаються прізвище(а), ім'я (імена), по батькові, посада(и) особи (осіб), у присутності якої(их) складено Акт.

8. У графі 5 вказуються прізвище, ім'я, по батькові дитини, яку відмовилися забрати з пологового будинку, іншого закладу охорони здоров'я батьки (мати або батько), інші родичі або законний представник дитини (за наявності) (на підставі медичної карти стаціонарного хворого (форма N 003/о, затверджена наказом МОЗ України від 14 лютого 2012 року N 110 "Про затвердження форм первинної облікової документації та інструкцій щодо їх заповнення, що використовуються у закладах охорони здоров'я незалежно від форм власності та підпорядкування", зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 28 травня 2012 року за N 661/20974) або карти розвитку новонародженого (форма N 097/о, затверджена наказом МОЗ України від 26 липня 1999 року N 184 "Про затвердження форм облікової статистичної документації, що використовується в стаціонарах лікувально-профілактичних закладів")).

9. У графі 6 зазначається дата народження дитини, яку відмовилися забрати з пологового будинку, іншого закладу охорони здоров'я батьки (матір або батько), інші родичі або законний представник дитини (число, місяць, рік) (на підставі медичної карти стаціонарного хворого (форма N 003/о, затверджена наказом МОЗ України від 14 лютого 2012 року N 110 "Про затвердження форм первинної облікової документації та інструкцій щодо їх заповнення, що використовуються у закладах охорони здоров'я незалежно від форм власності та підпорядкування", зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 28 травня 2012 року за N 661/20974) або карти розвитку новонародженого (форма N 097/о, затверджена наказом МОЗ України від 26 липня 1999 року N 184 "Про затвердження форм облікової статистичної документації, що використовується в стаціонарах лікувально-профілактичних закладів")).

10. У графі 7 вказуються прізвища(е), імена (ім'я), по батькові батьків (матері або батька), інших родичів або законного представника дитини, яку відмовилися забрати з пологового будинку, іншого закладу охорони здоров'я, їхнє місце проживання (перебування) (вказується адреса).

11. У графі 8 вказуються найменування і місцезнаходження органів опіки та піклування, куди направлено Акт.

12. У графі 9 зазначається дата направлення Акта до органів опіки та піклування (число, місяць, рік).

13. Форма N 103-5/о повинна бути прошнурована, пронумерована, засвідчена печаткою закладу охорони здоров'я та підписом його керівника.

14. Строк зберігання форми N 103-5/о - 25 років.

 

В. о. директора
Департаменту медичної допомоги

А. Терещенко

Опрос