Идет загрузка документа (10 kByte)
Главный правовой
портал Украины
Главный правовой
портал Украины
Остаться Попробовать

Инструкция по заполнению формы первичной учетной документации N 103-4/о "Журнал учета заявлений родителей (матери или отца), других родственников или законного представителя об отказе забрать ребенка из роддома, другого заведения здравоохранения"

Министерство здравоохранения
Форма, Приказ, Инструкция от 21.07.2014 № 511
действует с 29.08.2014

  

Журнал
обліку заяв батьків (матері або батька), інших родичів або законного представника про відмову забрати дитину з пологового будинку, іншого закладу охорони здоров'я

 

 

Розпочато "___" ____________ 20__ року

 

Закінчено "___" ____________ 20__ року

N
з/п

Дата написання Заяви (число, місяць, рік)

П. І. Б. особи, якою написано Заяву

П. І. Б., посада особи, у присутності якої написано Заяву

П. І. Б. дитини (за наявності)

Дата народження дитини (число, місяць, рік)

П. І. Б. батьків (матері або батька), інших родичів або законного представника дитини та адреса їхнього проживання (перебування)

Найменування та місцезнаходження органів опіки та піклування, куди направлено Заяву

Дата направлення Заяви до органів опіки та піклування (число, місяць, рік)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

В. о. директора
Департаменту медичної допомоги

А. Терещенко

 

Інструкція
щодо заповнення форми первинної облікової документації N 103-4/о "Журнал обліку заяв батьків (матері або батька), інших родичів або законного представника про відмову забрати дитину з пологового будинку, іншого закладу охорони здоров'я"

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації N 103-4/о "Журнал обліку заяв батьків (матері або батька), інших родичів або законного представника про відмову забрати дитину з пологового будинку, іншого закладу охорони здоров'я" (далі - форма N 103-4/о).

2. Форма N 103-4/о заповнюється особою закладу охорони здоров'я, відповідальною за облік форм документів про дитину, покинуту в пологовому будинку, іншому закладі охорони здоров'я або яку відмовилися забрати батьки чи інші родичі, про підкинуту чи знайдену дитину, яка призначається наказом керівника закладу охорони здоров'я (далі - форми документів).

3. У верхньому лівому кутку форми вказується найменування закладу, яким здійснюється облік форм документів.

4. У графі 1 зазначається порядковий номер запису.

5. У графі 2 вказується дата написання заяви батьків (матері або батька), інших родичів або законного представника дитини про відмову забрати дитину з пологового будинку, іншого закладу охорони здоров'я (далі - Заява) (зазначаються число, місяць, рік).

6. У графі 3 вказуються прізвище(а), ім'я (імена), по батькові особи(іб), якою(ими) написано Заяву (батьків (матері або батька), інших родичів або законного представника дитини, яку батьки (матір або батько), інші родичі або законний представник відмовилися забрати з пологового будинку, іншого закладу охорони здоров'я).

7. У графі 4 зазначаються прізвище(а), ім'я (імена), по батькові, посада(и) особи(іб), у присутності якої(их) написано Заяву.

8. У графі 5 вказуються прізвище, ім'я, по батькові дитини, яку відмовилися забрати з пологового будинку, іншого закладу охорони здоров'я батьки (матір або батько), інші родичі або законний представник дитини (за наявності).

9. У графі 6 зазначається дата народження дитини, яку відмовилися забрати з пологового будинку, іншого закладу охорони здоров'я батьки (матір або батько), інші родичі або законний представник дитини (число, місяць, рік).

10. У графі 7 вказуються прізвища(е), імена (ім'я), по батькові батьків (матері або батька), інших родичів або законного представника дитини, яку відмовилися забрати з пологового будинку, іншого закладу охорони здоров'я, та місце їхнього проживання (перебування) (вказується адреса).

11. У графі 8 вказуються найменування і місцезнаходження органів опіки та піклування, куди направлено Заяву.

12. У графі 9 зазначається дата направлення Заяви до органів опіки та піклування (число, місяць, рік).

13. Форма N 103-4/о повинна бути прошнурована, пронумерована, засвідчена печаткою закладу охорони здоров'я та підписом його керівника.

14. Строк зберігання форми N 103-4/о - 25 років.

 

В. о. директора
Департаменту медичної допомоги

А. Терещенко

Опрос