Идет загрузка документа (28 kByte)
Главный правовой
портал Украины
Главный правовой
портал Украины
Остаться Попробовать

Инструкция по заполнению формы акта заведения здравоохранения и органа внутренних дел Украины о ребенке, которого родители (мать или отец), другие родственники или законный представитель отказались забрать из роддома, другого заведения здравоохранения

МВД, Министерство здравоохранения
Форма, Приказ, Инструкция от 17.12.2013 № 1095/1239
действует с 04.02.2014

Акт
закладу охорони здоров'я та органу внутрішніх справ України про дитину, яку батьки (матір або батько), інші родичі або законний представник відмовилися забрати з пологового будинку, іншого закладу охорони здоров'я

"___" ____________ 20__ р.

Місто, район _______________________

______________________________________________________________________________________
                                                                             (найменування закладу охорони здоров'я)
______________________________________________________________________________________
                                                                         (місцезнаходження закладу охорони здоров'я)

Працівники закладу охорони здоров'я: _____________________________________________________
                                                                                              (прізвище, ім'я, по батькові працівника закладу охорони здоров'я)
______________________________________________________________________________________
                                                                                              (посада працівника закладу охорони здоров'я)
______________________________________________________________________________________
                                                                                              (прізвище, ім'я, по батькові працівника закладу охорони здоров'я)
______________________________________________________________________________________
                                                                                              (посада працівника закладу охорони здоров'я)
______________________________________________________________________________________
у присутності:
працівника органу внутрішніх справ України
_____________________________________________________________________________________,
                               (найменування органу внутрішніх справ за місцезнаходженням закладу охорони здоров'я)
_____________________________________________________________________________________,
                                       (посада, звання та прізвище, ім'я, по батькові працівника органу внутрішніх справ)
представника служби у справах дітей
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
                                  (місце роботи, посада, прізвище, ім'я, по батькові представника служби у справах дітей)
та працівника центру соціальних служб для сім'ї, дітей та молоді
_____________________________________________________________________________________
         (місце роботи, посада, прізвище, ім'я, по батькові працівника центру соціальних служб для сім'ї, дітей та молоді)
склали цей акт про те, що _______________________________________________________________
                                                                                                     (дата, час)
в ____________________________________________________________________________________
                                                                      (найменування закладу охорони здоров'я)
встановлено, що батьки (матір або батько), інші родичі або законний представник відмовилися забрати дитину чоловічої (жіночої) статі ___________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
                                                            (число, місяць, рік народження, ім'я та прізвище дитини)
з причин(и):
_____________________________________________________________________________________

Відомості про матір (батька) чи інших родичів або законного представника
_____________________________________________________________________________________
                                                           (прізвище, ім'я, по батькові, число, місяць, рік народження)
_____________________________________________________________________________________
                                                                          (адреса місця проживання (перебування))
_____________________________________________________________________________________
                                                                            (місце роботи, безробітна (безробітний))

Дитина поступила до закладу охорони здоров'я ____________________________________________
_____________________________________________________________________________________
                                                       (дата надходження і найменування закладу охорони здоров'я)

При надходженні до закладу охорони здоров'я матір'ю (батьком), іншими родичами або законним представником пред'явлений (не пред'явлений) документ, що посвідчує особу
_____________________________________________________________________________________
                                     (серія, номер, дата видачі, найменування державного органу, що видав документ)

Інші відомості про матір (батька) дитини: __________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Відомості про інших родичів або законного представника дитини: _____________________________
_____________________________________________________________________________________
                                                        (прізвище, ім'я, по батькові, число, місяць, рік народження)
_____________________________________________________________________________________
                                                                        (адреса місця проживання (перебування))
_____________________________________________________________________________________

Вказується строк перебування дитини в закладі охорони здоров'я _____________________________

Стан здоров'я дитини __________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Письмова заява батьків (матері або батька), інших родичів або законного представника про відмову забрати дитину з пологового будинку, іншого закладу охорони здоров'я від "___" ____________ 20__ року додається (за наявності).

Батьків (матір або батька), інших родичів або законного представника неповнолітніх батьків (матері або батька) та/або орган опіки та піклування поінформовано про відмову забрати дитину з пологового будинку, іншого закладу охорони здоров'я ________________________________________
                                                                                                                                             (число, місяць, рік написання заяви)

Дитина залишена в закладі охорони здоров'я або дитина направлена до закладу соціального захисту дітей (потрібне підкреслити).

Працівники закладу охорони здоров'я:

________________
(підпис)

________________________________
(П. І. Б.)

 

________________
(підпис)

________________________________
(П. І. Б.)

 

________________
(підпис)

________________________________
(П. І. Б.)

_________________________________
(посада керівника закладу охорони здоров'я)

______________
(підпис)

________________________________
(П. І. Б.)

М. П.

 

"___" ____________ 20__ р.

Представник служби у справах дітей

________
(підпис)

_______________________________________
(П. І. Б.)

Працівник центру соціальних
служб для сім'ї, дітей та молоді

 
________
(підпис)

 
_______________________________________
(П. І. Б.)

Працівник органу внутрішніх справ України

__________
(підпис)

______________________________
(П. І. Б.)

_______________________________________
          (посада керівника органу внутрішніх справ)

__________
(підпис)

______________________________
(П. І. Б.)

М. П.

 

"___" ____________ 20__ р.

 

Інструкція
щодо заповнення форми акта закладу охорони здоров'я та органу внутрішніх справ України про дитину, яку батьки (матір або батько), інші родичі або законний представник відмовилися забрати з пологового будинку, іншого закладу охорони здоров'я

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми акта закладу охорони здоров'я та органу внутрішніх справ України про дитину, яку батьки (матір або батько), інші родичі або законний представник відмовилися забрати з пологового будинку, іншого закладу охорони здоров'я (далі - Акт).

2. Акт складається працівниками закладу охорони здоров'я, у якому виявлена дитина, яку батьки (матір або батько), інші родичі або законний представник відмовилися забрати з пологового будинку, іншого закладу охорони здоров'я, у присутності працівника органу внутрішніх справ, представника служби у справах дітей та працівника центру соціальних служб для сім'ї, дітей та молоді за місцезнаходженням закладу охорони здоров'я.

При встановленні факту відмови батьків (матері або батька), інших родичів або законного представника забрати дитину з пологового будинку або іншого закладу охорони здоров'я керівник цього закладу негайно повідомляє територіальний орган внутрішніх справ, територіальну службу у справах дітей та територіальний центр соціальних служб для сім'ї, дітей та молоді.

Працівник територіального органу внутрішніх справ України, працівник територіальної служби у справах дітей та працівник територіального центру соціальних служб для сім'ї, дітей та молоді на вимогу керівника закладу охорони здоров'я, де виявлена дитина, яку батьки (матір або батько), інші родичі або законний представник відмовляються забрати, прибувають до закладу охорони здоров'я для участі у складанні Акта.

3. Акт складається у трьох примірниках.

Перший примірник Акта залишається в закладі охорони здоров'я, де виявлена дитина, яку батьки (матір або батько), інші родичі або законний представник відмовляються забрати, та в якому його складено.

Другий примірник Акта передається до районної державної адміністрації або до виконавчого органу відповідної місцевої ради.

Третій примірник Акта долучається до особової справи дитини, яка передається за місцем подальшого її виховання.

4. В Акті зазначається дата (число, місяць, рік) виявлення дитини, яку батьки (матір або батько), інші родичі чи законний представник відмовляються забрати з пологового будинку, іншого закладу охорони здоров'я, вказується назва закладу охорони здоров'я, в якому вона виявлена.

5. В Акті зазначаються дата народження дитини, її прізвище, ім'я, по батькові (на підставі медичної карти стаціонарного хворого (форма N 003/о, затверджена наказом МОЗ України від 14 лютого 2012 року N 110, зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 28 квітня 2012 року за N 661/20974) або карти розвитку новонародженого (форма N 097/о, затверджена наказом МОЗ України від 26 липня 1999 року N 184)).

У разі відсутності прізвища, імені, по батькові дитини в Акті вказується: "Прізвище, ім'я, по батькові дитини не визначено".

Обов'язково зазначаються обставини, за яких дитину було покинуто (мати відмовилася годувати, спілкуватися з дитиною, відмовлялася брати участь у лікуванні дитини, стан здоров'я дитини тощо).

У разі якщо дитину відмовляються забрати не з пологового будинку (відділення), а з іншого закладу охорони здоров'я, в Акті вказується дата госпіталізації дитини, діагноз захворювання, з ким із батьків (чи інших осіб) дитина поступила до закладу охорони здоров'я, ким доставлена чи звернулася за медичною допомогою самостійно.

Обов'язково зазначається факт невідвідування дитини батьками чи іншими особами, вказується строк їх відсутності та (якщо відомо) причини.

6. В Акті вказуються відомості про матір (батька) дитини або законного представника дитини: прізвище, ім'я, по батькові, дата народження, місце проживання та інші відомості.

7. В Акті зазначаються відомості про інших родичів дитини або її законного представника: прізвище, ім'я, по батькові, дата народження, місце проживання та інші відомості.

8. В Акті вказується документ, що посвідчує особу матері (батька), інших родичів дитини або законного представника дитини, яку відмовляються забрати з пологового будинку, іншого закладу охорони здоров'я (номер, серія, ким та коли виданий), якщо при надходженні до закладу охорони здоров'я матір (батько) чи інші родичі дитини або її законний представник його пред'явили.

У разі якщо документ, що посвідчує особу матері (батька), інших родичів або законного представника дитини, яку відмовляються забрати з пологового будинку, іншого закладу охорони здоров'я, не пред'явлений, про це робиться відмітка "Документ, що посвідчує особу, матір'ю (батьком), іншими родичами дитини або її законним представником не пред'явлений" та зазначається, на підставі чого записані відомості про матір (батька), інших родичів дитини або її законного представника.

9. В Акті вказуються дані про стан здоров'я дитини (на підставі медичної карти стаціонарного хворого (форма N 003/о, затверджена наказом МОЗ України від 14 лютого 2012 року N 110, зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 28 квітня 2012 року за N 661/20974) або карти розвитку новонародженого (форма N 097/о, затверджена наказом МОЗ України від 26 липня 1999 року N 184)).

10. В Акті робиться відмітка про наявність письмової заяви матері (та/або батька), інших родичів або законного представника про відмову забрати дитину з пологового будинку, іншого закладу охорони здоров'я, зазначаються число, місяць, рік її складання.

11. У разі відмови неповнолітніх батьків (матері або батька) забрати дитину з пологового будинку, іншого закладу охорони здоров'я робиться відмітка про інформування батьків (батька або матері) неповнолітніх батьків (матері або батька) про відмову забрати дитину з пологового будинку, іншого закладу охорони здоров'я.

За відсутності в неповнолітніх батьків (матері або батька) батьків (матері або батька) про відмову забрати дитину повідомляються законні представники неповнолітніх батьків (матері або батька) (за їх наявності) та органи опіки та піклування за місцезнаходженням закладу охорони здоров'я, про що робиться відмітка.

В Акті вказується число, місяць, рік повідомлення батьків (матері або батька) або законних представників неповнолітніх батьків (матері або батька) та органів опіки та піклування за місцезнаходженням закладу охорони здоров'я.

12. Акт підписується працівниками закладу охорони здоров'я, якими складено Акт, працівником органу внутрішніх справ, представником служби у справах дітей та працівником центру соціальних служб для сім'ї, дітей та молоді, у присутності яких Акт складено (вказуються посада (звання), прізвище, ім'я, по батькові кожного з них та ставляться підписи).

13. Акт засвідчується печатками органу охорони здоров'я, в якому Акт складено, та органу внутрішніх справ (за місцезнаходженням закладу охорони здоров'я), працівник якого брав участь у складанні Акта.

14. Подальше влаштування дитини здійснюється відповідно до законодавства органом опіки та піклування за місцезнаходженням закладу охорони здоров'я, з якого дитину відмовилися забрати, про що приймається відповідне рішення, тому в Акті зазначається лише установа, де дитина тимчасово перебуватиме до прийняття такого рішення.

15. Для своєчасного встановлення відповідного статусу дитині та вирішення питання щодо її подальшого влаштування копія Акта після його підписання та заява про відмову матері, батька чи інших родичів забрати дитину з пологового будинку, іншого закладу охорони здоров'я (за її наявності) невідкладно направляються до районної державної адміністрації або до виконавчого органу відповідної місцевої ради.

16. Інформація, що міститься в Акті, є інформацією з обмеженим доступом та не підлягає розголошенню.

 

Директор Департаменту реформ
та розвитку медичної допомоги

М. Хобзей

Начальник Управління кримінальної
міліції у справах дітей МВС України

О. Лазаренко

Опрос