Идет загрузка документа (24 kByte)
Главный правовой
портал Украины
Главный правовой
портал Украины
Остаться Попробовать

Инструкция по заполнению формы заявления родителей (матери или отца), других родственников или законного представителя об отказе забрать ребенка из роддома, другого заведения здравоохранения

МВД, Министерство здравоохранения
Форма, Приказ, Инструкция от 17.12.2013 № 1095/1239
действует с 04.02.2014

Заява
батьків (матері або батька), інших родичів або законного представника про відмову забрати дитину з пологового будинку, іншого закладу охорони здоров'я*

1. Я (мати), ___________________________________________________________________________,
                                                                              (прізвище, ім'я, по батькові матері дитини)
дата народження _____________________, паспорт _________________________________________,
                                                  (число, місяць, рік)                                                      (серія, номер, коли і ким виданий)
місце реєстрації _______________________________________________________________________,
                                                                                                           (адреса)
місце проживання _____________________________________________________________________,
                                                                                                           (адреса)
сімейний стан ________________________________________________________________________,
про себе додатково повідомляю __________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________.
                                                                                    (наводиться важлива інформація)

2. Я (батько), _________________________________________________________________________,
                                                                           (прізвище, ім'я, по батькові батька дитини)
дата народження _____________________, паспорт _________________________________________,
                                                  (число, місяць, рік)                                                       (серія, номер, коли і ким виданий)
місце реєстрації _______________________________________________________________________,
                                                                                                           (адреса)
місце проживання _____________________________________________________________________,
                                                                                                           (адреса)
сімейний стан ________________________________________________________________________,
про себе додатково повідомляю __________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
                                                                                  (наводиться важлива інформація)

Відмовляюсь забрати свою дитину _______________________________________________________
                                                                                                                (стать дитини, прізвище, ім'я, по батькові**)
дата народження "___" ____________ 20__ р.
із ____________________________________________________________________________________
                                                 (найменування закладу охорони здоров'я, місце його знаходження***)
у зв'язку з тим, що ______________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
                                                 (вказати причини, з яких матір, батько відмовляються забрати дитину
                                                        з пологового будинку або з іншого закладу охорони здоров'я)

Я заявляю, що я повністю розумію викладене мною. Правові наслідки відмови забрати дитину з пологового будинку або з іншого закладу охорони здоров'я, надання дитині статусу позбавленої батьківського піклування, усиновлення чи влаштування в інші форми сімейного виховання мені роз'яснені. Цю заяву написано мною добровільно.

3. Дані про інших родичів дитини
______________________________________________________________________________________
                                                       (прізвище, ім'я, по батькові, місце проживання (знаходження))

_____________________________
           (прізвище, ім'я, по батькові
            матері повністю)

______________
(дата)

___________________________
(підпис)

_____________________________
           (прізвище, ім'я, по батькові
           батька повністю)

______________
(дата)

___________________________
(підпис)

_________________________________________________________

4. Ми (я), _____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
          (прізвище, ім'я, по батькові кожного із законних представників неповнолітніх батьків (матері або батька) дитини)
______________________________________________________________________________________
                                                                          (паспорт: серія, номер, коли і ким виданий)****
згодні (згоден, згодна) з відмовою неповнолітніх батьків (матері або батька) дитини забрати дитину з пологового будинку або з іншого закладу охорону здоров'я.

_____________________________
           (прізвище, ім'я, по батькові
           матері повністю)

______________
(дата)

__________________________
(підпис)

_____________________________
           (прізвище, ім'я, по батькові
           батька повністю)

______________
(дата)

__________________________
(підпис)

Юрист __________________
                                        (підпис)

__________________________
(П. І. Б.)

Психолог ___________________
                                        (підпис)

__________________________
(П. І. Б.)

Лікуючий лікар __________________
                                        (підпис)

__________________________
(П. І. Б.)

Головний лікар __________________
                                        (підпис)

__________________________
(П. І. Б.)

Працівник центру соціальних
служб для сім'ї, дітей та молоді ____________________
                                                                                  (підпис)

 
__________________________
(П. І. Б.)

М. П. (печатка закладу охорони здоров'я)

"___" ____________ 20__ р.

 

____________
* Інші родичі дитини або законний представник заповнюють окрему заяву за цією самою формою. Прізвище, ім'я, по батькові кожного з них та ступінь родинного зв'язку з дитиною зазначаються відповідно у пункті першому особою жіночої статі, у пункті другому - особою чоловічої статі.

** Прізвище, ім'я, по батькові дитини зазначаються у разі, якщо мати, батько відмовляються забрати із закладу охорони здоров'я дитину, яка вже має свідоцтво про народження.

*** Зазначаються найменування закладу охорони здоров'я, в якому народилась або перебуває дитина, та його місцезнаходження.

**** Заповнюється кожним законним представником неповнолітніх батьків (матері або батька) дитини (матір'ю, батьком, прийомним батьком, прийомною матір'ю, батьком-вихователем, матір'ю-вихователькою, піклувальником).

 

Інструкція
щодо заповнення форми заяви батьків (матері або батька), інших родичів або законного представника про відмову забрати дитину з пологового будинку, іншого закладу охорони здоров'я

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми заяви батьків (матері або батька), інших родичів або законного представника про відмову забрати дитину з пологового будинку, іншого закладу охорони здоров'я (далі - Заява).

2. Заява заповнюється матір'ю або батьком, іншими родичами або законним представником дитини, яку вони відмовилися забрати з пологового будинку, іншого закладу охорони здоров'я (за згодою матері дитини).

3. У пункті 1 Заяви вказуються прізвище, ім'я, по батькові матері дитини, дата її народження, паспортні дані, місце реєстрації та місце проживання, сімейний стан. За бажанням мати може повідомити про себе додаткову інформацію, яку вона вважає важливою.

4. Пункт 2 Заяви заповнюється батьком дитини. Вказуються прізвище, ім'я, по батькові батька дитини, дата його народження, паспортні дані, місце реєстрації та місце проживання, сімейний стан. За бажанням батько може повідомити про себе додаткову інформацію, яку він вважає важливою.

5. У Заяві вказуються стать, прізвище, ім'я, по батькові дитини, дата народження дитини (якщо у дитини є свідоцтво про народження), найменування, місцезнаходження закладу охорони здоров'я, у якому народилась або перебуває дитина, причина, у зв'язку з якою батько, мати відмовляються забрати дитину.

6. У пункті 3 Заяви зазначаються дані про інших родичів дитини (прізвище, ім'я, по батькові, місце проживання (знаходження) кожного з них).

7. Заява підписується батьком, матір'ю дитини, вказується дата складання Заяви (число, місяць, рік).

8. Пункт 4 Заяви заповнюється у разі відмови неповнолітніх батьків (матері або батька) забрати дитину з пологового будинку, іншого закладу охорони здоров'я.

Вказуються прізвище, ім'я, по батькові кожного із законних представників неповнолітніх батьків (матері або батька) дитини, правові стосунки між ними та матір'ю, батьком дитини (мати, батько, прийомний батько, прийомна мати, батько-вихователь, мати-вихователька, піклувальник), паспортні дані.

Заява підписується кожним законним представником неповнолітніх батьків (матері або батька) дитини та вказується дата складання Заяви (число, місяць, рік).

За відсутності в неповнолітніх батьків (матері або батька) дитини законних представників про їх відмову забрати дитину повідомляються органи опіки та піклування за місцезнаходженням закладу охорони здоров'я.

9. Заява підписується психологом (за наявності), юристом (за наявності), лікуючим лікарем, головним лікарем закладу охорони здоров'я, з якого матір, батько відмовляються забрати дитину, працівником територіального центру соціальних служб для сім'ї, дітей та молоді.

У Заяві вказуються прізвище, ім'я, по батькові кожного з них, ставиться підпис. Заява засвідчується печаткою закладу охорони здоров'я.

10. У разі відмови інших родичів або законного представника забрати дитину з пологового будинку, іншого закладу охорони здоров'я ними заповнюється окрема заява.

Інші родичі або законний представник дитини заповнюють окрему заяву за цією самою формою.

У пункті 1 зазначається інформація про особу жіночої статі, у пункті 2 - про особу чоловічої статі. Інші пункти заповнюють у тому самому порядку, як матір'ю, батьком дитини.

11. Інформація, що міститься в Заяві, є інформацією з обмеженим доступом та не підлягає розголошенню.

12. Про факт відмови від дитини керівник закладу охорони здоров'я негайно повідомляє службу у справах дітей.

13. Заява невідкладно направляється до районної державної адміністрації або до виконавчого органу відповідної місцевої ради.

14. Завірена копія Заяви залишається в закладі охорони здоров'я.

 

Директор Департаменту реформ та
розвитку медичної допомоги
МОЗ України

М. Хобзей

Начальник Управління кримінальної
міліції у справах дітей МВС України

О. Лазаренко

Опрос