Идет загрузка документа (66 kByte)
Главный правовой
портал Украины
Главный правовой
портал Украины
Остаться Попробовать

Об утверждении Лицензионных условий осуществления хозяйственной деятельности по производству особо опасных химических веществ (согласно перечню, определяемому Кабинетом Министров Украины)

Министерство экологии и природных ресурсов Украины (2)
Условия, Приказ от 21.10.2013 № 430
Утратил силу

МІНІСТЕРСТВО ЕКОЛОГІЇ ТА ПРИРОДНИХ РЕСУРСІВ УКРАЇНИ

НАКАЗ

21.10.2013

м. Київ

N 430

Зареєстровано в Міністерстві юстиції України
25 жовтня 2013 р. за N 1816/24348

Про затвердження Ліцензійних умов провадження господарської діяльності з виробництва особливо небезпечних хімічних речовин (згідно з переліком, який визначається Кабінетом Міністрів України)

Наказ втратив чинність
(згідно з наказом Міністерства екології та природних ресурсів України
 від 19 серпня 2016 року N 302)

Відповідно до статті 6 Закону України "Про ліцензування певних видів господарської діяльності" та постанови Кабінету Міністрів України від 14 листопада 2000 року N 1698 "Про затвердження переліку органів ліцензування"

НАКАЗУЮ:

1. Затвердити Ліцензійні умови провадження господарської діяльності з виробництва особливо небезпечних хімічних речовин (згідно з переліком, який визначається Кабінетом Міністрів України), що додаються.

2. Департаменту екологічної безпеки та дозвільної системи (Гірман Ю. В.) у встановленому порядку забезпечити подання цього наказу на державну реєстрацію до Міністерства юстиції України.

3. Контроль за виконанням цього наказу покласти на заступника Міністра - керівника апарату Сушка О. В.

4. Цей наказ набирає чинності з дня його офіційного опублікування.

 

Міністр

О. А. Проскуряков

ПОГОДЖЕНО:

 

Голова Державної служби України
з питань регуляторної політики
та розвитку підприємництва

М. Ю. Бродський

Голова
Антимонопольного комітету України

В. П. Цушко

 

ЛІЦЕНЗІЙНІ УМОВИ
провадження господарської діяльності з виробництва особливо небезпечних хімічних речовин (згідно з переліком, який визначається Кабінетом Міністрів України)

I. Загальні положення

1.1. Ці Ліцензійні умови розроблено відповідно до Законів України "Про ліцензування певних видів господарської діяльності", "Про охорону навколишнього природного середовища", "Про забезпечення санітарного та епідемічного благополуччя населення", "Про охорону праці", постанови Кабінету Міністрів України від 14 листопада 2000 року N 1698 "Про затвердження переліку органів ліцензування", постанови Кабінету Міністрів України від 17 серпня 1998 року N 1287 "Про затвердження переліку особливо небезпечних хімічних речовин, виготовлення та реалізація яких підлягає ліцензуванню".

1.2. Ці Ліцензійні умови встановлюють організаційні, кваліфікаційні, технологічні та інші вимоги для провадження господарської діяльності з виробництва особливо небезпечних хімічних речовин (згідно з переліком, який визначається Кабінетом Міністрів України) (далі - виробництво особливо небезпечних хімічних речовин).

1.3. Ці Ліцензійні умови поширюються на всіх суб'єктів господарювання незалежно від їх організаційно-правової форми та форми власності, що здійснюють виробництво особливо небезпечних хімічних речовин на території України.

1.4. Для отримання ліцензії суб'єкт господарювання подає до Мінприроди України заяву про видачу ліцензії (далі - заява) за встановленою формою (додаток 1). Заява подається особисто суб'єктом господарювання або через уповноважений ним орган чи особу.

1.5. До заяви додаються документи, передбачені пунктом 3 Переліку документів, які додаються до заяви про видачу ліцензії для окремого виду господарської діяльності, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 04 липня 2001 року N 756 (у редакції постанови Кабінету Міністрів України від 22 червня 2011 року N 712).

Відомості про наявність матеріально-технічної бази, необхідної для провадження господарської діяльності з виробництва особливо небезпечних хімічних речовин (згідно з переліком, який визначається Кабінетом Міністрів України), та про наявність власних або орендованих виробничих площ (приміщень), необхідних для провадження господарської діяльності з виробництва особливо небезпечних хімічних речовин (за переліком, який визначається Кабінетом Міністрів України), оформлюються згідно з додатками 2, 3 до цих Ліцензійних умов.

1.6. Заява та документи, що додаються до неї, приймаються за описом (додаток 4), копія якого видається заявнику з відміткою про дату прийняття документів Мінприроди України та підписом відповідальної особи.

1.7. У разі створення ліцензіатом - юридичною особою нової філії, іншого відокремленого підрозділу, де ним буде провадитися зазначений у ліцензії вид господарської діяльності, а для фізичної особи - підприємця - нового місця провадження господарської діяльності такий ліцензіат повинен подати до Мінприроди України заяву встановленого зразка про видачу копії ліцензії (додаток 5), а також документи відповідно до статті 10 Закону України "Про ліцензування певних видів господарської діяльності".

1.8. У разі виникнення підстав для переоформлення ліцензії відповідно до статті 16 Закону України "Про ліцензування певних видів господарської діяльності" ліцензіат зобов'язаний протягом десяти робочих днів подати до Мінприроди України заяву про переоформлення ліцензії (додаток 6) разом з ліцензією, що підлягає переоформленню, та відповідними документами або їх нотаріально засвідченими копіями, які підтверджують зазначені зміни.

1.9. У разі втрати або пошкодження ліцензії ліцензіат зобов'язаний звернутися до Мінприроди України із заявою про видачу дубліката ліцензії (додаток 7). До заяви в разі втрати ліцензії додається документ, що підтверджує внесення плати за видачу дубліката ліцензії, а в разі пошкодження - не придатна для користування ліцензія і документ, що підтверджує внесення плати за видачу дубліката ліцензії.

1.10. Ліцензіат зобов'язаний повідомляти Мінприроди України про всі зміни даних, зазначених у документах, що додавалися до заяви про видачу ліцензії. У разі виникнення таких змін ліцензіат зобов'язаний протягом десяти робочих днів подати до Мінприроди України відповідне повідомлення в письмовій формі разом з документами або їх нотаріально засвідченими копіями, які підтверджують зазначені зміни.

II. Організаційні вимоги

2.1. Ліцензія повинна зберігатися за місцезнаходженням юридичної особи або за місцем проживання фізичної особи - підприємця, а засвідчена Мінприроди України копія ліцензії - за місцем провадження господарської діяльності фізичною особою - підприємцем чи філією або відокремленим підрозділом юридичної особи.

2.2. Для виробництва особливо небезпечних хімічних речовин суб'єкт господарювання повинен мати:

нормативні документи у сфері стандартизації на особливо небезпечні хімічні речовини, що виробляються суб'єктом господарювання (ДСТУ, ГОСТ, ТУ, технічні регламенти);

технологічні регламенти на виробництво особливо небезпечних хімічних речовин;

матеріально-технічну базу, виробничі площі (приміщення) відповідно до проектної документації та технологічних регламентів і документи, що підтверджують право власності та/або користування суб'єкта господарювання на це майно;

позитивні висновки органів, що здійснюють поточний контроль за охороною праці, протипожежною, екологічною безпекою та дотриманням санітарно-епідеміологічних норм безпеки виробництва особливо небезпечних хімічних речовин, оформлені безпосередньо на виробничі об'єкти за місцем виробництва, необхідність одержання яких передбачено законами України;

сертифікат (свідоцтво) державної реєстрації небезпечного фактора хімічного походження відповідно до постанови Кабінету Міністрів України від 13 червня 1995 року N 420 "Про затвердження Положення про гігієнічну регламентацію та державну реєстрацію небезпечних факторів і Порядку оплати робіт із проведення гігієнічної регламентації та державної реєстрації небезпечних факторів";

інструкції на робочих місцях, розроблені та затверджені суб'єктом господарювання на основі технологічного регламенту.

III. Кваліфікаційні вимоги

3.1. Працівники суб'єкта господарювання, що провадить виробництво особливо небезпечних хімічних речовин, повинні проходити попереднє спеціальне навчання і щорічну перевірку знань з охорони праці згідно з Переліком робіт з підвищеною небезпекою, затвердженим наказом Державного комітету України з нагляду за охороною праці від 26 січня 2005 року N 15, зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 15 лютого 2005 року за N 232/10512.

3.2. Посадові особи суб'єкта господарювання, що провадить виробництво особливо небезпечних хімічних речовин, згідно з Переліком посад посадових осіб, які проходять навчання і перевірку знань з питань охорони праці (додаток 3 до Типового положення про порядок проведення навчання і перевірки знань з питань охорони праці), затвердженим наказом Державного комітету України по нагляду за охороною праці від 26 січня 2005 року N 15, зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 15 лютого 2005 року за N 231/10511, до початку виконання своїх обов'язків і періодично один раз на три роки проходять навчання, а також перевірку знань з охорони праці.

3.3. Ліцензіат повинен дотримуватись установленого чинним законодавством порядку прийняття та оформлення громадян на роботу відповідно до вимог глави III Кодексу законів про працю України (укладання трудового договору з найманим працівником).

IV. Технологічні вимоги

4.1. Суб'єкт господарювання повинен забезпечити обов'язкове дотримання вимог стандартів, норм, правил і технологічних регламентів, що гарантують якість виготовленої продукції, раціональне та економічне ведення технологічного процесу, унеможливлення виникнення аварій і забруднення виробничого та навколишнього природного середовища, безпеку ведення технологічного процесу.

4.2. На кожну партію особливо небезпечної хімічної речовини, що реалізується, суб'єкт господарювання видає споживачеві сертифікат якості та інструкцію щодо безпечного поводження з вказаною речовиною, розроблену на підставі відповідних стандартів, технічних умов та правил.

V. Інші вимоги

5.1. Суб'єкт господарювання для провадження господарської діяльності з виробництва особливо небезпечних хімічних речовин повинен забезпечити:

організацію та проведення атестації робочих місць відповідно до Порядку проведення атестації робочих місць за умовами праці, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 01 серпня 1992 року N 442, у строки, передбачені колективним договором, але не рідше одного разу на п'ять років;

організацію та проведення попереднього (при прийнятті на роботу) і періодичних (протягом трудової діяльності) медичних оглядів працівників згідно з Порядком проведення медичних оглядів працівників певних категорій, затвердженим наказом Міністерства охорони здоров'я України від 21 травня 2007 року N 246, зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 23 липня 2007 року за N 846/14113.

5.2. Суб'єкт господарювання згідно зі статтею 8 Закону України "Про охорону праці", Положенням про порядок забезпечення працівників спеціальним одягом, спеціальним взуттям та іншими засобами індивідуального захисту, затвердженим наказом Державного комітету України з промислової безпеки, охорони праці та гірничого нагляду від 24 березня 2008 року N 53, зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 21 травня 2008 року за N 446/15137, повинен безоплатно забезпечувати працівників спеціальним одягом, спеціальним взуттям та іншими засобами індивідуального захисту.

5.3. Суб'єкт господарювання відповідно до Законів України "Про забезпечення санітарного та епідемічного благополуччя населення" та "Про охорону навколишнього природного середовища" у процесі експлуатації виробничих, побутових та інших приміщень, споруд, обладнання, устаткування, транспортних засобів, використання технологій повинен забезпечувати:

безпечні умови праці та відпочинку, що відповідають вимогам санітарних норм;

здійснення заходів, спрямованих на запобігання захворюванням, отруєнням, травмам, забрудненню навколишнього природного середовища;

екологічну безпеку людей, раціональне використання природних ресурсів, додержання вимог природоохоронного законодавства;

утилізацію, знешкодження, захоронення або видалення (твердих, рідких, газоподібних) відходів від виробництва особливо небезпечних хімічних речовин на власних виробничих потужностях або шляхом передачі їх стороннім суб'єктам господарювання, що спеціалізуються на здійсненні зазначених операцій у сфері поводження з відходами, згідно з вимогами законодавства;

проведення екологічної та санітарно-епідеміологічної експертиз процесів виробництва.

 

Заступник директора
Департаменту екологічної
безпеки та дозвільної системи -
начальник відділу
поводження з відходами
та небезпечними речовинами

О. С. Семенець

 

 

_____________________________________
(найменування органу ліцензування)

Заява
про видачу ліцензії

Заявник
_____________________________________________________________________________________
                         (найменування юридичної особи або прізвище, ім'я та по батькові фізичної особи - підприємця)
_____________________________________________________________________________________
             (посада, прізвище, ім'я та по батькові керівника юридичної особи або серія і номер паспорта фізичної особи -
                                                                                      підприємця, ким і коли виданий)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
                                 (місцезнаходження юридичної особи або місце проживання фізичної особи - підприємця)
_________________     ____________________     ___________________________________________,
              (телефон)                                          (факс)                                                        (адреса електронної пошти)
організаційно-правова форма (для юридичної особи) _______________________________________,
код згідно з ЄДРПОУ (для юридичної особи), реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія та номер паспорта (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та офіційно повідомили про це відповідний орган державної податкової служби і мають відмітку у паспорті) (для фізичної особи - підприємця) ____________________________________________________________,
банківські реквізити (для юридичної особи) ________________________________________________
_____________________________________________________________________________________,
                                                                 (поточний рахунок, МФО, найменування відділення банку)

коди (для юридичних осіб):

КОПФГ
КОАТУУ

______________________,
______________________,

відомча підпорядкованість (для об'єктів державного управління)

___________________________________________________________,

наявність раніше отриманої ліцензії на виробництво особливо небезпечних хімічних речовин

  
  
  
___________________________________________________________,
(вказати серію, N, дату видачі та строк дії останньої виданої ліцензії,
орган ліцензування або зазначити: "Не отримували")

просить видати ліцензію на провадження господарської діяльності з виробництва особливо небезпечних хімічних речовин (згідно з переліком, який визначається Кабінетом Міністрів
України) _____________________________________________________________________________.
                                                                     (вказати перелік особливо небезпечних хімічних речовин)

Відомості про філії, інші відокремлені підрозділи, що провадитимуть діяльність на підставі ліцензії:

N
з/п

Найменування

Місце провадження діяльності

 

 

 

 

 

 

З порядком отримання ліцензії та Ліцензійними умовами провадження господарської діяльності з виробництва особливо небезпечних хімічних речовин (згідно з переліком, який визначається Кабінетом Міністрів України), порядком контролю за їх додержанням ознайомлений і зобов'язуюсь їх виконувати.

До заяви додаються документи, які прийняті за описом N _________________

Заявник

_____________________
(підпис)

____________________________________________________
(прізвище, ініціали)

"___" ____________ 20__ р.   М. П.

Дата і номер реєстрації заяви: "___" ____________ 20__ р. N _____________

______________________________________
(посада особи, яка прийняла заяву)

____________
(підпис)

________________________
(прізвище, ініціали)

 

 

_____________________________________
(найменування органу ліцензування)

Відомості
про наявність матеріально-технічної бази, необхідної для провадження господарської діяльності з виробництва особливо небезпечних хімічних речовин (згідно з переліком, який визначається Кабінетом Міністрів України)

_____________________________________________________________________________________
(найменування суб'єкта господарювання)

1. Перелік нормативних документів у сфері стандартизації виробництва особливо небезпечних хімічних речовин (ГОСТ, ДСТУ, ТУ, технічні регламенти):

Повна назва документа

Номер

Строк

 

 

 

 

 

 

2. Стан матеріально-технічної бази:

2.1. Виробниче обладнання*:

Найменування цехів, дільниць, де розташовано обладнання

Основне технологічне обладнання

Право власності або підстава для оренди

назва обладнання

позначення за технологічною схемою

інвентарний номер

Найменування філії, іншого відокремленого підрозділу

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Найменування філії, іншого відокремленого підрозділу

 

 

 

 

 

2.2. Відповідність умов забезпечення санітарних норм, пожежної безпеки, охорони праці, екології виробництва існуючим вимогам законодавства України безпосередньо на виробничі об'єкти*:

Умови

Найменування відповідних органів та дата надання довідок (висновків, актів) щодо відповідності умов

Найменування філії, іншого відокремленого підрозділу

Санітарні умови

 

Умови пожежної безпеки

 

Умови охорони праці

 

Умови екологічної безпеки

 

Найменування філії, іншого відокремленого підрозділу

Санітарні умови

 

Умови пожежної безпеки

 

Умови охорони праці

 

Умови екологічної безпеки

 

____________
* Наводяться відомості окремо по кожній філії, іншому відокремленому підрозділу, зазначеним у заяві про видачу ліцензії.

Заявник

_____________________
(підпис)

____________________________________________________
(прізвище, ініціали)

"___" ____________ 20__ р.   М. П.

 

 

_____________________________________
(найменування органу ліцензування)

Відомості
про наявність власних або орендованих виробничих площ (приміщень), необхідних для провадження господарської діяльності з виробництва особливо небезпечних хімічних речовин (за переліком, який визначається Кабінетом Міністрів України)

_____________________________________________________________________________________
(найменування суб'єкта господарювання)

1. Відомості про загальну земельну ділянку для функціонування будівель та споруд промислового майданчика суб'єкта господарювання:

Площа загальної земельної ділянки, га

Право власності або підстава для оренди

 

 

2. Відомості про виробничі площі (приміщення)*:

Найменування цехів, дільниць

Основні об'єкти нерухомості

Право власності або підстава для оренди

назва приміщень

інвентарний номер

Найменування філії, іншого відокремленого підрозділу

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Найменування філії, іншого відокремленого підрозділу

 

 

 

 

 

 

 

____________
* Наводяться відомості окремо по кожній філії, іншому відокремленому підрозділу, зазначеним у заяві про видачу ліцензії.

Заявник

_____________________
(підпис)

____________________________________________________
(прізвище, ініціали)

"___" ____________ 20__ р.   М. П.

 

 

_____________________________________
(найменування органу ліцензування)

Опис
документів, що додаються до заяви про видачу ліцензії на провадження виробництва особливо небезпечних хімічних речовин (згідно з переліком, який визначається Кабінетом Міністрів України)

_____________________________________________________________________________________
(найменування суб'єкта господарювання)

Дата і номер реєстрації заяви "___" ____________ 20__ р. N _________

N
з/п

Назва документа

Кількість аркушів

Примітки

 

 

 

 

 

 

 

 

Прийняв ___________________________________________________________________ документів
                                                                                                (цифрами і словами)
"___" _____________ 20__ р.

______________________________________
(посада особи, яка прийняла заяву)

____________
(підпис)

________________________
(прізвище, ініціали)

Копію опису отримав
"___" _____________ 20__ р.

______________________________________
(посада представника заявника)

____________
(підпис)

________________________
(прізвище, ініціали)

  Відмітка про дату прийняття документів, що підтверджують унесення заявником плати за видачу
                                                                            ліцензії
  Документи ___________________________________________________________________________
  _____________________________________________________________________________________
  Дата "___" ____________ 20__ р.

_______________________________________     _______________     ___________________________
      (посада особи, яка прийняла документи)                                      (підпис)                                  (прізвище, ініціали)

 

 

_____________________________________
(найменування органу ліцензування)

Заява
про видачу копії ліцензії

Заявник
_____________________________________________________________________________________
                        (найменування юридичної особи або прізвище, ім'я та по батькові фізичної особи - підприємця)
_____________________________________________________________________________________
           (посада, прізвище, ім'я та по батькові керівника юридичної особи або серія і номер паспорта фізичної особи -
                                                                                  підприємця, ким і коли виданий)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
                              (місцезнаходження юридичної особи або місце проживання фізичної особи - підприємця)
_________________     ____________________     ___________________________________________,
                (телефон)                                        (факс)                                                          (адреса електронної пошти)
організаційно-правова форма (для юридичної особи) _______________________________________,
код згідно з ЄДРПОУ (для юридичної особи), реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія та номер паспорта (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та офіційно повідомили про це відповідний орган державної податкової служби і мають відмітку у паспорті) (для фізичної особи - підприємця) ____________________________________________________________,
банківські реквізити (для юридичної особи) ________________________________________________
_____________________________________________________________________________________,
                                                                    (поточний рахунок, МФО, найменування відділення банку)
просить видати копію ліцензії (серія ___ N _______) на провадження господарської діяльності з виробництва особливо небезпечних хімічних речовин (згідно з переліком, який визначається Кабінетом Міністрів України), виданої
_____________________________________________________________ "___" ____________ 20__ р.
                                                 (найменування органу ліцензування)

Строк дії ліцензії до ______________.

Відомості про філії, інші відокремлені підрозділи, що провадитимуть діяльність на підставі ліцензії:

N
з/п

Найменування

Місце провадження діяльності

 

 

 

 

 

 

У зв'язку зі створенням у ліцензіата філії, інших відокремлених підрозділів до заяви додаються документи, які прийняті за описом N __________________

Заявник

_____________________
(підпис)

____________________________________________________
(прізвище, ініціали)

"___" ____________ 20__ р.   М. П.

Дата і номер реєстрації заяви: "___" _____________ 20__ р. N _____________

______________________________________
(посада особи, яка прийняла заяву)

____________
(підпис)

________________________
(прізвище, ініціали)

 

 

_____________________________________
(найменування органу ліцензування)

Заява
про переоформлення ліцензії

Заявник
_____________________________________________________________________________________
                           (найменування юридичної особи або прізвище, ім'я та по батькові фізичної особи - підприємця)
_____________________________________________________________________________________
           (посада, прізвище, ім'я та по батькові керівника юридичної особи або серія і номер паспорта фізичної особи -
                                                                                     підприємця, ким і коли виданий)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
                                 (місцезнаходження юридичної особи або місце проживання фізичної особи - підприємця)
_________________     ____________________     ___________________________________________,
                (телефон)                                      (факс)                                                               (адреса електронної пошти)
організаційно-правова форма (для юридичної особи) _______________________________________,
код згідно з ЄДРПОУ (для юридичної особи), реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія та номер паспорта (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та офіційно повідомили про це відповідний орган державної податкової служби і мають відмітку у паспорті) (для фізичної особи - підприємця) ____________________________________________________________,
банківські реквізити (для юридичної особи) ________________________________________________
_____________________________________________________________________________________,
                                                              (поточний рахунок, МФО, найменування відділення банку)

коди (для юридичних осіб):

КОПФГ
КОАТУУ

______________________,
______________________,

відомча підпорядкованість (для об'єктів державного управління)

___________________________________________________________,

просить переоформити ліцензію (серія ______ N _______) на провадження господарської діяльності з виробництва особливо небезпечних хімічних речовин (згідно з переліком, який визначається Кабінетом Міністрів України), видану
_____________________________________________________________ "___" ____________ 20__ р.
                                                       (найменування органу ліцензування)

Строк дії ліцензії до _____________.

Відомості про філії, інші відокремлені підрозділи, що провадитимуть діяльність на підставі ліцензії:

N
з/п

Найменування

Місце провадження діяльності

 

 

 

 

 

 

У зв'язку з виникненням у ліцензіата підстав для переоформлення ліцензії до заяви додаються документи, які прийняті за описом N __________________

Заявник

_____________________
(підпис)

____________________________________________________
(прізвище, ініціали)

"___" ____________ 20__ р.   М. П.

Дата і номер реєстрації заяви: "___" ____________ 20__ р. N _____________

______________________________________
(посада особи, яка прийняла заяву)

____________
(підпис)

________________________
(прізвище, ініціали)

 

 

_____________________________________
(найменування органу ліцензування)

Заява
про видачу дубліката ліцензії

Заявник
_____________________________________________________________________________________
                          (найменування юридичної особи або прізвище, ім'я та по батькові фізичної особи - підприємця)
_____________________________________________________________________________________
           (посада, прізвище, ім'я та по батькові керівника юридичної особи або серія і номер паспорта фізичної особи -
                                                                                      підприємця, ким і коли виданий)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
                               (місцезнаходження юридичної особи або місце проживання фізичної особи - підприємця)
_________________     ____________________     ___________________________________________,
                 (телефон)                                     (факс)                                                             (адреса електронної пошти)
організаційно-правова форма (для юридичної особи) _______________________________________,
код згідно з ЄДРПОУ (для юридичної особи), реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія та номер паспорта (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та офіційно повідомили про це відповідний орган державної податкової служби і мають відмітку у паспорті) (для фізичної особи - підприємця) ____________________________________________________________,
банківські реквізити (для юридичної особи) ________________________________________________
_____________________________________________________________________________________,
                                                                  (поточний рахунок, МФО, найменування відділення банку)
просить видати дублікат ліцензії (серія ______ N _______) на провадження господарської діяльності з виробництва особливо небезпечних хімічних речовин (згідно з переліком, який визначається Кабінетом Міністрів України), виданої
_____________________________________________________________ "___" ____________ 20__ р.
                                              (найменування органу ліцензування)

Строк дії ліцензії до _____________.

Відомості про філії, інші відокремлені підрозділи, що провадитимуть діяльність на підставі ліцензії:

N
з/п

Найменування

Місце провадження діяльності

 

 

 

 

 

 

До заяви додаються
_____________________________________________________________________________________
                                  (документ, що підтверджує внесення плати за видачу дубліката ліцензії, не придатна для
_____________________________________________________________________________________
                                                                             користування ліцензія у разі її пошкодження)

Заявник

_____________________
(підпис)

____________________________________________________
(прізвище, ініціали)

"___" ____________ 20__ р.   М. П.

Дата і номер реєстрації заяви: "___" ____________ 20__ р. N _____________

______________________________________
(посада особи, яка прийняла заяву)

____________
(підпис)

________________________
(прізвище, ініціали)

____________

Опрос