Идет загрузка документа (11 kByte)
Главный правовой
портал Украины
Главный правовой
портал Украины
Остаться Попробовать

Инструкция по заполнению формы первичной учетной документации N 079/о "Медицинская справка на ребенка, отбывающего в детское заведение оздоровления и отдыха"

Министерство здравоохранения
Форма, Приказ, Инструкция от 29.05.2013 № 435
действует с 19.07.2013

Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого належить заклад охорони здоров'я
    __________________________________________
    __________________________________________
Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров'я, де заповнюється форма
    __________________________________________

Код за ЄДРПОУ                    |__|__|__|__|__|__|__|__|

 

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ

Форма первинної облікової документації
N 079/о

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ МОЗ України
|__|__|__|__|__|__|__|__| N |__|__|__|__|

МЕДИЧНА ДОВІДКА
на дитину, яка від'їжджає в дитячий заклад оздоровлення та відпочинку

1. Прізвище, ім'я, по батькові дитини     _________________________________________________
__________________________________________________________________ 2. Вік ___________
3. Місце проживання батьків (законних представників)      _________________________________
______________________________________________,   телефон ___________________________
4. Найменування загальноосвітнього навчального
закладу ______________________________________
____________________________________________,  клас    _____,    район    ________________,
найменування закладу охорони здоров'я ________________________________________________
5. Стан здоров'я (якщо знаходиться під диспансерним наглядом, вказати діагноз за МКХ-10), наявність алергічних захворювань
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
6. Перенесені інфекційні захворювання (кір, скарлатина, кашлюк, епідемічний паротит, вірусні гепатити, вітряна віспа, дизентерія)        ________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
7. Проведені щеплення (проти дифтерії, кашлюка, правця, кору, вірусного гепатиту, БЦЖ, туберкулінові проби 2 ТО в динаміці тощо) із вказівкою дат їх проведення
  _________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
8. Результати огляду на педикульоз і коросту: ___________________________________________
__________________________________________________________________________________
9. Наявність довідки про відсутність контакту з інфекційними хворими ______________________
__________________________________________________________________________________
10. Фізичний розвиток,   _____________________________________________________________
фізкультурна група           _____________________________________________________________
11. Рекомендований режим       _______________________________________________________

 
Дата видачі довідки                 "____" _________________ 20______ року
 

Лікар-педіатр або лікар загальної практики -
сімейний лікар

 
__________________________________
                              (прізвище, підпис)


 

Заповнюється лікарем дитячого закладу оздоровлення та відпочинку

12. Стан здоров'я і перенесені захворювання під час перебування в дитячому закладі оздоровлення та відпочинку:
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
13. Контакт з інфекційними хворими:   _________________________________________________
__________________________________________________________________________________

14. Ефективність оздоровлення в дитячому закладі оздоровлення та відпочинку:
__________________________________________________________________________________
Загальний стан
Вага при надходженні                   ___________________       Вага при від'їзді __________________
Динамометрія ______________________________________________________________________
Спірометрія    ______________________________________________________________________

 

Дата "______" _________________ 20____ року
 

Лікар
оздоровчого табору

 
_______________________________________
(прізвище, підпис)


Довідка підлягає поверненню в заклад охорони здоров'я за місцем спостереження дитини.

 

 

 

 

 

 

Директор Департаменту реформ
та розвитку медичної допомоги

М. Хобзей

 

Інструкція
щодо заповнення форми первинної облікової документації N 079/о "Медична довідка на дитину, яка від'їжджає в дитячий заклад оздоровлення та відпочинку"

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації N 079/о "Медична довідка на дитину, яка від'їжджає в дитячий заклад оздоровлення та відпочинку" (далі - форма N 079/о).

2. Форма N 079/о є обов'язковим медичним документом для дітей, які від'їжджають в дитячий заклад оздоровлення та відпочинку.

3. Форму N 079/о заповнюють медичні працівники шкіл, фельдшерсько-акушерських пунктів, лікарі-педіатри дитячих поліклінік, лікарі загальної практики - сімейні лікарі. Дані форми N 079/о забезпечують медичний персонал дитячого закладу оздоровлення та відпочинку інформацією про стан здоров'я дитини, що необхідно для правильної організації фізичного виховання і оздоровчих заходів у період відпочинку дитини.

4. У пункті 1 записуються прізвище, ім'я, по батькові дитини, яка від'їжджає в дитячий заклад оздоровлення та відпочинку.

5. У пунктах 2 - 4 зазначаються вік, місце проживання батьків (законних представників), контактний телефон та найменування загальноосвітнього навчального закладу і закладу охорони здоров'я, які відвідує дитина.

6. У пункті 5 описуються стан здоров'я дитини, наявність алергічних захворювань, зазначається перебування під диспансерним наглядом, проставляється код захворювання згідно з Міжнародною статистичною класифікацією хвороб та споріднених проблем охорони здоров'я десятого перегляду (далі - МКХ-10).

7. У пункті 6 вказуються перенесені інфекційні захворювання (кір, скарлатина, кашлюк, паротит, вірусні гепатити, вітряна віспа, дизентерія тощо).

8. У пункт 7 записуються проведені щеплення проти дифтерії, правця, кашлюка, кору, вірусного гепатиту, БЦЖ, туберкулінові проби та дати їх проведення.

9. У пункті 8 зазначаються результати огляду на педикульоз і коросту.

10. У пункті 9 відмічається наявність довідки про відсутність контактів з інфекційними хворими.

11. У пункті 10 описується фізичний розвиток дитини, вказується її фізкультурна група.

12. У пункті 11 записуються рекомендації щодо режиму перебування дитини в дитячому закладі оздоровлення та відпочинку.

13. Форма N 079/о після заповнення підписується лікарем закладу охорони здоров'я за місцем спостереження дитини із зазначенням дати заповнення.

14. Зворотний бік форми N 079/о заповнюється і підписується лікарем оздоровчого табору.

14.1. У пункті 12 описуються стан здоров'я дитини та перенесені захворювання під час перебування в дитячому закладі оздоровлення та відпочинку.

14.2. У пункті 13 вказується наявність контактів з інфекційними хворими.

14.3. Пункт 14 відображає ефективність оздоровчих заходів у таборі: загальний стан дитини, вагу при надходженні та при від'їзді, динамометрію, спірометрію.

15. Після заповнення форма N 079/о повертається в заклад охорони здоров'я за місцем спостереження дитини.

16. У разі ведення форми N 079/о в електронному форматі в неї має бути включена вся інформація, яка міститься на затвердженому паперовому носії.

17. Строк зберігання форми N 079/о - 3 роки.

 

Директор Департаменту реформ
та розвитку медичної допомоги

М. Хобзей

Опрос