Идет загрузка документа (13 kByte)
Главный правовой
портал Украины
Главный правовой
портал Украины
Остаться Попробовать

Инструкция по заполнению формы первичной учетной документации N 077/о "Путевка N ____ в детское санаторно-курортное заведение"

Министерство здравоохранения
Форма, Приказ, Инструкция от 29.05.2013 № 435
действует с 19.07.2013

Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого належить заклад охорони здоров'я

    ___________________________________________
    ___________________________________________

Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров'я, де заповнюється форма
    ___________________________________________

Код за ЄДРПОУ                 |__|__|__|__|__|__|__|__|

 

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ

Форма первинної облікової документації
N 077/о

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ МОЗ України
|__|__|__|__|__|__|__|__| N |__|__|__|__|

 
ПУТІВКА N ______
у дитячий санаторно-курортний заклад

____________________________________________________________________
(найменування санаторію і медичний профіль)

терміном з "_____" _____________ 20______ року     по    "_____" _______________ 20_____ року

 
                       Путівка безкоштовна, продавати або передавати забороняється
                                                                  I. ЗАГАЛЬНІ ДАНІ

1.1. Прізвище ____________________________________________   ім'я        ___________________
по батькові дитини         ______________________________________________________________
1.2. Дата народження     |__|__|__|__|__|__|__|__|
                                                                (число, місяць, рік)
1.3. Місце проживання батьків або законних представників,
номер контактного телефону                                                             ____________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
1.4. Місцезнаходження закладу, що видав путівку, телефон _________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

                             М. П.

 

Лікуючий лікар

_______________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові, підпис)
_______________________________________
_______________________________________


 

 

1.5. У санаторно-курортний заклад приймаються діти віком 0 - 17 років включно.

                                      II. ПОКАЗАННЯ (відповідно до медичного профілю):
          ______________________________________________________________________________
          ______________________________________________________________________________
          ______________________________________________________________________________
          ______________________________________________________________________________
          ______________________________________________________________________________
          ______________________________________________________________________________
          ______________________________________________________________________________
          ______________________________________________________________________________

                          III. ПРОТИПОКАЗАННЯ (відповідно до медичного профілю):
          ______________________________________________________________________________
          ______________________________________________________________________________
          ______________________________________________________________________________
          ______________________________________________________________________________
          ______________________________________________________________________________
          ______________________________________________________________________________
          ______________________________________________________________________________
          ______________________________________________________________________________
          ______________________________________________________________________________
          ______________________________________________________________________________

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Місцезнаходження санаторію __________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

Шляхи повідомлення _________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

 

 

 

 

 

Директор Департаменту реформ
та розвитку медичної допомоги

М. Хобзей

 

Інструкція
щодо заповнення форми первинної облікової документації N 077/о "Путівка N ____ у дитячий санаторно-курортний заклад"

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації N 077/о "Путівка N ___ у дитячий санаторно-курортний заклад" (далі - форма N 077/о).

2. Форма N 077/о заповнюється у закладі охорони здоров'я за місцем отримання путівки.

3. Підставою для заповнення форми N 077/о для дітей є форма первинної облікової документації N 070/о "Довідка для одержання путівки на санаторно-курортне лікування" (далі - форма N 070/о), затверджена наказом Міністерства охорони здоров'я України від 14 лютого 2012 року N 110, зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 28 квітня 2012 року за N 661/20974.

4. Видача форми N 077/о на прізвище, яке не відповідає прізвищу та імені дитини, що вказані у формі N 070/о, не дозволяється. Крім того, вік дитини і показання повинні відповідати медичному профілю санаторію.

5. Лікар, який заповнює форму N 077/о, зобов'язаний заповнити всі пункти форми N 077/о конкретно, чітко, згідно з поставленими запитаннями, які в ній наведені. Пропуск окремих пунктів не допускається.

6. На титульній сторінці форми N 077/о вказуються найменування санаторію, його медичний профіль та строк дії форми.

7. У пункт 1.1 розділу I вписуються повністю прізвище, ім'я, по батькові дитини, скорочення не допускаються.

8. У пунктах 1.2, 1.3 розділу I вказуються дата народження дитини (число, місяць, рік), місце проживання: для дітей 16 - 17 років включно згідно з паспортними даними; для дітей до 15 років включно зазначається місце проживання їх батьків або інших законних представників; номер контактного телефону дитини чи підлітка. Далі зазначаються найменування дошкільного навчального закладу чи загальноосвітнього навчального закладу та класу (групи), де навчається дитина.

9. У пункті 1.4 розділу I зазначаються місцезнаходження закладу охорони здоров'я, який видав путівку, та його телефон. Найменування закладу охорони здоров'я повинно відповідати його повній назві, вказується повна поштова адреса закладу охорони здоров'я, в якому видається путівка, що повинна відповідати всім поштовим реквізитам, включаючи п'ятизначний індекс.

10. Заповнена форма N 077/о підписується особою, яка відповідає за видачу путівок у закладі охорони здоров'я, та завіряється печаткою зазначеного закладу.

11. У пункті 1.5 розділу I зазначається вік дитини, яка направляється в санаторій.

12. Розділ II заповнюється закладом охорони здоров'я, який надає путівку для направлення дитини на санаторно-курортне лікування. Перелік показань повинен відповідати профілю санаторно-курортного закладу.

13. У розділі III вказуються протипоказання згідно з Порядком направлення дітей на санаторно-курортне лікування відповідно до медичних показань в санаторно-курортні заклади (крім туберкульозного профілю), затвердженим наказом Міністерства охорони здоров'я України від 12 січня 2009 року N 4, зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 03 лютого 2009 року за N 100/16116.

14. Форма N 077/о зберігається в архіві санаторно-курортного закладу протягом 3-х років.

 

Директор Департаменту реформ
та розвитку медичної допомоги

М. Хобзей

Опрос