Идет загрузка документа (26 kByte)
Главный правовой
портал Украины
Главный правовой
портал Украины
Остаться Попробовать

Инструкция по заполнению формы первичной учетной документации N 076/о "Санаторно-курортная карта для детей в возрасте 0 - 17 лет включительно"

Министерство здравоохранения
Форма, Приказ, Инструкция от 29.05.2013 № 435
действует с 19.07.2013

Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого належить заклад охорони здоров'я
    __________________________________________
    __________________________________________
Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров'я, де заповнюється форма
    __________________________________________

Код за ЄДРПОУ                      |__|__|__|__|__|__|__|__|

 

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ

Форма первинної облікової документації
N 076/о

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ МОЗ України
|__|__|__|__|__|__|__|__| N |__|__|__|__|

 
САНАТОРНО-КУРОРТНА КАРТА ДЛЯ ДІТЕЙ ВІКОМ 0 - 17 РОКІВ ВКЛЮЧНО

                                        Дата заповнення |___|___|___|___|___|___|___|___|
             I. ЗАГАЛЬНІ ДАНІ                                     (число, місяць, рік)

1.1. Найменування, місцезнаходження (поштова адреса) та телефон закладу охорони здоров'я за місцем диспансерного нагляду дитини __________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
1.2. Прізвище, ім'я, по батькові дитини __________________________________________________

Дошкільний (загальноосвітній, професійно-технічний, вищий) навчальний заклад N ___________
_____________________________________________________________ клас (група) ___________
                              (найменування навчального закладу)
1.3. Дата народження  |___|___|___|___|___|___|___|___|
                                                                       (число, місяць, рік)
1.4. Місце проживання, телефон     _____________________________________________________
___________________________________________________________________________________
1.5. Прізвище, ім'я, по батькові одного з батьків або опікунів, місце роботи, телефон   ___________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
                                                               II. МЕДИЧНІ ДАНІ
2.1. Анамнез: антропометричні дані, особливості розвитку, перенесені захворювання, травми (в якому віці) _________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
2.2. Спадковість     ___________________________________________________________________
2.3. Профілактичні щеплення (вказати дати проведення)    __________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
2.4. Анамнез зазначеного захворювання: з якого віку хворіє, особливості і характер перебігу, частота загострень, дата останнього загострення, лікування, яке проводиться (в тому числі протирецидивне), вказати, чи користувався санаторно-курортним лікуванням, скільки разів, де і коли, дата останнього відвідування дільничного педіатра, лікаря загальної практики - сімейного лікаря, наявність алергічних захворювань   _______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
2.5. Скарги в цей період      ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
2.6. Дані об'єктивного огляду    ________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
 

2.7. Дані лабораторного, рентгенологічного та інших досліджень:
загальний аналіз сечі    ________________________________________________________________
_________________________________________ Дата "____"_____________20___ року __________
загальний аналіз крові     ______________________________________________________________
_________________________________________ Дата "____" _____________ 20___ року
аналіз калу на яйця гельмінтів    ______________ Дата "____" _____________ 20___ року
аналіз калу на кишкову групу    _______________ Дата "____" _____________ 20___ року
аналіз на дифтерію (із зіву і носа)    ______________________________________________________
_________________________________________ Дата "____" _____________ 20___ року
флюорографія _____________________________ Дата "____" _____________ 20___ року
інші дослідження _____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
                                                                                  Дата "____" _____________ 20___ року
2.8. Діагноз основний ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
2.9. Супутні захворювання             ______________________________________________________
2.10. Висновок щодо потреби дитини у супроводі одного з батьків або законних представників
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

2.11. Згода батьків (законних представників) на лікування дитини у санаторно-курортному закладі _______________________________________
                            (прізвище, підпис)

М. П.

Лікуючий лікар

________________________________
(прізвище, підпис)

Завідувач відділення

________________________________
(прізвище, підпис)


III. ВИСНОВОК САНАТОРНО-КУРОРТНОЇ ВІДБІРКОВОЇ КОМІСІЇ (далі - СКВК)

3.1. Діагноз основний ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
3.2. Супутні захворювання ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
3.3. Рекомендоване санаторно-курортне лікування (вписати) _______________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

М. П.

Голова комісії

________________________________
(прізвище, підпис)

Члени комісії

________________________________
(прізвище, підпис)

Дата

_________________________________
(число, місяць, рік)


 

           IV. ПІДЛЯГАЄ ПОВЕРНЕННЮ В ЗАКЛАД ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я ЗА МІСЦЕМ
_________________________ДИСПАНСЕРНОГО НАГЛЯДУ ДИТИНИ_______________________
4.1. Прізвище, ім'я, по батькові дитини ___________________________________________________
____________________________________________________________________________________
4.2. Перебував у санаторно-курортному закладі ___________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
4.3. Діагноз санаторно-курортного закладу _______________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
4.4. Супутні захворювання _____________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
4.5. Проведене лікування (види лікування, кількість процедур) _______________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
4.6. Ефективність (динаміка антропометричних, гематологічних показників, функціональних проб, зміни в соматичному статусі та інші, загальна оцінка результатів лікування)
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
4.7. Рекомендації щодо подальшого лікування       __________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
4.8. Контакти з інфекційними хворими   _________________________________________________
____________________________________________________________________________________
4.9. Перенесені інтеркурентні захворювання і загострення основного та супутніх захворювань
____________________________________________________________________________________
4.10. Рішення СКВК санаторно-курортного закладу у випадку виявлення протипоказань, виявлення
дефектури до санаторно-курортного лікування дитини: _____________________________________
____________________________________________________________________________________
 

М. П.

Завідувач відділення

________________________________
(прізвище, підпис)

Головний лікар

________________________________
(прізвище, підпис)


Дата "_____" ______________ 20______ року

 

Директор Департаменту реформ
та розвитку медичної допомоги

М. Хобзей

 

Інструкція
щодо заповнення форми первинної облікової документації N 076/о "Санаторно-курортна карта для дітей віком 0 - 17 років включно"

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації N 076/о "Санаторно-курортна карта для дітей віком 0 - 17 років включно" (далі - форма N 076/о).

2. Форма N 076/о заповнюється лікарем закладу охорони здоров'я (лікарем-педіатром, лікарем загальної практики - сімейним лікарем), який надає амбулаторно-поліклінічну допомогу за місцем проживання чи реєстрації дитини віком 0 - 17 років включно.

3. Підставою для заповнення форми N 076/о для дітей віком 0 - 17 років включно є дані форми N 112/о "Історія розвитку дитини" (далі - форма N 112/о), затвердженої наказом Міністерства охорони здоров'я України від 27 грудня 1999 року N 302.

4. Перед заповненням санаторно-курортної карти діти віком 0 - 17 років включно повинні завершити обстеження, включно з консультаціями необхідних спеціалістів. Якщо за його результатами та станом здоров'я дитини встановлені медичні протипоказання для санаторно-курортного лікування, то санаторно-курортна карта не видається.

5. Форма N 076/о заповнюється за наявності форми N 077/о "Путівка в дитячий санаторій" (далі - форма N 077/о), затвердженої наказом Міністерства охорони здоров'я України від 29 травня 2013 року N 435, на дітей у віці до 17 років включно (17 років, 11 місяців, 29 днів), яка відповідає раніше сформованому висновку санаторно-курортної відбіркової комісії. Вказана путівка є іменною. У випадку, коли для дитини буде придбана путівка (курсівка) для санаторно-курортного лікування безпосередньо у вказаному санаторно-курортному закладі, то наявність форми N 076/о на момент заповнення карти необов'язкова.

6. Видача форми N 076/о на прізвище, яке не відповідає прізвищу та імені дитини, що вказані у путівці, не дозволяється. Крім того, вік дитини і показання повинні відповідати медичному профілю санаторію.

7. Лікар, який заповнює форму N 076/о, зобов'язаний заповнити всі пункти форми N 076/о конкретно, чітко, згідно з поставленими запитаннями, які в ній наведені. Пропуск окремих пунктів не допускається.

8. Найменування закладу охорони здоров'я, у якому заповнюється форма N 076/о, повинно відповідати його повній назві, місцезнаходження - всім поштовим реквізитам, включаючи п'ятизначний індекс.

9. При заповненні форми N 076/о проставляється дата її заповнення (число, місяць, рік).

10. У пункті 1.1 розділу I зазначаються найменування, місцезнаходження та телефон закладу охорони здоров'я за місцем диспансерного нагляду дитини.

11. У пункті 1.2 розділу I вказуються повністю прізвище, ім'я, по батькові дитини, скорочення не допускаються. Далі зазначаються найменування дошкільного (загальноосвітнього, професійно-технічного, вищого) навчального закладу та класу (групи), де навчається дитина.

12. У пункті 1.3 розділу I вказується цифровим способом дата народження (число, місяць, рік).

13. У пункті 1.4 розділу I вказуються місце проживання та контактний телефон дитини 16 - 17 років включно згідно з паспортними даними.

14. У пункті 1.5 розділу I для дитини до 15 років включно записуються місце проживання одного з батьків або інших законних представників згідно з паспортними даними, місце їх роботи та контактний телефон.

15. Розділ II включає медичні дані щодо дитини, для якої заповнюється форма N 076/о.

15.1. У пункті 2.1 розділу II вказується анамнез дитини: антропометричні дані, особливості розвитку, перенесені захворювання, травми (в якому віці).

15.2. У пункті 2.2 розділу II характеризується спадковість: обтяжена (чим саме) чи необтяжена.

15.3. У пункті 2.3 розділу II зазначаються профілактичні щеплення, вказуються дата, доза, серія і найменування препаратів, якими проведені щеплення відповідно до віку дитини та календаря профілактичних щеплень. Для дітей віком 0 - 17 років включно дані заповнюються з розділу "Карта обліку профілактичних імунізацій і реакцій на щеплення" форми N 112/о, з розділу "Профілактичні щеплення" форми N 026/о "Медична карта дитини (для дошкільного та загальноосвітнього навчальних закладів)", затвердженої наказом Міністерства охорони здоров'я України від 29 травня 2013 року N 435, або форми N 063/о "Карта профілактичних щеплень", затвердженої наказом Міністерства охорони здоров'я України від 10 січня 2006 року N 1, зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 08 червня 2006 року за N 686/12560.

15.4. У пунктах 2.4 - 2.6 розділу II вказуються анамнез зазначеного захворювання, скарги в цей період та дані об'єктивного огляду.

15.5. При заповненні пункту 2.7 розділу II необхідно вказати результати всіх зазначених обов'язкових досліджень та дату проведення кожного з них (за винятком флюорографії для дітей у віці до 14 років включно). У рядку "Інші дослідження" доцільно вказати ті, які є інформативними для патології, з приводу якої рекомендується санаторно-курортне лікування. Результати лабораторних і функціональних досліджень на момент заповнення карти не повинні бути більш як місячної, а з апаратних досліджень - шестимісячної давності.

15.6. При заповненні пункту 2.8 розділу II потрібно дотримуватися загальноприйнятих національних клінічних класифікацій та Міжнародної статистичної класифікації хвороб та споріднених проблем охорони здоров'я десятого перегляду. Діагноз повинен бути розгорнутим, містити всі передбачені класифікацією особливості (клінічну форму, ступінь важкості, стадію захворювання тощо).

15.7. У пункті 2.9 розділу II вказуються супутні захворювання; у пункті 2.10 записується висновок щодо потреби дитини у супроводі одного з батьків або законних представників.

15.8. У пункті 2.11 розділу II відмічається згода батьків (законних представників) на лікування у санаторно-курортному закладі із зазначенням їх прізвища та підпису.

16. Заповнена форма N 076/о підписується лікуючим лікарем і завідувачем відділення та завіряється печаткою закладу охорони здоров'я.

Після заповнення форма N 076/о подається разом з медичною обліковою документацією, на підставі якої вона заповнювалась, на розгляд санаторно-курортної відбіркової комісії. Зазначена комісія робить запис щодо заключного висновку стосовно основного діагнозу, супутніх захворювань та рекомендованого санаторно-курортного лікування (розділ III форми N 076/о). Висновок підписується головою та членами комісії і завіряється печаткою закладу.

17. Форма N 076/о видається не пізніше ніж за 10 днів до початку санаторно-курортного лікування і дійсна протягом 2-х місяців з дня її видачі.

18. Після завершення курсу лікування дитини віком 0 - 17 років включно лікуючий лікар санаторно-курортного закладу заповнює відривний талон до форми N 076/о (розділ IV), де зазначаються: прізвище, ім'я, по батькові дитини (пункт 4.1 розділу IV), найменування профілю санаторію (пункт 4.2 розділу IV), діагноз санаторію (пункт 4.3 розділу IV), супутні захворювання (пункт 4.4 розділу IV), проведене лікування, кількість процедур, ефективність лікування (динаміка антропометричних, гематологічних показників, функціональних проб), зміни в соматичному статусі, загальна оцінка результатів лікування (пункти 4.5, 4.6 розділу IV), рекомендації відповідно до подальшого лікування (пункт 4.7 розділу IV), який підписується лікуючим лікарем, головним лікарем санаторію (заступником головного лікаря) і завіряється печаткою санаторію.

Заповнений відривний талон надсилається санаторно-курортним закладом поштою в заклад охорони здоров'я, який надавав амбулаторно-поліклінічну допомогу, або видається на руки одному з батьків чи законному представнику, для передачі у заклад охорони здоров'я за місцем проживання та диспансерного нагляду за дитиною віком 0 - 17 років включно.

19. У разі ведення форми N 076/о в електронному форматі в неї має бути включена вся інформація, яка міститься на затвердженому паперовому носії.

20. Форма N 076/о зберігається разом з формою первинної облікової документації N 003/о "Медична карта стаціонарного хворого N __", затвердженою наказом Міністерства охорони здоров'я України від 14 лютого 2012 року N 110, зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 28 квітня 2012 року за N 661/20974, в санаторно-курортному закладі 25 років, а відривний талон підклеюється у відповідній обліковій медичній документації закладу охорони здоров'я, який надає амбулаторно-поліклінічну допомогу, і зберігається відповідно до передбачених строків її зберігання.

 

Директор Департаменту реформ
та розвитку медичної допомоги

М. Хобзей

Опрос